無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

苑春艷

天津市紅橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (天津 300131)

目前，受環(huán)境污染、人口老齡化等多種因素的影響，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[1]，因此，采用有效的治療手段改善癥狀、提高療效對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有非常重要的意義。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通過(guò)對(duì)呼吸道施加壓力替代人類(lèi)自主呼吸，已被廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病的治療中[2-3]。根據(jù)患者病情合理設(shè)置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，可改善呼吸困難患者的癥狀。本研究即針對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理

呼吸機(jī)是一類(lèi)借助控制性或輔助性的機(jī)械通氣，將空氣、氧氣或兩者混合體壓入患者肺部，輔助患者完成呼吸，改善患者呼吸功能，緩解患者呼吸障礙的醫(yī)療設(shè)備，按照其與患者的連接方式可以分為有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。因無(wú)創(chuàng)傷、感染率低、并發(fā)癥少、操作方便，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)已被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式可以分為持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)和雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BIPAP)。

1.1 CPAP

CPAP是在患者整個(gè)呼吸過(guò)程中均施加一定的氣道內(nèi)正壓的通氣模式，能夠使患者的呼氣、吸氣均存在適當(dāng)阻力，使呼氣、吸氣過(guò)程的壓力均高于大氣壓，且可緩解患者的吸氣負(fù)擔(dān)，使呼吸道和肺泡處于適度的擴(kuò)張狀態(tài)，增加跨肺壓和功能殘氣量，防止肺泡及氣道萎陷，改善肺順應(yīng)性[4]。

1.2 BIPAP

BIPAP是通氣機(jī)在兩種水平的氣道正壓循環(huán)的通氣模式，具有壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)與呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)的功能，可提供1個(gè)較高的吸氣壓、2個(gè)正壓輔助通氣，使肺泡在兩個(gè)不同的CPAP水平上自主呼吸，有效改善氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)，減輕呼吸負(fù)擔(dān)和耗氧量[5]。

2 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

2.1 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是在肺損傷與重癥感染等多種致病因素的共同作用下，導(dǎo)致肺臟內(nèi)血管組織液體交換功能失調(diào)，從而引發(fā)的肺順應(yīng)性降低與肺泡萎陷的病癥?；颊吲R床主要表現(xiàn)為有呼吸困難、低氧血癥等癥狀，尤其是OI不足200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的重度ARDS患者，多伴有臟器功能障礙與血流動(dòng)力學(xué)異常等不良情況[6]。

目前，ARDS尚無(wú)有效的治療方案，臨床治療以降低肺內(nèi)分流與促使塌陷肺泡開(kāi)放為主要原則。呼吸機(jī)可改善ARDS患者血壓、心率、動(dòng)脈血氧分壓等指標(biāo)的水平，降低病死率。研究表明，與有創(chuàng)呼吸機(jī)比較，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可縮短呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(respiratory intensive care unit，RICU)時(shí)間，提高呼吸指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。李亞琳[8]的研究指出，給予ARDS患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)應(yīng)注意時(shí)機(jī)的選擇，當(dāng)ARDS患者OI為200～250 mmHg時(shí)，施以序貫無(wú)創(chuàng)通氣可提高療效，改善預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。進(jìn)一步研究表明，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可降低ARDS患者血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-l)水平，提高患者的免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。

2.2 呼吸衰竭

呼吸衰竭(respiratory failure，RF)是由肺換氣、通氣障礙引起的缺氧、二氧化碳潴留而導(dǎo)致的綜合征，一般由呼吸道病變、肺組織疾病等引起，常與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、重癥肺炎等疾病合并發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命安全[10]。

研究表明，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，給予RF患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，可減輕內(nèi)壓對(duì)氣道的壓迫，預(yù)防肺泡萎縮，緩解呼吸肌疲勞與負(fù)荷，改善呼吸頻率，降低二氧化碳分壓等指標(biāo)水平，治療效果顯著[11]。當(dāng)老年COPD患者合并呼吸衰竭時(shí)，其中樞功能會(huì)被嚴(yán)重?fù)p害，采用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，可提高肺功能，改善低氧血癥、高碳酸血癥，促進(jìn)患者恢復(fù)自主呼吸[12]。黃婕和丁耀[13]的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不僅能夠改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸功能，還可降低ICAM-l與E-選擇素等炎癥介質(zhì)水平，加快康復(fù)進(jìn)程，從而改善預(yù)后。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apner hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停癥狀而導(dǎo)致高碳酸血癥、低氧血癥或睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的疾病[14]。該病涉及多種學(xué)科，對(duì)心血管系統(tǒng)與代謝系統(tǒng)有著較大的危害，最終導(dǎo)致臟器功能障礙。研究表明，以BIPAP呼吸機(jī)治療OSAHS患者，可提高睡眠中的氧飽和度，解除氣道阻塞，降低血糖波動(dòng)幅度，確?；颊叩乃哔|(zhì)量[15]。一項(xiàng)針對(duì)青少年OSAHS患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善青少年患者的睡眠質(zhì)量[16]。

2.4 急性肺水腫

急性肺水腫(acute pulmonary edema，APE)患者臨床主要表現(xiàn)為心率加快、呼吸困難、肺部哮鳴音和濕啰音，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者暈厥甚至心搏驟停。該病可分為心源性與非心源性?xún)深?lèi)，以急性心源性肺水腫最常見(jiàn)。急性心源性肺水腫屬于危急重癥，由于肺泡萎縮與肺通氣換氣功能降低，導(dǎo)致傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管等途徑的給氧治療效果不佳，救治成功率相對(duì)較低[17]。

臨床給予APE患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，經(jīng)雙水平正壓通氣方式向肺內(nèi)壓入空氧混合氣體，并根據(jù)患者呼吸頻率自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸壓力，患者吸氣時(shí)提高吸氣相氣道正壓以促使氣道保持開(kāi)放狀態(tài)，利于氣體進(jìn)入體內(nèi)；呼氣時(shí)降低吸氣相氣道正壓以擴(kuò)張支氣管，改善氧合，短期療效顯著[18]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能夠糾正缺氧狀態(tài)，緩解心功能衰竭患者因高碳酸血癥、低氧血癥引起的酸中毒癥狀，減少靜脈回心血量與水鈉潴留，降低心臟負(fù)荷，幫助機(jī)體生理平衡恢復(fù)。研究表明，將無(wú)創(chuàng)通氣治療應(yīng)用于重癥APE患者搶救中，可改善呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)夥謮旱戎笜?biāo)，提高搶救成功率[19]。

3 總結(jié)

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在呼吸系統(tǒng)疾病治療中有著顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)的有創(chuàng)呼吸機(jī)治療比較，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具有無(wú)創(chuàng)性、安全性、順應(yīng)性和適應(yīng)性等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于ARDS、RF、OSAHS和APE等疾病的治療中，且過(guò)程中無(wú)需插管，可快速改善患者的肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。需要注意的是，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情，靈活選擇CPAP和BIPAP，以確保臨床療效與預(yù)后改善，保障患者的生命安全。