眼底氣病論

蔣鵬飛，彭 俊，彭清華1，*

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室，湖南 長沙410208)

目之本在于眼底，眼底之本在于神光，神光之本在于精氣。精以成形，氣以推運，所以目能視萬物[1]。氣與眼底息息相關，氣病可以導致眼底病，眼底病的發(fā)病也多與氣有關。本研究從生理上與病理上介紹氣與眼底的關系，探討氣導致眼底疾病的機理。

1 氣的作用

1.1 溫養(yǎng)作用

精氣是有營養(yǎng)作用的精微物質，眼受五臟六腑上輸精氣的濡養(yǎng)，才能維持其正常的視覺功能。眼位至高，脈道細微，氣中非清陽精微者難以升騰上達于目。凡能往來出入于眼之經(jīng)絡脈道，具有生養(yǎng)作用之氣，特名之謂“真氣”?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗费裕骸罢鏆獯笠撕蜁?，少有郁滯，諸病生焉?！薄蹲C治準繩·雜病·七竅門》指出：瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成。”

1.2 固攝作用

氣的固攝作用有兩個方面：其一是氣能攝血，就是氣對血液的統(tǒng)攝，使血行脈中，不致溢出脈管之外。若氣虛失統(tǒng)，往往導致種種眼部出血癥。氣對血的推動作用與固攝作用是相輔相成的，使血行流暢又不外溢；其二是氣對津液的固攝，使眼內津液不致溢出眼外，氣虛往往淚溢。

1.3 防御作用

氣能護衛(wèi)肌表，防御外邪入侵。人體臟腑功能正常，正氣充旺，衛(wèi)外固密，外邪無從侵入，眼病就不會發(fā)生?！端貑枴ご谭ㄕ摗氛f：“正氣存內，邪不可干”，正氣是指人體抗御病邪的能力；若正氣不足，則容易發(fā)生外感眼病，或病后時輕時重，反復發(fā)作，纏綿難愈。

2 氣與眼底的關系

2.1 生理上相依存

視功能(視力、視覺等)的正?；顒?，離不開氣的推動、溫煦、固攝、氣化和營養(yǎng)等作用[2]。分布于眼底之氣，屬于“真氣”?！秾徱暚幒罚骸罢鏆庹撸茨拷?jīng)絡中往來生用之氣，乃先天真一發(fā)生之原陽也?！?/p>

脾胃氣虛，或因飲食失調，或勞倦過度，或久病虛損，或因疾病影響，脾胃之氣受傷，在眼科癥狀表現(xiàn)為視功能受損，神光不足。氣虛則運化失職，水液代謝異常，可見眼底水腫。氣不攝血，血溢脈外，則見眼底出血。氣虛則清陽不升，中氣下陷，氣血不能上達，則見視盤淡白，血管細小。

2.2 病理上相關

元氣與眼底組織的發(fā)育有關，若先天稟賦不足，元氣衰憊，則發(fā)生先天性、遺傳性眼底病變，如弱視等；若衛(wèi)氣不固，無力御邪則六淫病邪侵入，邪郁眼底，發(fā)生熱性眼底病變；若宗氣無力推動血行，或氣滯血瘀，則發(fā)生青盲、暴盲；若中氣不足，氣不攝血，易發(fā)生眼底出血；若營氣不足，則發(fā)生視盤淡白、血管狹窄等。氣虛則眼底組織津枯；氣滯則眼底組織水腫；氣逆則可突然失明。

2.2.1 氣虛氣陷 因勞倦傷氣，或久病失養(yǎng)而耗傷元氣，或素體虛弱，致氣機虛衰，不能輸布精微充澤五臟，無以榮目，出現(xiàn)眼瞼下垂，無力抬舉，時欲垂閉，冷淚常流，黑睛生翳而潰陷難斂，視物模糊，不任久視，視物變形，網(wǎng)膜脫離，動脈阻塞，視神經(jīng)萎縮等。多兼有衛(wèi)外不固，統(tǒng)攝無權，溫煦失司等全身癥狀，如少氣懶言，倦怠乏力，頭暈自汗，動則汗出，內臟下垂，食少便溏等。

《眼科奇書》認為“內障是氣”，如《眼科奇書》言：“凡男女大小，一切內障眼病，初起之時，不紅不腫，不疼不痛，日久愈不明，皆由怒氣傷肝，氣閉膽口，加以怒氣，忽然斷光，遂成睜眼瞎子，一名反背瞳人?！迸託馓?，若得內障眼病，更應補足正氣，《眼科奇書》載：“如是女病，用生地分兩重加，服后又用白黨半斤或一斤，水煎服。補足正氣，目自然明。如不明，即用生附子法，定無不明之理。明后，連服補中益氣湯三四劑，以固正氣。”

2.2.2 氣滯氣逆 多因情志內傷，或痰濕、食積、外傷、瘀血等阻滯氣機，運行不暢，可致某局部或某一臟腑經(jīng)絡的氣機不暢，甚或全身氣機不調。單純氣機郁滯，多為眼部脹痛，但稍久則產(chǎn)生一系列病理變化，如氣郁日久可化火，火易炎上，易灼目竅；氣帥血行，氣滯血瘀則病情更重；氣機不暢，津液不得敷布，而致水停痰飲等，其病理變化多種多樣。大凡眼部的火熱證、血瘀證、外傷證、水濕痰飲證等，多與氣機失調有關，如火疳、金疳、瞼弦赤爛、黑睛翳障、胬肉攀睛、云霧移晴、青綠二風、暴盲、青盲、視瞻昏渺、高風雀目等。

2.2.3 氣郁 玻璃體混濁，又名飛蚊癥，《眼科奇書》認為：“初起時見黑花，或見蟲飛，此乃肝膽病?！庇们蓟钜粌?、杏仁霜一兩、玄明粉一兩、炒青葙子一兩，如無杏仁，加棗仁一二兩炒凈代之，共為末，每服五錢，百沸水送下。服畢又制，以病好為止，后服補中益氣湯三四劑收功。

3 與氣相關的眼底病

3.1 眼底水腫

人體氣血與津液均化生于脾胃?！饵S帝內經(jīng)》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以成血。”唐容川說：“氣既水也，血中有氣即有水……水與血源并行不悖?！比簟皻庋δ苁д{，不能化生津液，瘀阻脈道，血不行即為水”，水液滲漏于眼底，則可導致眼底組織水腫。若風驟變，內淫于肝，肝經(jīng)風氣郁于肺衛(wèi)，則肺氣不宣，不能通調水道，下輸膀胱，致使水液運行失常，上犯目竅，潴留于眼底，發(fā)為水腫。水液的運行排泄，與肝氣的疏泄不可分。唐容川說：“氣行水亦行”，若肝失調達水泄，氣血運行不暢，氣不行水，則水濕泛濫于眼底，滯為水腫。

3.2 玻璃體積血

目前中醫(yī)治療玻璃體積血，病機上注重氣虛，在證型上氣虛證亦多見。彭清華教授治療玻璃體積血的散血明目片中有大量行氣藥物，《內經(jīng)》說：“氣為血之帥”，氣虛則血瘀，除玻璃體積血外，黃斑水腫、中漿、中滲、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底滲出性、出血性疾病都存在血瘀表現(xiàn)，在活血化瘀藥基礎上予以行氣、理氣，能更快地促進瘀血吸收。

3.3 眼底出血

眼底出血可見于以局部病變?yōu)橹鞯囊暰W(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視盤血管炎Ⅱ型、中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變、高度近視黃斑出血及外傷性眼底出血等。中醫(yī)眼科根據(jù)患者的主訴分別稱為暴盲、視瞻昏渺、云霧移晴、螢星滿目等；依其客觀體征則稱為目衄、血灌瞳神，概屬于血證的范疇。氣能行血，血能載氣，即所謂氣行血行，氣血相互為用。氣郁、氣逆：若因某種精神因素，致使氣機不利，郁于目絡則造成氣滯血瘀；或因氣血升降失調，氣行逆亂，氣沖于目絡，則絡破血溢。

3.4 視網(wǎng)膜動脈阻塞

此病屬中醫(yī)“暴盲”范疇，發(fā)病急驟，多為單眼發(fā)病，延緩救治，可造成永久性失明，預后較差，是眼科急重癥。此病可因忿怒暴悖，氣機逆亂，導致氣血郁滯，血絡瘀阻[3]，竅道不利，《審視瑤函》中介紹了以加味逍遙散解除氣郁治療此病。劉悅等報道了以疏肝解郁、補脾益氣的柴胡桂枝干姜湯(柴胡15 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蠣10 g、黃芩10 g、甘草10 g、白術10 g、升麻10 g、當歸10 g、地龍10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g)配合針灸通絡明目，治療20天后，視力有所提高，眼底櫻桃紅斑消失[4]。

3.5 視網(wǎng)膜色素變性

中醫(yī)定義視網(wǎng)膜色素變性為“高風內障”，在《秘傳眼科龍木論·高風雀目內障》中記載“惟見頂上物?！薄对瓩C啟微》中對其并發(fā)癥也有一定的認識：“多年瞳子如金色?！薄峨s病源流犀燭·目病源流》謂本病“亦有生成如此，并由父母遺體”，認為此病的發(fā)生主要是由于先天稟賦不足所致。與此同時還記錄了此病的預后和轉歸：“至晚不見，曉則復明，蓋元陽不足之病?！币暰W(wǎng)膜色素變性發(fā)展到晚期還可并發(fā)白內障和視神經(jīng)萎縮導致患者完全失明：“不則，變內障者有之，變青盲者有之。”視網(wǎng)膜色素變性的病因以虛為主，或腎陽虛虧，命門火衰，陽虛而不制陰，陰氣漸盛，陽氣下陷于陰中；或肝腎兩虧，精血不足，陰陽不濟，陽氣不能為用；或脾胃虛弱，清陽不升，濁陰上盛，陽不彰明；或氣血不足，氣虛無以攝血，血虛致瘀，阻礙氣機等。

此病中后期有視網(wǎng)膜血管狹窄及脈絡膜毛細血管萎縮，視網(wǎng)膜色素變性患者存在眼部血流量的改變[5]，視網(wǎng)膜的營養(yǎng)供應主要是靠脈絡膜的血液循環(huán)來完成，因此如何解決脈絡膜的血運是治療RP的關鍵，通過建立睫狀前動脈和赤道部后脈絡膜血管的吻合，形成側支循環(huán)，可以調節(jié)患者眼部血流，改善脈絡膜動脈血流量[6]。光學相干斷層掃描血管造影術(Optical coherence tomography angiography，OCTA)可以實現(xiàn)非侵入的估計淺層和深層的視網(wǎng)膜血流[7-8]。日本有一項研究納入了110名RP患者，分析其OCTA圖像，發(fā)現(xiàn)RP患者深層和淺表的視網(wǎng)膜血流量均低于對照組(P<0.05)，證實了RP患者的視力損失與視網(wǎng)膜血流量之間的相關性[9]。這些現(xiàn)象與中醫(yī)學的氣滯、氣郁相吻合，視網(wǎng)膜色素變性病程冗長，久病多郁，故此病的根本病機是氣虛中兼氣滯氣郁。

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院李傳課教授經(jīng)過50余年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制出益氣明目丸，選用黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、黃精等藥健脾補氣明目；山藥、黃精、菟絲子既可補脾，又可補腎，久服聰耳明目；柴胡助補益藥升舉清陽，上達于目；當歸、丹參養(yǎng)血活血以化瘀，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)丹參的入血活性成分有13個，包括隱丹參酮、木犀草素、丹參酮IIA等，其治療RP的作用靶點有117個[10-11]；葛根可助柴胡升舉脾胃之清氣，又因葛根含黃酮苷，現(xiàn)代研究認為其能擴血管，增加血流[12]，用此以助當歸、丹參加強活血化瘀，改善微循環(huán)，解除視網(wǎng)膜血管郁滯狀態(tài)，以提高視網(wǎng)膜功能。諸藥合用，共奏補脾益氣、活血解郁明目之功。實驗研究證實益氣明目丸可移植視網(wǎng)膜凋亡因子Bax、Caspase-3等的表達[13-15]，從而降低視網(wǎng)膜感光細胞的凋亡，維持視力。

4 結語

在治療眼底疾病時，可從氣論治，如氣虛、氣滯、氣郁、氣逆等，治療眼底病，要使患者氣血暢行，目系得養(yǎng)，視物復明。眼底疾病與氣密切相關，本研究僅介紹了氣的病理狀態(tài)導致部分常見眼底病的機制，尚不全面，希望今后有更多的臨床研究從氣論治各類眼底疾病，為眼底疾病的診治提供思路。