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      病毒性腦炎患兒繼發(fā)低顱壓綜合征致頭痛1例

      2020-02-17 21:02:02蘇華玫林森林
      醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2020年17期
      關(guān)鍵詞:顱壓滴速甘露醇

      蘇華玫 林森林

      1 福建省泉州市正骨醫(yī)院 362000; 2 廈門市中醫(yī)院

      1 病例資料

      患兒女,12歲9個(gè)月,49kg,以“頭痛發(fā)熱3d”為主訴于2019年4月13日入院。入院時(shí)以發(fā)熱、陣發(fā)性頭痛為主,頸部抵抗陽性,伴惡寒、寒戰(zhàn),惡風(fēng),鼻塞,流涕,結(jié)合腦脊液檢查,考慮病毒性腦炎可能性大,西藥給予阿昔洛韋、奧司他韋抗病毒,甘露醇脫水降顱壓;中醫(yī)辨證外感風(fēng)寒頭痛,予川芎茶調(diào)散3劑(川芎10g、荊芥8g、防風(fēng)8g、細(xì)辛3g、白芷6g、薄荷8g、羌活8g、甘草3g)疏風(fēng)散寒止痛。根據(jù)頭痛程度及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等調(diào)整甘露醇劑量,根據(jù)臨床表現(xiàn)及舌脈象等辨證使用中藥。4月13日行腰椎穿刺,腦脊液滴速約30滴/min,陣發(fā)性頭痛,頸部抵抗陽性,予甘露醇(福州海王福藥制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H35020496)250ml,q6h。中醫(yī)辨證外感風(fēng)寒頭痛,給予川芎茶調(diào)散3劑疏風(fēng)散寒止痛。4月15日發(fā)熱、惡寒等癥狀消失,仍有頭痛,但精神較前好轉(zhuǎn),甘露醇降為q8h。

      4月16日查體頸部抵抗約2橫指,頭痛加重,以兩側(cè)太陽穴陣發(fā)性刺痛、脹痛為主,痛處固定,痛時(shí)心情煩躁,又恰值經(jīng)期,右脈弦長(zhǎng),左脈滑細(xì),考慮表邪未解,辨證為風(fēng)寒濕束表兼血虛證,給予桂枝加葛根湯合四物湯加減2劑(葛根10g、桂枝10g、白芍10g、川芎10g、當(dāng)歸10g、熟地黃10g、柴胡8g、蒼術(shù)5g、甘草5g)。17日出現(xiàn)欲嘔,夜間及坐立位時(shí)頭痛明顯。18日甘露醇增至q6h,此時(shí)舌質(zhì)紅,少苔,脈沉遲,右脈鼓動(dòng)似有阻力,頭痛時(shí)會(huì)口渴。19日癥狀無緩解,痛苦面容,行腰椎穿刺,腦脊液不易流出,訴靜滴甘露醇時(shí)頭痛癥狀加劇,予停用甘露醇,配合頭部按摩。20日頭痛較前緩解,頸部抵抗約1橫指。21日頸部抵抗陰性,頭痛消失。此時(shí)舌質(zhì)嫩紅,少苔,脈弦細(xì)。26日復(fù)查腦脊液,滴速約28滴/min。次日痊愈出院。

      2 討論

      患兒以發(fā)熱、頭痛為主,頸抵抗陽性,行腰椎穿刺,腦脊液滴速約30滴/min,腦脊液白細(xì)胞數(shù)54×106/L,余無明顯異常,考慮病毒性腦炎,及時(shí)給予抗病毒治療。病毒性腦炎常可引起腦水腫造成顱高壓,從而引起頭痛。參照正常成年人腦脊液滴速(40~60滴/min),該患兒腦脊液滴速約30滴/min提示顱內(nèi)壓不高,說明顱高壓不是此時(shí)患兒頭痛的主要原因。

      顱內(nèi)壓不高則無使用脫水劑的指征。甘露醇為滲透性脫水劑,能將腦組織中的水分吸收到血管中,使顱壓降低40%~60%[1]。正常顱內(nèi)壓使用后易造成低顱壓綜合征,其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性或體位性頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,平臥時(shí)癥狀減輕或緩解,坐位或站位時(shí)可突發(fā)加重甚至?xí)炟?。頭痛部位主要在項(xiàng)部,一般在24h或數(shù)天緩解。低顱壓綜合征臨床上時(shí)有發(fā)生,與臨床醫(yī)生掌握運(yùn)用脫水劑的指征、劑量及療程不當(dāng)有直接關(guān)系[2]。

      該患兒在應(yīng)用甘露醇后頭痛癥狀一直未有明顯緩解,入院第4天(用甘露醇第4天)出現(xiàn)頭痛加劇,體位性頭痛,入院第6天(用甘露醇第6天)甘露醇加量,述靜滴時(shí)頭痛更劇烈,次日行腰椎穿刺,腦脊液不易流出。臨床表現(xiàn)符合低顱壓綜合征,說明低顱壓是此時(shí)患兒頭痛加劇的主要原因,無指征用藥是造成該患兒低顱壓的原因。

      有報(bào)道,20%甘露醇0.5~1g/(kg·次),q8h,用于病毒性腦炎,年齡5~13歲,頭痛曾一度緩解,分別在使用甘露醇后的第3~7天出現(xiàn)低顱內(nèi)壓反應(yīng),輸入甘露醇后加重。在停用甘露醇或減量,同時(shí)增加輸液量、補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等,均在治療1周內(nèi)低顱壓癥狀緩解,預(yù)后良好。之后均采用小劑量甘露醇靜滴(根據(jù)腰穿時(shí)腦脊液壓力,每次給予0.3~0.5g/kg,q8~12h)并及時(shí)減量,明顯提高治療效果并避免低顱內(nèi)壓的出現(xiàn)[3]。提示甘露醇的劑量及療程是發(fā)生低顱內(nèi)壓的重要因素。

      該患兒停用甘露醇后第3日頭痛及頸抵抗消失,符合低顱壓綜合征在24h或數(shù)日內(nèi)緩解的規(guī)律。進(jìn)一步證實(shí)甘露醇造成該患兒低顱壓的猜測(cè)。無指征使用甘露醇,以及甘露醇劑量、療程是該患兒發(fā)生低顱壓的關(guān)鍵因素。

      從中醫(yī)的角度,該患兒因淋雨而出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等表證,頭痛明顯,辨證為外感風(fēng)寒頭痛,給予川芎茶調(diào)散疏風(fēng)散寒止痛。此方為外感風(fēng)邪頭痛之常用方。3劑后患兒發(fā)熱惡寒等癥狀消失,頭痛則無明顯改善。醫(yī)師考慮表邪未解,又正值經(jīng)期,恐兼有血虛,給予桂枝加葛根湯合四物湯加減以解肌散寒、養(yǎng)血調(diào)血,2劑后頭痛仍無明顯改善。追問得知,患兒頭痛一直以太陽穴刺痛、脹痛為主,痛處固定,夜間疼痛更甚,無拘急收緊感。16日脈弦細(xì),18日脈沉遲,鼓動(dòng)似有阻力,痛時(shí)口渴。以上癥狀均提示該患兒為瘀血頭痛[4]。頭顱CTA檢查提示永存鐮狀竇存在,提示腦部存在血管畸形,易形成血瘀?;純菏?9日配合頭部按摩可顯著緩解頭痛,20日已明顯改善,21日頭痛消失。頭部按摩在此起到活血化瘀的作用,瘀散則疼痛緩解。回顧該患兒的診療經(jīng)過,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)四診先于輔助檢查更早提示該患兒頭痛為瘀血型頭痛。提醒我們重視中醫(yī)四診。

      無指征使用甘露醇以及甘露醇劑量、療程均是發(fā)生低顱內(nèi)壓綜合征的重要因素,建議臨床嚴(yán)格把握甘露醇的使用指征,使用時(shí)采用小劑量甘露醇靜滴并根據(jù)癥狀及時(shí)減量,以避免低顱內(nèi)壓綜合征的發(fā)生。重視中醫(yī)四診,盡早介入中醫(yī)治療,有利于提高臨床療效。

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