ABCG5 基因突變致植物固醇血癥1 例

孫雅鳳 王 忻 蔡文娟 張?jiān)姾?陳雨青

安徽省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科（安徽合肥 230000）

植物固醇血癥（phytosterolemia）又稱谷固醇血癥（sitosterolemia），是一種罕見的常染色體隱性遺傳的植物固醇代謝障礙疾病[1]，其主要的臨床表現(xiàn)為患者血液中植物固醇水平升高、皮膚黃瘤病、早發(fā)型動(dòng)脈粥樣硬化、關(guān)節(jié)炎等，少數(shù)患者還可在血液系統(tǒng)方面表現(xiàn)為脾大、伴隨口形紅細(xì)胞增多的溶血性貧血、血小板減少及巨大血小板、異常出血等[2]。植物固醇血癥于1974 年首次報(bào)道[3]，后研究發(fā)現(xiàn)其致病基因?yàn)锳BCG5和ABCG8[4-7]。ABCG5和ABCG8編碼的蛋白Sterolin-1和Sterolin-2屬于三磷酸腺苷結(jié)合盒G亞家族（ATP binding cassette subfamily G，ABCG）的成員，其主要功能是抑制腸道對(duì)植物固醇的吸收，并促進(jìn)其通過膽汁的排泄，故二者任一發(fā)生突變，均可導(dǎo)致植物固醇代謝障礙，進(jìn)而引起植物固醇血癥。因植物固醇血癥的臨床表現(xiàn)差異性較大，診斷困難，國內(nèi)兒童患者報(bào)道較少。文章報(bào)道1例經(jīng)基因確診并定期隨訪的植物固醇血癥患兒并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患兒，男，1 歲3 個(gè)月時(shí)因腕、踝關(guān)節(jié)皮膚褶皺處出現(xiàn)線狀黃瘤11個(gè)月而就診?；純簽镚2 P 2、足月順產(chǎn)，出生時(shí)無窒息搶救史；生后予以母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月開始添加輔食，家中常用食用油為菜籽油?；純杭s4個(gè)月大時(shí)，于腕、踝關(guān)節(jié)皮膚褶皺處出現(xiàn)線狀黃瘤、無突起，起初家長(zhǎng)未予重視；后線狀黃瘤顏色漸加深，遂就診于安徽省兒童醫(yī)院。體格檢查：雙腕、雙踝關(guān)節(jié)的皮膚褶皺處可見多處對(duì)稱的線狀黃瘤，無突起；余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇8.97 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇6.81 mmol/L，血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)等未見異常?；純焊改讣敖憬愕难谡７秶；純焊改阜墙H結(jié)婚，外婆有高膽固醇血癥，余家族成員中無類似疾病。將患兒的血液標(biāo)本送北京福佑龍惠遺傳病診所行血固醇譜檢查，結(jié)果示菜油固醇、二氫膽固醇明顯升高（表1），考慮植物固醇血癥可能。

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并與患兒家長(zhǎng)詳細(xì)溝通病情、簽訂知情同意后，抽取患兒及其父母EDTA抗凝外周靜脈血行全外顯子檢測(cè)。該檢測(cè)主要分為三個(gè)步驟：①全外顯子測(cè)序。采用IDT The xGen Exome Research Panel v 1.0 全外顯子捕獲芯片，經(jīng)Illumina NovaSeq 6000系列測(cè)序儀完成測(cè)序，目標(biāo)序列測(cè)序覆蓋度不低于99%。②基因數(shù)據(jù)分析。經(jīng)過基因檢測(cè)公司的診斷系統(tǒng)平臺(tái)分析篩選，結(jié)合致病突變基因數(shù)據(jù)庫、正常人基因組數(shù)據(jù)庫、已知4000種遺傳病臨床特征數(shù)據(jù)庫及基因數(shù)據(jù)分析算法等，對(duì)基因變異進(jìn)行分級(jí)，變異分級(jí)采用美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì)（ACMG）基因變異分級(jí)體系[8]。③疑似致病突變驗(yàn)證。對(duì)目標(biāo)序列進(jìn)行PCR后，經(jīng)ABI3730測(cè)序儀進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證，并經(jīng)序列分析軟件得到驗(yàn)證結(jié)果。結(jié)果顯示：患兒ABCG5基因c.904+1（IVS7）G＞A剪切位點(diǎn)突變以及c.-76（exonl）C＞T非編碼區(qū)突變，兩個(gè)變異位點(diǎn)構(gòu)成復(fù)合雜合突變。c.904+1(IVS7)G＞A雜合突變?yōu)槟冈葱裕珹BCG5基因c.-76(exonl)C＞T雜合突變?yōu)楦冈葱裕▓D1、2）。

結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及基因報(bào)告，患兒確診為植物固醇血癥。確診后即予以消膽胺口服，每天4次、每次0.4 g。同時(shí)施行嚴(yán)格控制植物固醇（如植物油、谷類、堅(jiān)果類等）攝入、少量限制動(dòng)物固醇攝入的飲食方案。患兒治療40天后復(fù)查血固醇譜，僅菜油固醇輕度升高，二氫膽固醇較前降至正常，β-谷固醇、豆固醇等均在正常范圍內(nèi)（見表1）。患兒腕、踝關(guān)節(jié)處線狀黃瘤較前明顯變淡，幾乎消失，服藥期間無明顯不適主訴。目前仍在繼續(xù)治療隨訪中

2 討論

圖1 患兒ABCG5 基因c.904 ＋1(IVS7)G＞A 雜合突變位點(diǎn)圖

圖2 患兒ABCG5 基因c.-76(exonl)C＞T 雜合突變位點(diǎn)圖

植物固醇是植物細(xì)胞的重要組成成分，主要包括谷固醇、菜油固醇、菜籽固醇、豆固醇等，廣泛存在于人們平時(shí)食用的多種食物中，如植物油（菜籽油、大豆油、玉米油）、堅(jiān)果類、谷類食物等[9-10]。在正常人體內(nèi)飲食中約50%的膽固醇會(huì)被吸收，而植物固醇的吸收率＜5%，同時(shí)肝臟會(huì)優(yōu)先將植物固醇通過膽汁排泄，因此血漿中植物固醇濃度很低，＜24 μmol/L（1.0 mg/dL）。植物固醇血癥患者因ABCG5或ABCG8基因缺陷，導(dǎo)致其植物固醇的吸收率高達(dá)60%，且通過膽汁排泄的植物固醇減少，進(jìn)而引起血植物固醇水平明顯增加。在血漿和組織中蓄積的植物固醇及其代謝產(chǎn)物可以產(chǎn)生膽固醇樣作用，刺激機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞介素6與腫瘤壞死因子α，促進(jìn)細(xì)胞泡沫樣改變和斑塊形成，從而引起包括皮膚黃瘤病、早發(fā)型動(dòng)脈粥樣硬化、關(guān)節(jié)炎等一系列臨床表現(xiàn)[11]。

表1 患兒治療前后植物固醇水平對(duì)比

研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的植物固醇血癥患兒可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)[12]。雖然雜合子母親的血漿植物固醇水平只是輕微升高，患兒通過母乳喂養(yǎng)攝入的植物固醇很少，但其攝入的膽固醇比配方奶喂養(yǎng)的患兒要高[13]，所以母乳喂養(yǎng)的植物固醇血癥患兒也可以表現(xiàn)為皮膚黃瘤病、高膽固醇血癥，但其植物固醇水平可能僅輕度升高，在添加蔬菜、水果等輔食后，植物固醇水平才會(huì)逐漸升高而膽固醇水平下降[12]。本例患兒母乳喂養(yǎng)至1歲，6個(gè)月開始添加輔食，在其約4月齡，即純母乳喂養(yǎng)未添加輔食、植物固醇攝入較少時(shí)，雙腕、雙踝關(guān)節(jié)就已開始出現(xiàn)線狀黃瘤，與以上研究結(jié)論相符。

血細(xì)胞亦可成為血漿植物固醇毒性效應(yīng)作用的主要目標(biāo)，患兒可僅表現(xiàn)為血液學(xué)異常[14]。據(jù)報(bào)道，3例來自同一個(gè)中國家庭的患者均在3～4歲期間出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血性貧血及巨血小板減少癥，并在10歲左右接受脾切除手術(shù)，直到20歲時(shí)才發(fā)現(xiàn)血漿植物固醇水平增高，確診為植物固醇血癥[14]。其他研究也證實(shí)，口形紅細(xì)胞增多的溶血性貧血及伴巨大血小板的血小板減少是植物固醇血癥的血液學(xué)表現(xiàn)[15]。近期研究表明，植物固醇血癥的異常出血及巨血小板減少是因?yàn)橛坞x的植物固醇在血小板表面富集并進(jìn)入血小板膜內(nèi)，導(dǎo)致血小板過度活化、整合素αIIbβ 3 的膜表達(dá)下降、GPIbα-FLNA 連接減少、微粒體形成，最終引起凝血功能障礙[16]。本例患兒沒有明顯的異常出血等臨床表現(xiàn)，但多次血常規(guī)結(jié)果均示血小板壓積及大型血小板比率增高，在后期隨訪中需密切注意相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)可完善骨髓穿刺等檢查。

由此可見，在臨床觀察中，植物固醇血癥患者表現(xiàn)出了極大的表型異質(zhì)性，一些純合子突變患者可能幾乎沒有任何癥狀，而另一部分患者則可能表現(xiàn)為嚴(yán)重的高膽固醇血癥及其導(dǎo)致的早發(fā)型動(dòng)脈粥樣硬化和早產(chǎn)兒的心源性猝死，相關(guān)機(jī)制至今尚不明確。

盡管植物固醇血癥是一種罕見病，但其對(duì)于研究固醇類物質(zhì)在體內(nèi)的代謝途徑有很大的幫助。目前大部分常規(guī)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室并不能區(qū)分植物固醇和膽固醇，而氣相色譜法、高效液相色譜法等可以檢測(cè)植物固醇含量，同時(shí)對(duì)于ABCG5和ABCG8等致病基因的檢測(cè)亦可以幫助診斷，但臨床上最主要的診斷依據(jù)還是患者的臨床表現(xiàn)。因植物固醇血癥診斷困難、相關(guān)報(bào)道的病例較少，無法進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其真正的發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于現(xiàn)有的報(bào)道。

植物固醇血癥的治療目標(biāo)是盡可能降低血漿中植物固醇水平（盡管其目標(biāo)值＜1.0 mg/dL很難達(dá)到），同時(shí)阻止或者減少皮膚黃瘤病及動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心血管疾病的發(fā)生[17]。目前主要的治療手段即為控制飲食中膽固醇及植物固醇的含量，可以選擇精米代替全谷物飲食，減少或者避免食用富含植物固醇的食物，如植物油、堅(jiān)果、種子、牛油果、人造黃油、巧克力、貝類、海藻類等。但大部分食物中都含有植物固醇，所以即使低植物固醇飲食也只能減少約30%的攝入量[18-19]。藥物治療方面主要有固醇吸收抑制劑（依澤替米貝）及膽汁酸螯合劑（消膽胺）等，但患者對(duì)他汀類藥物多沒有良好反應(yīng)[20]。膽汁酸螯合劑抑制了膽汁酸在回腸的重吸收，破壞了膽汁酸的肝腸循環(huán)。研究表明[21]，膽汁酸螯合劑不僅可以減少血漿中約45%的植物固醇，還可以讓血膽固醇水平降低50%～80%，同時(shí)可以促進(jìn)皮膚黃瘤病的改善。但是膽汁酸螯合劑有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，患者的依從性較差，限制其廣泛使用。本例患兒除服藥初期對(duì)藥物的氣味有一定排斥，后未見明顯的胃腸道不適反應(yīng)，依從性良好，治療效果佳。

綜上，植物固醇血癥患者通過正確的飲食及藥物管控，可以有良好的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，但延誤診治則會(huì)出現(xiàn)危及生命的不良結(jié)果。因此正確識(shí)別，早期診斷、積極干預(yù)至關(guān)重要。