I-GEL加強(qiáng)型喉罩在腎衰患者行眼科全麻手術(shù)中的應(yīng)用

陳 燕，段 晶

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

隨著醫(yī)療水平的提高和人民群眾就醫(yī)意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的腎衰患者為了提高生活質(zhì)量而接受眼科手術(shù)?，F(xiàn)代的麻醉藥物和技術(shù)的發(fā)展，使腎功能衰竭不再成為全麻的禁忌證[1]。腎衰患者在長(zhǎng)時(shí)間眼科手術(shù)中選擇全身麻醉，既能有效地防止因手術(shù)刺激使血壓劇烈波動(dòng)而引起的心腦血管意外[2]，又能最大限度地為患者提供舒適化醫(yī)療服務(wù)。但麻醉藥物長(zhǎng)時(shí)間大量使用，會(huì)增加藥物在體內(nèi)蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，加重腎衰患者腎臟負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。I-GEL加強(qiáng)型喉罩是一種新型喉罩，其耐受性良好，刺激小，置入時(shí)間短且成功率高，同時(shí)可減少術(shù)中全麻藥物的用量，從而加快術(shù)后的蘇醒，尤其適合肝腎功能異常的患者。此外，I-GEL加強(qiáng)型喉罩導(dǎo)管部分柔軟，既不影響手術(shù)操作，又不易因打折而影響通氣，故廣泛應(yīng)用于眼耳鼻咽喉科的全麻手術(shù)。本研究旨在探討I-GEL加強(qiáng)型喉罩在腎衰患者行眼科全麻手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年2月至2019年2月在西安市第四醫(yī)院全麻下行眼科玻璃體切割手術(shù)的腎衰患者48例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲，合并有糖尿病腎病，腎功能衰竭并行血液透析的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心臟病或其它重要臟器損害的患者;控制不良的糖尿病及3級(jí)以上高血壓的患者；中度或重度貧血未經(jīng)糾正的患者；中度或重度低蛋白血癥或電解質(zhì)紊亂未經(jīng)治療的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，術(shù)前24 h所有患者均行血液透析。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為氣管插管組(A組)和I-GEL加強(qiáng)型喉罩組(B組)，每組各24例。兩組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法 兩組患者在術(shù)前均禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓及心電圖。測(cè)血糖為10.0 mmol/L以下，血壓180/105 mmHg以下。誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg。A組采用氣管插管機(jī)械通氣,B組采用I-GEL加強(qiáng)型喉罩機(jī)械通氣。兩組患者術(shù)中血壓波動(dòng)維持在基礎(chǔ)的20%以內(nèi)，術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸復(fù)合麻醉維持。

3 觀察指標(biāo) 加強(qiáng)型喉罩和氣管插管置入時(shí)間和成功率;兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量;兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間;兩組患者在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 加強(qiáng)型喉罩和氣管插管置入時(shí)間和成功率比較 B組患者加強(qiáng)型喉罩的置入時(shí)間明顯短于A組氣管插入置入的時(shí)間(P>0.05)；兩組的一次置入成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組置入時(shí)間和成功率比較

2 兩組藥物用量比較 B組患者術(shù)中丙泊酚和七氟醚用量低于A組(P<0.05)，兩組患者瑞芬太尼用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量比較

注：與A組相比，*P<0.05

3 兩組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 B組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較(min)

注：與A組相比，*P<0.05

4 兩組不良反應(yīng)比較 B組患者在PACU惡心嘔吐、嗆咳的發(fā)生率低于A組(P<0.05)，兩組患者咽痛、喉痙攣的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5兩組患者在PACU不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

注：與A組相比，*P<0.05

討 論

隨著醫(yī)療水平的提高，越來(lái)越多合并有高血壓、糖尿病的患者接受眼科玻璃體切割手術(shù)，其中包含很多因糖尿病腎病、腎功能衰竭需要進(jìn)行血液透析的患者。以往，對(duì)慢性腎功能衰竭的患者原則上忌施擇期手術(shù)[4]。隨著麻醉藥物和技術(shù)的快速發(fā)展，目前此類患者已不再是手術(shù)麻醉的禁忌證，許多慢性腎衰的患者為提高生活質(zhì)量接受眼科手術(shù)治療[5]。但對(duì)于麻醉醫(yī)生而言，這些患者因腎單位受到嚴(yán)重破壞，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力很差，極易出現(xiàn)麻醉藥物的蓄積，引起很多圍術(shù)期并發(fā)癥[6]。因此，如何用最合理的麻醉方式和藥物實(shí)施全身麻醉是值得探討的重要問(wèn)題。麻醉處理除選擇對(duì)循環(huán)、代謝影響小、可控性強(qiáng)、時(shí)效短的全身麻醉藥來(lái)保護(hù)腎功能外，更應(yīng)該注意麻醉藥物劑量的控制，盡量用最少的麻醉藥物達(dá)到最理想的麻醉深度和效果。有研究表明[7-11],苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖起效快、時(shí)效短，可作為腎衰患者的理想用藥。而阿片類藥物，例如舒芬太尼、瑞芬太尼等，也可安全應(yīng)用于腎衰患者，但應(yīng)該注意有體內(nèi)蓄積的可能。靜脈麻醉藥物丙泊酚作用的消失主要依靠于體內(nèi)再分布，并不依靠腎臟的代謝和清除。而作為非去極化肌松藥的順阿曲庫(kù)銨和吸入性麻醉藥物七氟醚、地氟醚等，均經(jīng)其他途徑代謝和消除，較少經(jīng)腎臟代謝，可考慮作為腎功能衰竭的首選[12]。

傳統(tǒng)的全身麻醉均采用氣管插管機(jī)械通氣，由于刺激性較大，誘導(dǎo)及拔管期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，且術(shù)中麻醉藥物用量偏大，不適合腎衰患者在圍術(shù)期保持血壓心率的穩(wěn)定，因而需要尋找更加理想的方法[13]。I-GEL加強(qiáng)型喉罩屬于聲門上通氣裝置，不進(jìn)入氣管，置入容易，同樣能在術(shù)中維持良好的通氣，且刺激性小，能有效地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和必要的麻醉深度[14]，不影響眼科手術(shù)操作，不增加眼內(nèi)壓，同時(shí)不易移位，特別適合在眼科全麻手術(shù)中的應(yīng)用[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)型喉罩與氣管插管相比較，置入速度更快，而置入成功率沒(méi)有明顯差異，容易實(shí)施，可以大大縮短患者因喉罩或插管置入而可能出現(xiàn)的缺氧時(shí)間，減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。在腦電雙頻譜指數(shù)(即麻醉深度)無(wú)明顯差異的情況下，B組患者術(shù)中丙泊酚和七氟醚用量低于A組，表明I-GEL加強(qiáng)型喉罩由于刺激小、耐受性高，可顯著減少術(shù)中全麻藥物的用量，這對(duì)減輕腎衰患者的腎臟負(fù)擔(dān)，以及患者術(shù)后的快速恢復(fù)十分有益，同時(shí)并不會(huì)使麻醉過(guò)淺，也不會(huì)增加術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者相比較，由于全麻藥物用量的減少，有利于患者自主呼吸的快速恢復(fù)和藥物的代謝，減少了因藥物蓄積產(chǎn)生的術(shù)后蘇醒延遲。因此，B組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于A組。此外，B組患者在PACU惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯低于A組，說(shuō)明I-GEL加強(qiáng)型喉罩因減少全麻藥物用量，在術(shù)中維持了合理的血壓，從而大大降低了腎衰患者術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生情況，增加了患者的滿意度。此外，嗆咳的發(fā)生率在兩組中也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示I-GEL對(duì)氣道的刺激性明顯小于氣管插管。術(shù)后在PACU拔管期間易出現(xiàn)喉痙攣、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等惡性事件，這對(duì)于本身合并有高血壓、腎衰的患者是致命的打擊，有可能因此引發(fā)一系列不良后果，而研究表明，I-GEL加強(qiáng)型喉罩耐受性良好，在蘇醒期間，麻醉程度較淺時(shí)仍能被患者接受，可在防御反射完全恢復(fù)后再行拔出，減少了術(shù)后由于拔管造成的血壓升高或拔管過(guò)早誘發(fā)的通氣不足等的發(fā)生率[17-18]。

綜上所述，I-GEL加強(qiáng)型喉罩與氣管插管相比，由于有更好的耐受性，置入速度更快，在保證麻醉深度的前提下，可減少全麻藥物的用量，尤其適用于腎衰患者，最大限度地保護(hù)患者腎功能，減輕腎臟代謝的負(fù)荷。同時(shí)，更有利于患者術(shù)后的蘇醒與拔管，減少了患者在PACU的停留時(shí)間和不良反應(yīng)的發(fā)生率[19]，更加適合腎功能衰竭的患者，有利于腎功能的保護(hù)，因此可以作為腎衰患者行眼科全麻手術(shù)的首選[20-21]。