微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者的臨床研究進(jìn)展

陳金鋼

天津濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

胸腰椎骨折是因受到外力因素影響，導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)發(fā)生的連續(xù)性破壞，高處墜落是青壯年發(fā)生該病的主要危險因素，跌倒或滑倒是老年人發(fā)生該病的危險因素[1]。該病患者常見臨床表現(xiàn)有損傷部位壓痛、局部劇烈疼痛、雙下肢麻木無力，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動完全消失。椎體骨折常會破壞脊柱的穩(wěn)定性，臨床需要通過手術(shù)方式治療該疾病患者[2]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)需要進(jìn)行軟組織剝離，具有創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)慢等缺點，不利于患者預(yù)后。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)逐漸被應(yīng)用于臨床治療中，具有對軟組織損傷小、出血量少、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。本研究對MIPPSO治療胸腰椎骨折患者的適應(yīng)證和禁忌證、治療效果、局限性、并發(fā)癥等進(jìn)行闡述。

1 適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：無須椎管減壓，但需要加強(qiáng)固定的患者。研究顯示，MIPPSO適用于新鮮胸腰椎骨折椎體壓縮不到1/2，且經(jīng)CT影像學(xué)顯示椎管未累及或椎體后緣骨塊向椎管內(nèi)移位不到30%的患者；適用于A1壓縮性、A2縱向壓縮性骨折及B2牽張分離骨折患者，但對于嚴(yán)重性爆裂性骨折患者，需要滿足脊柱載荷指數(shù)≤6分方可采用MIPPSO治療[4]。

禁忌證：爆裂骨折，且骨折粉碎較為嚴(yán)重；解剖關(guān)系紊亂、椎管內(nèi)具有明顯骨塊占位；脊髓損傷需要進(jìn)行椎管內(nèi)探查；陳舊性的胸腰椎骨折。

目前，臨床認(rèn)為，MIPPSO主要應(yīng)用于無神經(jīng)癥狀的患者。

2 治療效果

目前，胸腰椎骨折患者臨床治療改進(jìn)的目標(biāo)為緩解患者疼痛、最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能、穩(wěn)定脊柱的移動性。對于該病患者的治療，現(xiàn)仍存在較大的爭議，首先需要解決的問題為是否需要進(jìn)行手術(shù)治療。臨床大多認(rèn)為，穩(wěn)定性較好的骨折患者可考慮進(jìn)行非手術(shù)治療，但是手術(shù)具有早期穩(wěn)定及改善神經(jīng)功能的作用，可減少一系列并發(fā)癥的發(fā)生。臨床目前可選擇的手術(shù)方式較多，如椎旁入路、后正中入路等[4-5]。傳統(tǒng)的后正中入路長時間牽拉椎旁肌群，會造成肌肉缺血壞死及神經(jīng)損傷，影響脊柱的穩(wěn)定性。針對以上問題，臨床采取了經(jīng)進(jìn)一步改良的椎旁入路，可以緩解疼痛，減少出血量，縮短住院時間。

MIPPSO是新型的手術(shù)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。相關(guān)研究顯示，此項技術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，且出血量少，可減輕患者的疼痛感[6]。因胸腰椎骨折患者的治療需遵循創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等原則，結(jié)合MIPPSO技術(shù)的優(yōu)勢，可考慮將其用于胸腰椎骨折患者的治療中。袁振等[7]選取71例胸腰椎骨折患者，對照組給予傳統(tǒng)開放內(nèi)固定治療，觀察組給予MIPPSO治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、矢狀面后凸Cobb’s角、傷椎椎體前后緣高度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明MIPPSO創(chuàng)傷小，治療胸腰椎骨折患者效果更佳。隨著內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)及創(chuàng)新，MIPPSO可增加傷椎前柱的穩(wěn)定性，降低后路內(nèi)固定的應(yīng)力負(fù)荷，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點。

3 局限性

盡管MIPPSO在胸腰椎骨折患者治療中具有較多的優(yōu)勢，但仍存在局限性。該技術(shù)對醫(yī)師的操作及熟練度具有較高的要求，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長易導(dǎo)致手術(shù)時間延長，術(shù)中定位較困難，且若醫(yī)師經(jīng)驗不足，很有可能導(dǎo)致突破椎弓根，繼而對神經(jīng)造成損傷[8-9]；此外，在應(yīng)用過程中，經(jīng)皮椎弓根螺釘放置的位置是否準(zhǔn)確，需要依靠X線的引導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致操作者在手術(shù)過程中接收大量放射線，可能會引發(fā)皮膚癌、白血病等嚴(yán)重并發(fā)癥，若操作者在術(shù)中未使用鉛眼鏡進(jìn)行防護(hù)，可能會造成放射性白內(nèi)障[10]。除上述所述局限外，采用MIPPSO治療胸腰椎骨折患者還存在以下問題：(1)因手術(shù)切口較小，若患者的骨折節(jié)段較長，則會增加實施經(jīng)皮后路融合的難度，減壓效果可能不及開放手術(shù)；(2)手術(shù)中椎體的加壓作用較弱；(3)MIPPSO費用相對較高，在治療合并骨質(zhì)疏松的胸腰椎骨折類患者時，可能會存在固定不佳或退釘?shù)那闆r。

4 并發(fā)癥

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新型材料不斷出現(xiàn)，手術(shù)治療效果得到了顯著的提高，但受手術(shù)入路、器械操作及穩(wěn)定性、手術(shù)體位等因素影響，MIPPSO用于胸腰椎骨折患者的治療中亦存在相應(yīng)的并發(fā)癥[11-12]，常見的并發(fā)癥包括椎弓根螺釘位置不正確、斷裂、創(chuàng)面感染、強(qiáng)化劑滲漏、暫時性神經(jīng)癥狀等。李方財?shù)萚13]采用MIPPSO治療胸腰椎骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中并發(fā)癥大多由椎弓根螺釘位置不正確導(dǎo)致，其中螺釘誤置率占總釘數(shù)的2.7%，傳統(tǒng)開放性椎弓根內(nèi)固定的螺釘誤置率為10%左右，MIPPSO螺釘誤置率小于傳統(tǒng)開放性椎弓根內(nèi)固定，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明MIPPSO可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。周英杰和孟憲杰[14]的研究顯示，126例行傳統(tǒng)開放后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者中，75例發(fā)生椎弓根破裂，占13.40%；111例行MIPPSO治療的患者中，71例發(fā)生椎弓根破裂，占14.30%；兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；表明傳統(tǒng)手術(shù)與MIPPSO手術(shù)椎弓根破裂發(fā)生率比較無差異。近年來，隨著計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展，MIPPSO的置釘準(zhǔn)確率及安全性在不斷提高，手術(shù)更趨于微創(chuàng)化。

5 小結(jié)

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，MIPPSO具有切口小、對軟組織損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，應(yīng)用于胸腰椎骨折患者的治療中能夠取得較好的效果。雖然微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱外科疾病患者已成為必然趨勢，但是無法完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，如MIPPSO仍存在一定的局限性。MIPPSO對操作醫(yī)師的要求較高，臨床應(yīng)用過程中需要嚴(yán)格遵守手術(shù)禁忌證及適應(yīng)證，且確切療效仍需大量數(shù)據(jù)研究及長期隨訪。