埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的臨床護(hù)理新進(jìn)展

張文芳

天津市第三中心醫(yī)院·天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·天津市肝膽疾病研究所·衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心 （天津 300170）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益成熟，埋藏式心臟起搏器成為了心臟起搏障礙或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙疾病患者的主要方法。截至2016年，我國(guó)埋藏式心臟起搏器植入量高達(dá)20臺(tái)/百萬(wàn)人，并以15%的速度逐年增長(zhǎng)。埋藏式心臟起搏器的臨床護(hù)理同術(shù)后恢復(fù)及生命質(zhì)量之間關(guān)系密切，為了能夠積極配合新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的發(fā)展，本研究將近年來(lái)護(hù)理同行在這一方面的護(hù)理研究及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

對(duì)于廣大患者而言，擇期手術(shù)是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源。術(shù)前，患者常感到十分焦慮。凌曉莉等[1]術(shù)前1 d 對(duì)60例埋藏式心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者均存在嚴(yán)重的焦慮情緒，害怕術(shù)中發(fā)生意外，也擔(dān)憂手術(shù)會(huì)影響術(shù)后日常生活；另外，手術(shù)費(fèi)用也是誘發(fā)患者術(shù)前焦慮的重要因素；其中，女性、＜60歲、起搏器知識(shí)匱乏、自費(fèi)患者術(shù)前焦慮更嚴(yán)重。馮金城[2]提出，針對(duì)埋藏式心臟起搏器植入術(shù)患者，可采取實(shí)物模型、心理交流、講解知識(shí)、視覺(jué)感知等方法進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)，以有效緩解其焦慮、緊張等不良情緒。張娟娟等[3]提出，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)耐心地向患者講解手術(shù)一般情況（手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備必要性、手術(shù)室注意事項(xiàng)、麻醉方法、手術(shù)流程及所使用的儀器），并著重講解手術(shù)的安全性，告知患者不必過(guò)于擔(dān)憂，強(qiáng)化其治療信心。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，有效預(yù)防上呼吸道感染。高云楷[4]提出，術(shù)前3 d 停止服用抗凝、活血類(lèi)藥物，以預(yù)防囊袋血腫的出現(xiàn)；術(shù)前1 d 除常規(guī)進(jìn)行備皮及抗生素試驗(yàn)外，護(hù)理人員還應(yīng)用心指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽、深吸氣、屏氣、翻身等。孫紅運(yùn)等[5]認(rèn)為，術(shù)前還應(yīng)加強(qiáng)晚間護(hù)理，確保患者擁有良好的睡眠；此外，術(shù)前準(zhǔn)備還包括備齊各種急救藥品，校對(duì)除顫儀的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備好術(shù)后監(jiān)護(hù)儀及急救設(shè)備，手術(shù)前要求心導(dǎo)管室提前進(jìn)行消毒。

1.3 健康教育

楊瑞琴[6]認(rèn)為，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)已日益成熟，整體護(hù)理運(yùn)用廣泛，在埋藏式心臟起搏器植入術(shù)中，不僅要重視疾病的基礎(chǔ)性護(hù)理，還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前健康教育，這是確保手術(shù)成功、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。護(hù)理人員應(yīng)告知患者該手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者能夠同健康人一樣生活，但是必須預(yù)防磁場(chǎng)的影響；同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)告知患者術(shù)后行24～48 h 心電監(jiān)護(hù)的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在電極脫位、心律失常等情況，術(shù)后切口沙袋加壓的目的在于避免切口出血。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 臺(tái)下配合

護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致核對(duì)患者姓名、床號(hào)及住院號(hào)，幫助患者取仰臥位，正確佩戴一次性無(wú)菌帽，并連通心電監(jiān)護(hù)儀；重點(diǎn)檢查靜脈通路是否保持通暢狀態(tài)；準(zhǔn)備工作完成后，幫助手術(shù)醫(yī)師穿戴手術(shù)衣、無(wú)菌手套。

2.2 臺(tái)上配合

護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，打開(kāi)無(wú)菌敷料包，準(zhǔn)備好無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，按照手術(shù)流程擺放好所需物品，將1 000 ml 0.9%氯化鈉注射液置入容器內(nèi)，用來(lái)沖洗導(dǎo)管。

2.3 術(shù)中觀察

術(shù)中，護(hù)理人員細(xì)致觀察患者血壓、脈搏、呼吸、面色、心電圖變化情況，留意患者是否存在心前區(qū)疼痛、頭暈頭痛、心悸胸悶等癥狀。冒晶和朱月蘭[7]指出，當(dāng)起搏器電極達(dá)到心室及電極固定時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)查看是否出現(xiàn)惡性心律失常的情況（室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），一旦發(fā)現(xiàn)，迅速通知醫(yī)師，并配合處理。

2.4 起搏器調(diào)試

置入電極后，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)起搏閾值、阻抗、P/R 波振幅有關(guān)參數(shù)進(jìn)行及時(shí)、科學(xué)合理的調(diào)節(jié)與測(cè)試，當(dāng)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)后告知醫(yī)師，確保起搏電極處于最佳固定狀態(tài)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 臥床時(shí)間與體位

為有效避免術(shù)后電極移位，應(yīng)囑咐患者術(shù)后臥床休息，術(shù)后1 d 絕對(duì)臥床平臥休息，3 d 后才可下床運(yùn)動(dòng)。但有關(guān)研究指出，縮短臥床時(shí)間并不會(huì)增加電極移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更有助于切口盡快愈合，避免術(shù)后感染、栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。Miracapillo 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，臥床3 h與臥床24 h患者的電極脫位、出血等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異?；颊咝g(shù)后回到病房后，在護(hù)理人員協(xié)助下改變體位，自然放松術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢，并在護(hù)理人員協(xié)助下取半臥位，未感到不適感則可進(jìn)行床邊運(yùn)動(dòng)。劉卉[9]認(rèn)為，患者術(shù)后平臥6 h 后取左側(cè)半臥位，使用腹帶將肩、肘關(guān)節(jié)固定12 h 后便可下床運(yùn)動(dòng)。

3.2 切口護(hù)理

埋藏式心臟起搏器植入術(shù)是一種植入性手術(shù)，相比于其他手術(shù)，感染風(fēng)險(xiǎn)更大。為了預(yù)防術(shù)后切口感染，術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦?，術(shù)中嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作原則，術(shù)后遵照醫(yī)囑按時(shí)換藥，必要情況下患者可服用適量的抗生素；為了避免術(shù)后囊袋出血，一般情況下需使用沙袋壓迫囊袋切口7 h。梁國(guó)麗[10]指出，沙袋由于包裝影響，四周會(huì)向上翹，無(wú)法同皮膚進(jìn)行親密接觸，受力面積小，壓迫止血效果差強(qiáng)人意，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)局部缺血，且采取間接壓迫方法，皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)更高。宋劍平等[11]研究指出，術(shù)后采用沙袋進(jìn)行壓迫，并不能完全預(yù)防囊袋出血癥狀，若壓迫不當(dāng)還會(huì)影響血液循環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)皮膚壞死；另外，在術(shù)中損傷較少、有效止血、凝血功能正常的情況下，術(shù)后無(wú)須使用沙袋壓迫。朱婷婷等[12]指出，術(shù)后使用沙袋壓迫6 h 可有效避免手術(shù)時(shí)由于暴露空氣而收縮的微血管再開(kāi)放，抑制滲血，建議術(shù)后使用。

3.3 觀察與監(jiān)測(cè)

術(shù)后，應(yīng)給予患者心電監(jiān)護(hù)48～72 h。Czunko 等[13]指出，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)把起搏心電圖同術(shù)前心電圖P 波、QRS 波形態(tài)、時(shí)限進(jìn)行對(duì)比，以分析電極位置、起搏信號(hào)、起搏功能是否處于正常狀態(tài)，是否存在起搏器脫落的情況，起搏頻率是否處于規(guī)定范圍內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)異常狀況，需立即告知醫(yī)師，并積極配合處理；同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)查看是否存在切口感染的情況，血壓較低或脈壓減小時(shí)應(yīng)查看是否存在心包堵塞的情況，血壓驟然升高時(shí)應(yīng)警惕是否出現(xiàn)皮下血腫的情況；另外，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者脈搏，重點(diǎn)查看起搏器各項(xiàng)參數(shù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 生活護(hù)理

3.4.1 活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)告知患者，術(shù)后1d 術(shù)側(cè)上肢可進(jìn)行前后輕微運(yùn)動(dòng)，3 d 后進(jìn)行輕微提肩、肩肘關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。Bavnbek 等[14]認(rèn)為，對(duì)于起搏器植入術(shù)后患者的活動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況而非傳統(tǒng)習(xí)慣，早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行全肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是安全的。術(shù)后30 d，患者可恢復(fù)性生活，但不得參加步行、騎自行車(chē)等劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.4.2 日常生活指導(dǎo)

護(hù)理人員應(yīng)告知患者術(shù)后30 d 不得進(jìn)行幅度較大的轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，不得強(qiáng)烈咳嗽，也不得進(jìn)行上臂上舉動(dòng)作；同時(shí)，囑咐患者不得靠近強(qiáng)磁場(chǎng)，適時(shí)自我監(jiān)測(cè)脈搏。宋芹[15]指出，接受埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的患者，最好隨身攜帶起搏器記錄卡、硝酸甘油，一旦發(fā)現(xiàn)心率驟然增長(zhǎng)或放緩，應(yīng)迅速服藥或就醫(yī)治療；此外，囑咐患者定期復(fù)診，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)取仰臥位睡覺(jué)，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防便秘。王洪芳[16]認(rèn)為，術(shù)后加強(qiáng)隨訪可提高患者心理安全性，護(hù)理人員應(yīng)將術(shù)后注意事項(xiàng)如實(shí)告知，并有意識(shí)地誘導(dǎo)患者講出內(nèi)心擔(dān)憂，并給予積極、準(zhǔn)確的解答。

4 小結(jié)

對(duì)于埋藏式心臟起搏器植入術(shù)患者，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)尤為重要，針對(duì)性強(qiáng)且有效的護(hù)理措施可有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，促使患者早日康復(fù)。目前，臨床上針對(duì)患者術(shù)后臥床體位、臥床時(shí)間及沙袋壓迫方式等方面依然存在爭(zhēng)議，且每一位患者的個(gè)體情況存在差異性，所以在埋藏式心臟起搏器植入術(shù)期間，護(hù)理人員應(yīng)在嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的前提下適當(dāng)變通，積極預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，提升患者的生命質(zhì)量。