Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍及其護(hù)理進(jìn)展

黃春蘭，吳標(biāo)良

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

糖尿病是全球性的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人類健康。而糖尿病足潰瘍(DFUs)是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由此引發(fā)的健康問題給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。除了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種并發(fā)癥會導(dǎo)致患者長期的肢體功能喪失和疼痛，因而加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)嚴(yán)重的社會心理問題，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不良預(yù)后甚至危及生命。近年來，脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉幂^大的成功，現(xiàn)就臨床應(yīng)用、治療機(jī)制及護(hù)理等方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)起源

1892年，德國沃爾夫(Wolff)[1]提出Wolff 定律，即骨轉(zhuǎn)化的定律，其主要內(nèi)容為：骨組織具有很強的適應(yīng)機(jī)械環(huán)境的能力。骨的形態(tài)和功能的每一次改變，或個體功能的每一次改變，都會導(dǎo)致相應(yīng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形態(tài)的改變。前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生伊利扎羅夫(Ilizarov)依據(jù)Wolff定律提出了“張力-應(yīng)力定律”，即活組織的連續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽伸可以促進(jìn)組織細(xì)胞的再生和生長[2]。繼而，Ilizarov在動物以及人骨折后進(jìn)行實驗治療，通過骨折斷端和下肢長骨干骺端的雙側(cè)反向牽引，在兩端持續(xù)、穩(wěn)定及緩慢牽拉作用下，產(chǎn)生反向應(yīng)力，確實可以在牽拉斷端的間隙出現(xiàn)骨組織，即出現(xiàn)機(jī)械牽拉刺激性骨組織的再生。因此，Ilizarov骨搬移技術(shù)進(jìn)入臨床推廣和實證階段，并在各國廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療。近年來，國內(nèi)外學(xué)者[3-5]運用該技術(shù)用于治療骨不愈合或延遲愈合、骨髓炎、骨腫瘤切除后的缺損、骨延長和畸形矯正等骨科疾病，取得很好療效。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，通過搬移骨窗，相應(yīng)的皮膚及骨膜也跟著延長，與對側(cè)肢體比較，單位面積皮膚組織的血管數(shù)量明顯增多?；诿劰前嵋瓶纱碳ぱ茉偕默F(xiàn)象的認(rèn)識，許多學(xué)者采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足[7-10]及下肢慢性缺血性疾病[11]取得了良好的療效。脛骨橫向骨搬移技術(shù)或稱Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)有別于脛骨縱向骨搬移術(shù)，是依據(jù)Ilizarov“張力-應(yīng)力定律”提出并應(yīng)用于治療下肢缺血性疾病的新技術(shù)。相對于內(nèi)科用藥、外科介入、動脈旁路移植、干細(xì)胞移植等治療手段，該技術(shù)通過橫向搬移脛骨，在持續(xù)緩慢牽拉下刺激再生修復(fù)，使?fàn)坷瓍^(qū)域微循環(huán)顯著改善，血運重建較好，最終避免截肢，認(rèn)為是一種新的更安全、有效的血運重建手段，廣泛用于下肢慢性缺血性疾病和糖尿病足潰瘍的治療。

2 Ilizarov橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍的臨床效果

糖尿病足潰瘍是糖尿病最嚴(yán)重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一。近年來在發(fā)病率不斷升高的同時，其臨床治療尤其棘手，無論是內(nèi)科治療、血管再通術(shù)還是轉(zhuǎn)流術(shù)，雖有一定效果，但還是差強人意，有部分患者需要通過截肢的手段才能阻斷其病程的演化。Ilizarov脛骨橫向搬移技術(shù)是近年慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)研究的熱點，其在糖尿病足潰瘍保肢方面取得了較大的成功[12-13]，是再生醫(yī)學(xué)的成功經(jīng)驗，也是近年再生醫(yī)學(xué)研究熱點。國內(nèi)學(xué)者[7-10]運用該技術(shù)用于治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉幂^好的臨床療效。其中廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的花奇凱教授團(tuán)隊是較早將脛骨橫向骨搬移術(shù)應(yīng)用于治療糖尿病足潰瘍的團(tuán)體之一，取得了較大的成功，成功地挽救了許多嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍肢體。該團(tuán)隊將一系列的研究成果發(fā)表在國內(nèi)雜志上[7-10]。2017年該團(tuán)隊首先報道將脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍，該方法在取得較好的臨床效果的同時能夠有效保肢[7]。在隨后的研究中[14]，他們從功能與影像學(xué)方面對脛骨橫搬效果進(jìn)行了評價。結(jié)果表明，足部潰瘍?nèi)坑?，無截肢，提示該方法即有效治療糖尿病足又避免截肢。認(rèn)為橫向骨搬移術(shù)從重建微循環(huán)的角度解決糖尿病所致的組織缺血壞死，具有顯著的臨床治療效果。2020年該團(tuán)隊將研究成果發(fā)表在國外的雜志上[15]，受到了國外同行的好評，進(jìn)一步促進(jìn)了脛骨橫搬術(shù)的推廣。韋積華等[16]的研究也表明，采用Ilizarov脛骨橫搬術(shù)治療糖尿病足潰瘍，其修復(fù)后的創(chuàng)面瘢痕較少，接近原位再生，外觀及功能和作用均較滿意。劉向東等[17]采用 3D 打印導(dǎo)板引導(dǎo)的脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療的糖尿病足患者12例，共15個患肢，所有患肢創(chuàng)面均愈合良好，愈合時間7～16周，平均(9.6±3.4)周，隨訪期間無患者因患足(肢)缺血壞死導(dǎo)致截肢，患側(cè)足部及小腿疼痛麻木感均大幅改善，提示3D 打印導(dǎo)板引導(dǎo)的脛骨橫向骨搬移術(shù)能有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合，緩解患足疼痛，降低患者截肢率。脛骨橫搬術(shù)后血管再生效果評價主要有彩色多普勒超聲、CT血管造影(CTA)等。劉毅等[18]利用彩色多普勒超聲對脛骨橫向骨搬移術(shù)治療老年糖尿病足的下肢動脈管壁、管腔及血流動力學(xué)改變進(jìn)行評價，經(jīng)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療后，彩超顯示下肢動脈管徑斑塊率、狹窄率、閉塞率均有下降，兩側(cè)股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的管腔內(nèi)徑均明顯增大，同時它們的血流量均明顯增加。周強[19]采用CTA 評價脛骨橫向骨搬移術(shù)治療老年糖尿病足的臨床療效，對所有患者均采取脛骨橫向骨搬移進(jìn)行治療，并給予 CTA檢查，通過比較手術(shù)治療前后的狹窄率差異顯著；與治療前比較，治療后的股總動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈管腔內(nèi)徑、血管平均速度、血流量明顯改善。

以上的研究結(jié)果提示，雖然Ilizarov橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍在我國開展時間不長，但經(jīng)專家學(xué)者們的科研攻關(guān)和積極探索，已全面掌握該治療技術(shù)并在全國逐步推廣，造福更多患者。

3 Ilizarov橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍的作用機(jī)制

Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合的機(jī)制目前還未完全闡明，目前的理論主要有炎癥反應(yīng)和血管再生兩方面。有研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，M1巨噬細(xì)胞具有抗原提呈、吞噬及清除病原微生物的作用，M2巨噬細(xì)胞則有抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面再生修復(fù)與愈合。該研究還發(fā)現(xiàn)，脛骨橫向骨搬移術(shù)后，刺激更多的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為M2巨噬細(xì)胞，通過分泌抗炎因子和生長因子，抑制局部炎癥反應(yīng)，創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)可得到控制，進(jìn)而促進(jìn)組織的再生修復(fù)和創(chuàng)面愈合。申晟等[22]研究表明，對糖尿病足Wagner 3～4期患者進(jìn)行脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療 4周后外周血清中的炎癥相關(guān)因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白細(xì)胞介素-6( IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]表達(dá)水平均較術(shù)前下降。以上研究說明，脛骨橫搬術(shù)促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的一個重要機(jī)制是抑制了潰瘍創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。CRP 是由肝臟合成的非特異性時相蛋白，ESR則反映血纖維蛋白和免疫球蛋白的聚集程度，與紅細(xì)胞下降速率成正比。IL-6是活化的 T 細(xì)胞與成纖維細(xì)胞共同產(chǎn)生的一種淋巴因子，與CRP 、ESR 、TNF-α都是代表急性炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。而TNF-α對其他炎性細(xì)胞的聚集、細(xì)胞因子的釋放、免疫細(xì)胞的激活，以及超敏反應(yīng)中有較好的靈敏性。 血管內(nèi)皮素(ET-1)是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種活性肽[23]， ET-1水平的高低可以判斷血管收縮程度，血管收縮程度越高，提示肢體缺血越嚴(yán)重。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(circulating endothelial cells， CEC)是成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，在內(nèi)皮受損時從內(nèi)皮層機(jī)械脫落，是內(nèi)皮細(xì)胞損害和功能紊亂的重要標(biāo)志物，CEC水平的高低直接反映了血管受損程度的情況。以上提示，臨床檢測CEC水平可用于反映脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療血管重建恢復(fù)的程度，可作為臨床療效的實驗證據(jù)。

血管再生在糖尿病足潰瘍愈合過程中起到十分關(guān)鍵的作用。申晟等[22]研究表明，脛骨橫搬術(shù)后4周，除了炎癥因子表達(dá)的下降外，與血管生成相關(guān)因子(ET-1、CEC)也較術(shù)前下降，表明脛骨橫向骨搬移技術(shù)能有效緩解血管痙攣，同時減少血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)形成新的微小血管，重建微循環(huán)。歐栓機(jī)等[24]的研究也表明，脛骨橫搬術(shù)影響外周血血清中血管生成相關(guān)因子的表達(dá)。他們采用ELISA 法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、表皮生長因子(EGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)的表達(dá)水平，結(jié)果表明患者血清 VEGF、bFGF及 EGF 表達(dá)水平均在術(shù)后第11天突然升高，第11天、18天、28天、35天各因子表達(dá)水平均高于術(shù)前，PDGF 表達(dá)水平于術(shù)后第18天突然升高，第18天、28天、35天PDGF表達(dá)水平高于術(shù)前。韋積華等[16]的研究也表明，糖尿病足潰瘍患者實施脛骨橫搬后第1周和第2周外周血血清 VEGF、bFGF表達(dá)較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這些研究均提示脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍，早期可顯著增加血清血管生成相關(guān)因子的表達(dá)，可能是其促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制。

目前，Ilizarov橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍的研究大多集中在臨床效果報告上，其治療作用機(jī)制的報道較少[7-11]，且只在炎癥因子和血清血管生成相關(guān)因子的表達(dá)程度兩方面進(jìn)行初步探討，還需專家學(xué)者深入探索，提供更多的實驗證據(jù)。

4 Ilizarov橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍護(hù)理

Ilizarov橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足潰瘍是近些年才發(fā)展起來的新技術(shù)，其作用機(jī)制也未完全闡明，人們對其認(rèn)識還待進(jìn)一步提高，特別是手術(shù)后外固定支架安放時間長達(dá)1個月，甚至更長時間。因此，良好的護(hù)理才能取得更好的臨床效果。

4.1 臨床護(hù)理路徑式教育和醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方案的使用 薛敏等[25]探討骨搬移術(shù)臨床護(hù)理路徑式教育對骨搬移患者的臨床療效，觀察組針對該手術(shù)特點，設(shè)計骨搬移術(shù)臨床護(hù)理路徑式教育和醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理方案，具體內(nèi)容涉及釘?shù)雷o(hù)理情況、每日搬移次數(shù)、每日搬移長度、功能鍛煉次數(shù)及出院后復(fù)查記錄等。而對照組則采用常規(guī)骨科臨床護(hù)理路徑式教育表，從掌握程度、依從性、帶支架時間及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，觀察組對骨搬移術(shù)疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度和依從性較對照組均有提高，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短外固定架安置時間，提高患者的生活質(zhì)量，提高臨床治愈率(P<0.05)。而最近，有學(xué)者[26]使用一體化的護(hù)理方案，采用科學(xué)的血糖調(diào)節(jié)護(hù)理宣教、針對性的心理疏導(dǎo)、個性化的骨搬移調(diào)節(jié)指導(dǎo)、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，觀察臨床療效。使用臨床護(hù)理路徑式教育和醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理方案，對糖尿病足潰瘍進(jìn)行脛骨橫向骨搬移術(shù)后病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，得到了良好的效果。

4.2 重點加強心理護(hù)理和健康指導(dǎo) 有學(xué)者研究認(rèn)為[27]，脛骨骨缺損患者具有創(chuàng)傷范圍大、骨難以愈合以及多次手術(shù)治療等不利因素影響，造成患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，帶來焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對后續(xù)治療極不配合。因此，除了基本的手術(shù)治療、藥物治療、圍術(shù)期護(hù)理外，重點加強心理護(hù)理和健康指導(dǎo)對患者臨床康復(fù)具有重要作用。李鴻麗[28]探討心理護(hù)理及健康指導(dǎo)在Ilizarov技術(shù)聯(lián)合骨搬移治療脛骨骨缺損患者中的應(yīng)用，比較了觀察組與對照組在疾病認(rèn)知度、術(shù)后骨愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及負(fù)性情緒發(fā)生情況等的差異，觀察組疾病認(rèn)知度高于對照組，術(shù)后骨愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，焦慮自評量表和抑郁自評量表評分均低于對照組。表明在Ilizarov技術(shù)聯(lián)合骨搬移治療脛骨骨缺損患者中加強心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，通過改善患者心理狀態(tài)，不斷提高患者對疾病的認(rèn)知度，從而縮短骨缺損愈合時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

5 展望

Ilizarov技術(shù)處在不斷發(fā)展與改進(jìn)過程中，在一定程度上降低了糖尿病足潰瘍截肢等問題，提高了患者生活質(zhì)量，但在使用過程中存在針道感染、鋼針斷裂、鋼針?biāo)蓜?、骨折畸形愈合以及克氏針持續(xù)慢性疼痛的刺激和長時間佩戴外架的痛苦等問題。因此，如何加強?？谱o(hù)理，如何在圍手術(shù)期進(jìn)一步減少搬移時間、縮短治療周期、提高創(chuàng)面愈合速度、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥等，也是目前亟待解決的問題。