阮詩瑋教授治療尿毒癥性皮膚瘙癢經(jīng)驗(yàn)

周少峰，許勇鎮(zhèn)，阮詩瑋*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，福建 廈門 361001)

尿毒癥性皮膚瘙癢(Uremic pruritus，UP)是終末期腎病患者常見的臨床癥狀之一，主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，伴或不伴皮疹，呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，?？勺孕芯徑?。隨著血液凈化技術(shù)的日臻完善以及尿毒癥患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，UP發(fā)生率明顯升高，報(bào)道稱透析前UP的發(fā)生率約為36.1%[1]，另一項(xiàng)研究表明2012-2015年UP患者占透析患者69%[2]。目前UP發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療效果不盡理想，患者常因反復(fù)皮膚瘙癢而出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠、皮膚抓傷感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此，UP的治療已成為臨床棘手問題。福建省名老中醫(yī)阮詩瑋教授中醫(yī)治療腎臟病臨證經(jīng)驗(yàn)近40年，對(duì)尿毒癥性皮膚瘙癢中醫(yī)辨證治療經(jīng)驗(yàn)豐富，通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐并結(jié)合相關(guān)現(xiàn)代研究，系統(tǒng)地總結(jié)了臨床中醫(yī)辨證論治尿毒癥性皮膚瘙癢的經(jīng)驗(yàn)。

1 尿毒癥性皮膚瘙癢的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)學(xué)常將之歸屬于“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇。《諸病源候論》曰：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”；《外科證治全書·癢風(fēng)》載：“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止?！蹦壳按蠖噌t(yī)者認(rèn)為其發(fā)病常與風(fēng)邪有關(guān)[4]，往往忽略其基礎(chǔ)尿毒癥疾病的病理因素，故而阮教授認(rèn)為尿毒癥性皮膚瘙癢是基于慢性腎衰竭尿毒癥病理狀態(tài)正氣虛損、濁毒內(nèi)盛而發(fā)病。

1.1 病因病機(jī)

基于尿毒癥臟腑正氣虛極、濁毒內(nèi)盛的病理狀態(tài)，而繼發(fā)皮膚瘙癢，其主要病因可分為內(nèi)在因素與外來誘因。首先，內(nèi)因之實(shí)邪即濁毒，慢性腎衰竭尿毒癥患者，因其腎臟代謝功能低下，許多大小不等的尿毒癥毒素在體內(nèi)積蓄，其中包括鈣、磷、鎂等離子，根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)UP患者皮膚中的鈣、磷、鎂等濃度顯著增高，造成磷酸鈣或磷酸鎂在皮膚沉著而引發(fā)瘙癢；同時(shí)高血磷和高血鈣與UP的發(fā)生直接相關(guān)，并且血磷水平越高，UP發(fā)生率越高[5]。另外，腸道產(chǎn)生硫酸對(duì)甲酚等大分子毒素未能排泄，最新研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者的總對(duì)甲酚硫酸鹽水平升高與UP發(fā)生相關(guān)[6]。綜上此類，乃中醫(yī)所言因腎虛而內(nèi)生濁毒，為病理產(chǎn)物致病。其次，內(nèi)因之虛者，當(dāng)責(zé)之陰血虧虛，津血失布，肌膚失其潤(rùn)養(yǎng)，誠(chéng)如《丹溪心法》云：“諸癢為虛，蓋血不榮于肌腠，所以癢也?！毖芯勘砻鳎琔P患者皮膚角化層的水分減少，皮膚干燥的嚴(yán)重程度與瘙癢的發(fā)生率存在顯著的相關(guān)性[7]。然而，臨床往往虛實(shí)夾雜，濁毒內(nèi)郁肌膚，進(jìn)一步損傷肌膚，內(nèi)在陰血正氣虧虛，濁毒代謝不及，影響津血敷布、肌膚失養(yǎng)而加重病情，互為因果，惡性循環(huán)。此外，尿毒癥患者正氣虧虛，四時(shí)六淫之邪易乘虛而入而誘發(fā)本病，《素問》曰：“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也?！逼渲幸燥L(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、秋燥之邪最為顯著。因風(fēng)寒邪氣首犯肌表，風(fēng)邪善行數(shù)變最易觸發(fā)濁毒而發(fā)癢，寒邪令肌膚絡(luò)脈收引又可阻滯津血輸布；風(fēng)熱襲表則引觸濁毒外發(fā)，暑濕傷表則暑熱濕邪引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)濕毒外發(fā)，秋燥犯表則加重肌膚津血虧虛而發(fā)病。因此，尿毒癥性皮膚瘙癢，以內(nèi)生濁毒之邪為主要病理因素，津氣血虧虛為其內(nèi)在因素，而四時(shí)六淫邪氣即其始動(dòng)誘發(fā)因素，此即《丹溪心法》所云：“有諸內(nèi)者形諸外”。故而，尿毒癥性皮膚瘙癢的基本病機(jī)可歸納為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、毒邪外發(fā)、津血虧虛、肌膚失養(yǎng)。

1.2 辨證論治

尿毒癥性皮膚瘙癢臨證病機(jī)常虛實(shí)夾雜，虛者以陰血不足而常內(nèi)生虛熱，實(shí)則以濁毒內(nèi)盛，降泄不及而郁發(fā)熱毒蘊(yùn)于肌表，故阮教授臨床常以“虛、熱、毒、郁”為辨證要點(diǎn)，并提出“補(bǔ)、清、下、汗”四大治療法則。其中補(bǔ)法當(dāng)以補(bǔ)益氣陰、養(yǎng)血潤(rùn)膚為要；清法常以辛涼疏散、清熱涼血，若實(shí)熱毒盛者，亦有苦寒直折熱毒，但需中病即止；下法乃為變法，因濁毒內(nèi)郁，腎失主水而清利濁毒乏功，遵《內(nèi)經(jīng)》“其實(shí)者，散而泄之”，故變以通腑泄?jié)嶝瀼厥冀K，又慮其病本正氣虧虛恐泄下傷正，故阮教授強(qiáng)調(diào)輕劑頻下，以最少劑量的瀉下藥通便順腸，而使泄?jié)嵊谐雎?，又不致瀉利傷正；汗法則遵《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”，一則因勢(shì)利導(dǎo)以發(fā)泄郁積肌表之毒邪，二則辛潤(rùn)開達(dá)，調(diào)和肌膚營(yíng)衛(wèi)以達(dá)潤(rùn)膚之效?？偠灾搫t補(bǔ)之講究補(bǔ)而不礙邪，以防閉門留寇，實(shí)則泄之強(qiáng)調(diào)因勢(shì)利導(dǎo)以祛除濁毒。

根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，尿毒癥性皮膚瘙癢臨床可分為急性發(fā)作期和慢性期。首先，急性發(fā)作期常見風(fēng)寒濕熱毒證，臨床常急性起病，可見皮膚散在紅色細(xì)小丘疹或皰疹，瘙癢難忍，抓瘙后常伴滲液，愈后結(jié)痂脫屑，或伴口膩，小便黃，大便質(zhì)黏不暢，心煩失眠，舌淡紅或紅苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)。治當(dāng)及時(shí)開泄達(dá)邪、清熱利濕。阮教授常以麻黃連翹赤小豆湯加減治之，若感傷風(fēng)寒，則重用麻黃外散風(fēng)寒，開泄玄府祛邪外達(dá)，兼以桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而達(dá)祛風(fēng)止癢；若風(fēng)熱偏盛，則重用連翹，配以薄荷、荊芥、蟬蛻等以辛涼開泄解毒止癢；若風(fēng)濕為盛，則重用赤小豆，佐以車前草、土茯苓等清利濕熱以祛內(nèi)蘊(yùn)濕毒。

其次，慢性期常虛實(shí)夾雜，常見陰血虧虛證，臨床常表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢，尤以四肢為甚，多見于老年人或長(zhǎng)期血液透析患者，伴皮膚干燥、甲錯(cuò)脫屑，抓搔后易留傷痕，伴口干、大便干硬、舌淡紅苔薄白干、脈細(xì)或細(xì)弱。治以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)膚、行血祛風(fēng)止癢，臨證常以荊防四物湯或當(dāng)歸飲子加減治之。若瘙癢夜間尤甚，伴心煩失眠、舌紅苔黃干、脈細(xì)數(shù)者，則屬陰虛燥熱證，治當(dāng)以滋陰潤(rùn)燥、清熱涼血，臨證以四物消風(fēng)散加減治療。此外，慢性遷延期常見于氣陰兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，因久病其本氣陰兩虛，又因內(nèi)生濁毒，不得排泄則日漸積蓄，濁毒外發(fā)內(nèi)蘊(yùn)肌腠而常發(fā)癢。臨床常表現(xiàn)為皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作，甚者抓瘙破潰生瘡，伴疲乏倦怠、納呆消瘦、心煩失眠、舌淡紅苔薄黃或微膩、脈細(xì)數(shù)或沉，故治以補(bǔ)益氣陰、泄?jié)峤舛?，兼以清心安神，臨證常以清心蓮子飲或參芪地黃湯加減以治其本虛，并配伍大黃、六月雪、地膚子、蛇床子、土茯苓、白鮮皮泄?jié)峤舛尽?/p>

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 風(fēng)寒濕毒證

王某，男，47歲，2019年1月26日就診，慢性腎衰竭Ⅳ～Ⅴ期患者，患者訴1個(gè)多月前出現(xiàn)左前臂紅色斑丘疹，瘙癢難忍，隨即蔓延至四肢及面部，曾就診于福州某醫(yī)院，被診斷為“濕疹”，并予“布地奈德乳膏”外涂治療，皮疹改善，但瘙癢仍反復(fù)不解，遂來就診，辰下：全身瘙癢，四肢末端及口周瘙癢尤甚，伴脫屑，鼻流清涕，打噴嚏，納呆寐可，小便渾濁，大便不成型，舌暗紅苔潤(rùn)滑，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)及炎癥指標(biāo)未見異常，腎功能檢查示：血肌酐：226.7 μmol/L，尿素氮：14.72 mmol/L，尿酸：429.3 μmol/L，GFR：28.6 mL/min。診斷：濕疹伴發(fā)尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒外束，濕毒郁膚證，予麻黃連翹赤小豆湯加減治療，處方：麻黃6 g，連翹15 g，赤小豆15 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，當(dāng)歸6 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地30 g，土茯苓15 g，地膚子15 g。水煎服，早晚餐后內(nèi)服，7劑。二診，患者訴皮疹已結(jié)痂未有新發(fā)，瘙癢較前改善，伴腹脹，胃痛不適，舌暗紅苔薄黃，脈滑，遂去杏仁，改生地至15 g，加砂仁(后入)6 g，14劑。此后隨訪瘙癢基本緩解。

按：患者慢性腎衰竭終末期，腎臟代謝能力不足，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，因正氣虧虛，時(shí)值冬季易受風(fēng)寒之邪侵襲，引觸內(nèi)蘊(yùn)濕毒外發(fā)，而生疹發(fā)癢。曾經(jīng)西醫(yī)診治，雖疹退卻仍瘙癢，當(dāng)知肌表余邪未盡，然而病已遷延1月余，肌膚營(yíng)衛(wèi)正氣虛損不得滋養(yǎng)，故予麻黃連翹赤小豆湯加桑白皮、杏仁開泄余邪，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，并重用生地，配伍當(dāng)歸、赤白芍以養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥，同時(shí)涼血行血以祛風(fēng)止癢，佐以土茯苓、地膚子以清熱解毒利濕。總以補(bǔ)瀉兼施、開郁達(dá)邪、利濕解毒以祛其內(nèi)外之邪，養(yǎng)血潤(rùn)膚以補(bǔ)其肌腠之虛損。

2.2 陰虛燥熱證

岳某，女，71歲，2018年12月1日就診，慢性腎衰竭Ⅴ期患者，患者訴自入冬以來，全身皮膚干燥瘙癢不止，集中于背部及四肢外側(cè)，遇熱尤盛，伴口干口苦，納少，小便量少，大便調(diào)。查體：四肢及背部肌膚甲錯(cuò)伴脫屑，可見散在抓痕，舌淡紅苔薄黃，脈弦略數(shù)。生化檢查示：血磷：1.92 mmol/L，血肌酐：342 μmol/L，尿素氮：24.59 mmol/L，尿酸：538 μmol/L，GFR：9.62 mL/min。診斷為尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)辨證為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、陰虛燥熱證，治以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)膚、清熱祛風(fēng)止癢、兼以通腑泄?jié)?，予四物消風(fēng)散加減治療，處方：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蟬衣6 g，牛蒡子15 g，胡麻仁15 g，當(dāng)歸6 g，生地15 g，通草3 g，地膚子15 g，六月雪15 g，酒大黃6 g，車前子(包煎)15 g。水煎服，早晚餐后內(nèi)服，14劑。二診，患者訴全身瘙癢較前減輕，伴口干、眼干，小便泡沫多色渾濁，大便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈弦。守原方加土茯苓15 g，生黃芪15 g，再進(jìn)14劑。三診，患者訴瘙癢明顯改善，未見皮疹，尿量較前增多，復(fù)查腎功能：血肌酐：302 μmol/L，尿素氮：21 mmol/L，尿酸：495 μmol/L，GFR：12.87 mL/min。

按：該案為老年女性尿毒癥患者，于寒冷干燥冬季發(fā)病，而病致精血虧虛，肌膚不得濡養(yǎng)，又內(nèi)蘊(yùn)濁毒不得排泄，郁而發(fā)熱，蓄積外發(fā)而致瘙癢不止，遇熱尤甚。故方予四物消風(fēng)散加減，以生地、當(dāng)歸、胡麻仁養(yǎng)血潤(rùn)膚，荊芥、防風(fēng)、蟬衣、牛蒡子祛風(fēng)止癢，通草、地膚子、車前子、六月雪清熱利濕解毒，酒大黃通腑泄?jié)?，且酒制取其緩泄而增?qiáng)活血功效以助行血祛風(fēng)，與車前子、通草分消前后，以降泄?jié)岫?。二診加土茯苓以增強(qiáng)解毒止癢之效，且加生黃芪既補(bǔ)益正氣又可強(qiáng)健肌膚以御邪。三診時(shí)患者諸癥明顯減輕，且腎功能亦逐漸改善，乃藥中肯棨之效。

2.3 氣陰兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證

陳某，男，43歲，2019年1月5日就診，慢性腎衰竭尿毒癥患者，患者訴近幾個(gè)月肩背部及雙下肢反復(fù)皮膚瘙癢，抓瘙后背部散發(fā)暗紅色斑疹，伴頭昏沉，乏力，腰部酸痛，晨起口干口苦，小便泡沫多，夜尿頻，2～3次，納寐可，大便調(diào)。舌淡黯苔白膩，脈弦滑。生化檢查示：血鈣：2.02 mmol/L，血磷：1.93 mmol/L，血肌酐：404.7 μmol/L，尿素氮：21.56 mmol/L，尿酸：416.8 μmol/L，GFR：14.5 mL/min。診斷為尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。治以補(bǔ)腎益氣、利濕泄?jié)?，予參芪地黃湯加減治療，處方：生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥30 g，太子參15 g，生黃芪15 g，枸杞子15 g，佩蘭6 g，車前草15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，僵蠶6 g，馬齒莧15 g，六月雪15 g，大黃6 g。水煎服，早晚餐后內(nèi)服，14劑。二診，患者訴肩背部瘙癢緩解，斑疹已退，仍感腰酸不適，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅苔微膩，脈弦滑。復(fù)查腎功能示：血肌酐：397 μmol/L，尿素氮：24 mmol/L，尿酸：390 μmol/L，GFR：14.8 mL/min。故予原方去佩蘭，同前再服21劑。此后隨訪皮疹瘙癢已愈，乏力腰痛亦明顯改善。

按：患者因長(zhǎng)期腎功能不全，逐漸發(fā)展為尿毒癥，經(jīng)四診合參，可知其病證虛實(shí)夾雜，一則表現(xiàn)為腎臟氣陰兩虛為主，同時(shí)根據(jù)其生化指標(biāo)亦可發(fā)現(xiàn)其腎臟代謝不及，濁毒內(nèi)蘊(yùn)明顯，其皮膚瘙癢即為內(nèi)蘊(yùn)濁毒外發(fā)肌腠所致，故予參芪地黃湯加減補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰以固其本，配伍僵蠶祛內(nèi)外風(fēng)邪以止癢，佩蘭、車前草、馬齒莧、六月雪清熱利濕解毒，佐以大黃通腑泄?jié)幔c車前草一前一后，濁毒從二便而出，標(biāo)本兼治，故獲良效。

3 結(jié)語

在運(yùn)用中醫(yī)藥治療尿毒癥性皮膚瘙癢時(shí)，阮詩瑋教授強(qiáng)調(diào)辨病審證求因，既要關(guān)注UP患者內(nèi)生濁毒邪氣、津氣血虧虛等內(nèi)在病理因素，也要注意四時(shí)六淫邪氣等誘發(fā)因素，臨床仔細(xì)辨析其“虛、熱、毒、郁”的病機(jī)特點(diǎn)，靈活運(yùn)用“補(bǔ)、清、下、汗”等治法，采用分期辨證論治，方可獲良效。