hughes-stovin綜合征1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李夢(mèng)杰 施淑靜 劉鵬 王彪 馬亮

Hughes-Stovin綜合征臨床極為罕見(jiàn)，我們遇1例，報(bào)道如下，并綜述有關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料

患者男性29歲，無(wú)業(yè)，原籍青縣。住院號(hào)1867335。主因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1個(gè)月于2018.8.15 13:39入院?；颊咴V有雙下肢深靜脈血栓史2年，訴5年前曾患肺炎，因經(jīng)濟(jì)原因均未治療?；颊邿o(wú)反復(fù)的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，無(wú)明顯誘因，咳少量白色痰，無(wú)咯血，不覺(jué)發(fā)熱，伴胸悶、憋氣，喘息，活動(dòng)后加重，無(wú)胸痛，癥狀逐漸加重來(lái)院檢查住院。查體：體溫38.4℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓110/80mmHg，無(wú)頸靜脈怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺可及散在干、濕性啰音，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：白細(xì)胞8.82×109/L，中性粒細(xì)胞占83.8%，凝血功能正常，大便常規(guī)正常，尿常規(guī)正常，血沉53.57mm/H，C反應(yīng)蛋白84.7mg/L，降鈣素0.90ng/mL，電解質(zhì)正常，血糖正常，肝功能正常，血肌酐、尿素氮正常，血D-二聚體3.21mg/L，痰細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，雙下肢超聲提示雙側(cè)腘靜脈血栓。胸部CT報(bào)告雙肺占位性病變。入院初步診斷：呼吸道感染，肺占位性質(zhì)待查。入院治療情況：給予左氧氟沙星，頭孢曲松靜點(diǎn)抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)，于8月17日因癥狀加重改頭孢吡肟治療，肺部占位性病變擬穿刺活檢，于2018.8.18查胸部增強(qiáng)CT報(bào)告：雙肺動(dòng)脈瘤，右肺動(dòng)脈瘤直徑約7厘米，左肺動(dòng)脈瘤直徑約3厘米，右肺下葉磨玻璃影-出血？(見(jiàn)圖1)。診斷為肺動(dòng)脈瘤。因患者有下肢深靜脈血栓，符合Hughes-Stovin綜合征診斷。建議患者去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。后患者出現(xiàn)咯血自動(dòng)出院?；颊叱鲈汉笠蚪?jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步治療，出院后仍有反復(fù)咯血，于出院后2個(gè)月因大咯血死亡。

圖1 胸部增強(qiáng)CT報(bào)告：雙肺動(dòng)脈瘤，右肺動(dòng)脈瘤直徑約7厘米，左肺動(dòng)脈瘤直徑約3厘米

討 論

患者男性，29歲，雙肺動(dòng)脈瘤，伴下肢深靜脈血栓，患者無(wú)反復(fù)的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變。診斷Hughes-Stovin綜合征(HSS)成立。HSS也就是肺動(dòng)脈栓塞綜合征，是指在肺動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上，還存在肺栓塞、支氣管動(dòng)脈病變、周?chē)o脈血栓形成等病變。HSS是以兩位英國(guó)醫(yī)生命名的，1959年Hughes和Stovin二人首先報(bào)告了1例肺內(nèi)動(dòng)脈瘤和深靜脈血栓患者，終因咯血死亡，1962年Kopp和Green報(bào)告了同樣病例，并以Hughes-Stovin綜合征命名[1]。本病屬于臨床極為罕見(jiàn)疾病，本綜合征的特點(diǎn)是多發(fā)的肺動(dòng)脈瘤和/或支氣管動(dòng)脈瘤，伴靜脈血栓。臨床上白塞病(Betch’s disease，BD)也可以出現(xiàn)肺動(dòng)脈瘤和靜脈血栓，BD臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變等，其全身各臟器均可受累，是一種全身慢性疾病，基本病理改變?yōu)檠苎住D發(fā)生的動(dòng)脈瘤-血栓綜合征稱Adamantiades-Behcet氏病[2]，臨床不屬HSS范疇，仍稱白塞病。臨床診斷HSS要排除BD。

HSS的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，目前認(rèn)為血管炎是它的主要病理過(guò)程[3].臨床普遍認(rèn)為，肺動(dòng)脈瘤的發(fā)生與持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓有關(guān)，但是沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓的患者也曾發(fā)生肺動(dòng)脈瘤?？赡艿脑蛴邢忍煨?、感染性、外傷性、梅毒性四種假說(shuō)。感染性肺動(dòng)脈瘤繼發(fā)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性心臟瓣膜畸形、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等，感染栓子脫落而進(jìn)入肺內(nèi)所致。另?yè)?jù)報(bào)道，周?chē)o脈的感染性栓子脫落會(huì)引起肺動(dòng)脈瘤和肺栓塞[4]。未得到證實(shí)的原因是在HSS的治療中抗生素是無(wú)效的，這類患者也缺乏血培養(yǎng)陽(yáng)性的證據(jù)[5]，患者其它體液培養(yǎng)也是無(wú)菌的。支氣管動(dòng)脈的血管增生也是有爭(zhēng)議的假設(shè)，遺傳假說(shuō)也未得到證實(shí)[6]。關(guān)于血栓的機(jī)制也不清楚，可能的機(jī)制有血管內(nèi)皮細(xì)胞的減少，內(nèi)皮損傷、異常的纖溶和血小板活動(dòng)、血栓形成[7]。高同型半胱氨酸血癥也是靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)激活血小板、增加凝血酶形成、纖維蛋白溶解受損等易導(dǎo)致血栓形成[8]。關(guān)于病理學(xué)特點(diǎn)，典型的HSS的組織病理學(xué)是彌漫性擴(kuò)張的動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤及部分閉塞的動(dòng)脈，血管周?chē)?rùn)主要是淋巴細(xì)胞以及彌漫性增生性硬化。血管周?chē)?rùn)延伸到外膜，也可以看到巨噬細(xì)胞[9]。

HSS臨床極為罕見(jiàn)，各國(guó)報(bào)道20例[10]，HSS多為成年人發(fā)病，幾乎都是青少年，并且?guī)缀醵际悄行?，女性僅有個(gè)別報(bào)道。動(dòng)脈瘤多為多發(fā)，為肺動(dòng)脈瘤和或支氣管動(dòng)脈瘤，也可以發(fā)生在全身其它動(dòng)脈，如肝動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈[11]等，關(guān)于靜脈系統(tǒng)的受累，主要在下腔靜脈(50%)，髂靜脈(40%)，股靜脈(18%)，腎靜脈也可以受累，在頭部、頸靜脈、腸靜脈、硬腦膜竇、右心等均可發(fā)生血栓，門(mén)靜脈及上肢的靜脈少有累及。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱(90%)、發(fā)冷(70%)、咳嗽(60%)、頭痛(60%)等，此類患者的發(fā)熱應(yīng)用抗生素?zé)o效。檢查可有血白細(xì)胞增多，貧血，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高，腦脊液壓力升高，尚需要查自身抗體等排除其他疾病如BD，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周靜脈血栓，X線胸片可見(jiàn)到局限性結(jié)節(jié)狀陰影，臨床容易誤診為腫瘤性疾病，此例險(xiǎn)些做穿刺活檢。血管造影是診斷肺動(dòng)脈瘤的可靠方法，可以明確病變部位和形態(tài)、累及的范圍和程度，為臨床選擇治療方法提供參考依據(jù)，注意此檢查有動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)螺旋CT和磁共振檢查，無(wú)創(chuàng)，是診斷動(dòng)脈瘤的有效檢查，近幾年得到廣泛應(yīng)用，正確診斷及解剖顯示本病的效果優(yōu)于肺動(dòng)脈造影。磁共振血管造影對(duì)小的動(dòng)脈瘤敏感度低于螺旋CT[11]。

關(guān)于治療，目前尚無(wú)根治的方法，因?yàn)镠SS和BD的基本病理改變都是血管炎，HSS可參考BD的治療。藥物方面，最常用的是免疫抑制劑，包括糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合治療，成為一線治療，但其有效性有待于進(jìn)一步確定[3]，糖皮質(zhì)激素一般開(kāi)始靜脈用藥，然后口服，以后逐漸減量[8]，根據(jù)臨床治療反應(yīng)決定激素的停用，環(huán)磷酰胺一般在完全緩解后至少使用1年。免疫抑制劑對(duì)于小動(dòng)脈瘤有使其縮小、延緩其發(fā)展的效果，但是對(duì)于晚期患者效果不佳[12]。關(guān)于抗生素在HSS沒(méi)有有效的證據(jù)[9]。因?yàn)閯?dòng)脈瘤有出血的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝劑和溶栓劑一般是禁用的，但當(dāng)發(fā)生肺栓塞、心內(nèi)血栓而危及生命時(shí)，要認(rèn)真評(píng)估，在獲益可能遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以謹(jǐn)慎的使用抗凝藥物，可以使用華法林[8]。對(duì)于孤立的動(dòng)脈瘤或局限一側(cè)肺的動(dòng)脈瘤可考慮手術(shù)，進(jìn)行肺葉切除或肺切除[13]，手術(shù)后有25%的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)于不能手術(shù)的一部分動(dòng)脈瘤可以進(jìn)行介入栓塞治療，尤其咯血患者，常用鋼圈。

此病預(yù)后差，從癥狀出現(xiàn)到死亡，平均病程3年8個(gè)月(半年～8年)，終因肺動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生大咯血而死亡。因此早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)是改善HSS預(yù)后的關(guān)鍵，在疾病早期干預(yù)，適當(dāng)?shù)闹委熡锌赡苁沟貌∏榫徑狻?/p>