新冠肺炎疫情防控中個人健康可行能力的倫理思考*

常 青 段志光

去冬今春，新冠肺炎疫情對我國公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系和國家治理能力提出了嚴峻挑戰(zhàn)。在這場戰(zhàn)“疫”中，面對一個未知的“對手”，從武漢到全國，從城市到鄉(xiāng)村，全國人民響應(yīng)國家號召，表現(xiàn)出來的團結(jié)、堅強和萬眾一心贏得了國際方面的高度贊揚，這些無疑是國家健康人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)[1]。此次疫情無疑對我國人民的健康構(gòu)成了巨大威脅，也引發(fā)了學(xué)術(shù)界對健康公平的進一步思考。本文基于健康可行能力(health capability)的健康公平范式，對此次疫情中的個人健康可行能力進行倫理分析。

1 健康可行能力及其范式

1.1 可行能力方法

1980年，阿馬蒂亞·森[2]以他著名的提問：“我們到底要什么樣的公平”對公平進行了深刻的剖析，并提出以實現(xiàn)公平為最終目的的可行能力方法(capability approach)。正如森所說，可行能力方法是指可以讓人們過上他/她認為值得過的生活?？尚心芰Ψ椒ǖ恼軐W(xué)基礎(chǔ)來源于亞里士多德的哲學(xué)之問：什么才是好的生活[3]？該方法以亞里士多德的社會公平和人類繁榮為哲學(xué)目標[4]?？尚心芰Ψ椒ㄌ峁┝硕嘣纳罘绞胶蛯崿F(xiàn)這些活動的機會[5]。

1.2 健康可行能力范式

與當前的理論主要集中于資源分配不同的是，健康可行能力范式(health capability paradigm)集中于健康本身，因為不同人的健康需求既不同又無法預(yù)測，導(dǎo)致所需的健康資源也不同且無法預(yù)測，那么資源的有效分配并不是核心，只是一個手段，實現(xiàn)人的健康本身才是目的所在。

美國學(xué)者Ruger[6]最早對健康可行能力范式進行了深入研究，并對其概念進行了詳細的論述。健康可行能力范式中的主要概念包括健康可行能力、健康功能(health function)和健康中介(health agency)等。健康可行能力是指可以實現(xiàn)健康的各種潛在可行能力的集合(able to do something)，既包括個人能力，也包括外在環(huán)境提供的支持能力；一個人具有健康可行能力是為了實現(xiàn)自己的健康功能，健康功能是指現(xiàn)在所擁有的能力(actually do)。健康中介不僅包括健康知識，而且包括關(guān)于健康的有效決定、自我管理和自我調(diào)節(jié)能力，個人在復(fù)雜的條件下追求健康目標的過程中對個人和專業(yè)條件的控制[7]147。如何有效地將健康資源轉(zhuǎn)化成健康的生理、心理和社會功能，都要依賴健康中介在其中所發(fā)揮的關(guān)鍵作用。健康中介是任何公平準入(equal access)理論的核心要素，也是個人和社會(個人的集合)建立分享型健康管理的重要內(nèi)容[7]148。

2 外在環(huán)境能力供給與保障中的公平——以國家為例

2.1 國家對個人追求健康自由保護的必要性

健康可行能力是一個人可以追求自己認為值得過的生活，那么追求健康的自由就顯得尤其重要。然而，追求自由的前提是需要有保障自由的機制、體制和客觀的環(huán)境，表現(xiàn)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，如國家的宏觀衛(wèi)生調(diào)控，相關(guān)法律政策，健康的飲用水、空氣和食物等,而這些都取決于國家在其中所發(fā)揮的重要作用。正如以色列學(xué)者尤瓦爾·赫拉利[8]所言：“我們之所以不辭辛勞地打造國家這種共同體，是因為遇到了任何部落都無法獨自應(yīng)對的挑戰(zhàn)”。因此，每個國家都在不遺余力地構(gòu)建運作良好的公共衛(wèi)生體系，以便更好地實現(xiàn)個人的自由價值和健康可行能力。

2.2 國家對個人追求健康自由限制的合理性

國家提供宏觀調(diào)控保護個人追求健康的自由，與此同時，自由并不是無限的，而是有限的。這是因為為了實現(xiàn)健康公平，公共衛(wèi)生集中于一個群體，如社區(qū)、地區(qū)、國家甚至全球的集體人口健康，而不是個人衛(wèi)生安全；為了實現(xiàn)公共衛(wèi)生的目標，其科學(xué)方法論建立在生物統(tǒng)計學(xué)和流行病統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)上，而不是基于個人感受。公共衛(wèi)生是政府的特殊責任，公共衛(wèi)生機構(gòu)是為了保護集體利益，其建立的倫理基礎(chǔ)不是自愿主義，而是家長主義。正是由于這個特點，個人利益的限制和讓渡才讓政府在突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)對期間有了相應(yīng)的權(quán)力基礎(chǔ)。為了實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標，國家必須在一定程度上限制個人自由，如個人責任、個人選擇權(quán)和個人滿意度等，以實現(xiàn)公共衛(wèi)生的健康和安全。這是個人人文主義注重個人體驗所無法達到的。如在新冠肺炎疫情下，暫時犧牲一部分人(如隔離受感染人群)的自由，是為了保護全體人未來擁有更大的自由。

3 個人健康可行能力釋放與限制中的公平

3.1 個人選擇對個人健康可行能力的局限性

個人健康可行能力有了國家和社會的宏觀調(diào)控和法律保護之外，健康的責任則進一步取決于個人。健康對一個人自由的意義是不言而喻的，一個健康的人可以去散步、工作和愛周圍的人，實現(xiàn)其個人價值和社會價值，而一個不健康的人則有可能不具備這種能力。健康可行能力著眼于個人選擇，對個人尊重，但尊重個人選擇的同時，也需要個人對自己的健康負責，因為可行能力不是效用和資源,不能從一個人轉(zhuǎn)移到另一個人，只能是提高其本人的可行能力來實現(xiàn)，健康可行能力亦是如此。那么，個人的健康選擇就構(gòu)成了一個人一生健康的基礎(chǔ)，然而由于個人的局限性，這些選擇并不往往都是正確的，這就需要社會提供外部支持，如健康中介。

3.2 健康中介對個人健康可行能力的重要性

健康可行能力包括健康中介，可以給人提供多種途徑實現(xiàn)健康。健康中介是個人健康可行能力范式中最為重要的概念之一，是提供健康的渠道暢通與否的關(guān)鍵所在。一個人的健康中介越充足，越容易健康。其中，教育對于個人的健康中介具有重要意義，同時也是健康可行能力中非常重視的方面，因為一個對健康有正確認知的人更容易做出正確的健康決策，相反，則會增加決策的成本。某些情況，健康中介是否發(fā)揮作用則需要他人在意思能力上進行補充，如未成年人和失能失智老人很可能需要法定監(jiān)護人或意定監(jiān)護人幫助其做出決策；而某些情況則受到社會因素和環(huán)境因素的影響，如社會是否提供了正確的健康信息和健康的公共衛(wèi)生產(chǎn)品，如食物、水、空氣等。

4 個人健康可行能力在新冠肺炎防控中的平衡與倫理

4.1 健康可行能力學(xué)說注重對弱勢群體的保護

健康可行能力的優(yōu)勢在于專注于健康本身，且更關(guān)注社會弱勢群體的利益保護。因為在災(zāi)難到來的時候，首先遭遇傷害的是經(jīng)濟地位和社會地位低下的弱勢群體，越是這個時候，社會根深蒂固的不公平現(xiàn)象就越發(fā)明顯。這里的“弱勢”并不完全指生理和心理上的脆弱，也包括認知或文化或地理位置上的脆弱。如居住偏遠山區(qū)的人們可能沒有獲取資訊的渠道和合適的交通工具，殘障人士的家屬隱瞞病情或者不愿意離開殘障家屬，患者認知不足拒絕離開家庭被隔離，對政府不信任等[9]。健康可行能力以健康為目的，以患者的健康需求為導(dǎo)向，通過健康中介提供健康服務(wù)和分配健康資源，同時尊重個人在充分認知條件下的健康選擇。在應(yīng)對新冠肺炎疫情期間，武漢成為重災(zāi)區(qū)，弱勢群體不僅包括感染病毒的人們，還包括因病受困的普通百姓，國家第一時間調(diào)撥全國資源支援武漢，舉全國之力緩解當?shù)匾咔?，解決隔離期間的各種生活所需，為全國和全世界爭取了抗疫的時間和機會。

雖然健康可行能力在保護弱勢群體方面具有優(yōu)勢，但也有很多倫理問題需要解決：如在構(gòu)建預(yù)防網(wǎng)絡(luò)和實施救助過程中，如何事先確保信息的真實有效？如何建立有效的社區(qū)和社區(qū)交流？如何建立一個可信任的預(yù)防工作網(wǎng)絡(luò)和實施方案？哪些人可以被定義為弱勢群體？如果我們對弱勢群體進行分類和列舉，那么這是強制性的還是推薦性的？對這類人群進行登記和注冊的動機是什么？(也就是，別人配合登記的理由是什么？)應(yīng)該允許個人指定自己需要的特別援助，還是應(yīng)該基于數(shù)據(jù)庫的客觀分析提供援助？如何更新登記名單?誰應(yīng)該有權(quán)訪問數(shù)據(jù)庫?如何更有效地、及時地共享數(shù)據(jù)庫?應(yīng)該在哪一個行政區(qū)域建立這樣的數(shù)據(jù)庫?如何平衡隱私權(quán)和緊急需求之間的關(guān)系等[9]。

4.2 健康可行能力學(xué)說兼顧結(jié)果和過程中的公平

面對疫情，我們需要建立有效的溝通、交流和協(xié)調(diào)機制，以便能快速做出正確決策，應(yīng)對未知。這里涉及如專家、領(lǐng)導(dǎo)和普通民眾之間的關(guān)系；媒體和大眾社交平臺在調(diào)節(jié)其中關(guān)系的作用；發(fā)揮重要作用的個人義務(wù)和責任，如與其個人利益相沖突的醫(yī)護人員的義務(wù)和責任；公民的個人責任和合作精神等倫理問題。在健康可行能力的哲學(xué)倫理論述中，Ruger教授[7]172-204建議采用不完全理論化協(xié)議 (incomplete theoretical agreement)的方式，在健康實質(zhì)問題的理論層面尚未達成一致的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮建立合理公平的程序機制，以便在具體問題上最大范圍內(nèi)達成一致，確保政策的有效實施，維護社會穩(wěn)定。這些程序的要求包括：透明且公開、可訴程序、公開討論和鼓勵利益相關(guān)者參與等。如此次疫情期間，我國在疫情剛一發(fā)生就向世界衛(wèi)生組織報告了相關(guān)情況，提醒其他國家對該疫情的重視；以及在國內(nèi)應(yīng)對疫情期間，每天的數(shù)據(jù)實時更新，各媒體不僅報道專家意見，而且實時辟謠，及時以正視聽。

4.3 健康可行能力的實現(xiàn)需要個人的配合

公共衛(wèi)生涉及國民健康，具有政治性和權(quán)力性，同時也具有配合性。公共衛(wèi)生解決的是國家政府和本國人民之間的關(guān)系，客體是公共健康，這不僅需要政府做出主導(dǎo)，同時需要與社區(qū)、企業(yè)、媒體、學(xué)術(shù)團體，甚至個人協(xié)同合作才能達成目標，這個特點體現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的集體主義觀念；在此次抗“疫”過程中，全國上下一心抗“疫”，全國14億人宅家防范病毒，全國各地醫(yī)務(wù)人員多次馳援湖北，各地人民群眾紛紛捐款捐物，火神山、雷神山和方艙醫(yī)院的火速修建并投入使用等，災(zāi)難面前，感動無處不在，無不讓人動容，可見人民的高度配合是戰(zhàn)勝此次疫情的中堅力量。

4.4 健康可行能力學(xué)說的局限性

在災(zāi)害過程中，正義問題往往具有特殊的重要性，因為災(zāi)害往往助長和加劇根深蒂固的、長期存在和普遍存在的社會不公正模式。健康可行能力雖然較其他學(xué)說有一定優(yōu)勢，但一樣解決不了突發(fā)公共衛(wèi)生事件中資源緊缺和需求暴增之間的矛盾，以及預(yù)備儲備物資中財政分配的倫理問題。功利主義以經(jīng)濟利益為導(dǎo)向，那么經(jīng)濟地位高的人獲得資源的數(shù)量、質(zhì)量和速度都大大超過經(jīng)濟地位低的人。而使用質(zhì)量調(diào)整生命年來拯救人口的時候，老年人和殘疾人則會面臨邊緣化的危險，但實際上，沒有一個人的生命是不寶貴的。在此次疫情期間，作為以公立醫(yī)院和公益性為主導(dǎo)的國家衛(wèi)生體系，在資源不足和分配問題上面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，這已然成為一個國際性難題。根據(jù)2019年對全球195個國家進行調(diào)查之后發(fā)布的首個衛(wèi)生安全指數(shù)發(fā)現(xiàn)，沒有一個國家對流行病或大流行做好了準備[10]。有關(guān)這方面的倫理問題，包括如何面對死亡和資源匱乏，當不是所有人都能活下去時，誰將活下去？由于資源的有限，如何設(shè)定有限資源的優(yōu)先使用權(quán)？當突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，哪個社區(qū)或人群應(yīng)該首先撤離？哪些人可以優(yōu)先使用疫苗、藥品和呼吸機等救援物資，如是否可以優(yōu)先給醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療物資？社會是否應(yīng)該投入大量資源來拯救那些選擇留在原地的人？資源方面的倫理問題，還包括如何決定儲備物資，什么資源應(yīng)該被儲備？以及庫存量應(yīng)該多大？多少財政份額應(yīng)用于這些預(yù)防計劃的制定和實施？如果沒有發(fā)生緊急情況，哪些庫存需要處理以及怎么處理？如果災(zāi)難是高風(fēng)險、低概率的，如生物危機，政府是否應(yīng)該投入更多財政進行實驗室的建設(shè)以應(yīng)對完全有可能不會發(fā)生的危機[9]？這一系列難題都需要未來更深入的探討和研究。