趙玉華,曾定倫
(重慶市中醫(yī)院 腦病科,重慶400021)
曾定倫系主任中醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,重慶市名中醫(yī),重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),重慶市中醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng),全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)老師,從醫(yī)40多年,對(duì)內(nèi)科、婦科、兒科及皮膚科等各科疾病治驗(yàn)豐宏,在病人中享有很高的聲譽(yù)。曾教授善治老年習(xí)慣性便秘,認(rèn)為老年人年老體衰,中氣不足,血虛津虧;氣虛則腸道蠕動(dòng)緩慢,傳導(dǎo)失常,無力推動(dòng)糞便排出;血虛則腸道干涸,失于濡潤(rùn),通降失司,形成習(xí)慣性便秘。曾教授指出老年習(xí)慣性便秘多因陰津虧耗和氣虛推動(dòng)乏力所致,猶如河水行舟,水道干涸,則舟楫難行。塞因塞用系反治法之一,因塞證而用塞法。一“塞”為大便秘結(jié)不通之意,指本虛標(biāo)實(shí)之滿脹不通的病證;一“塞”為治法,指用補(bǔ)益藥物來治療閉塞不通的便秘癥狀。今舉典型驗(yàn)案一則,以饗讀者。
王某,男,77歲,患習(xí)慣性便秘20年余,平素服用乳果糖口服溶液潤(rùn)腸通便,病情時(shí)輕時(shí)重,西醫(yī)檢查排除器質(zhì)性便秘可能。近2年來便秘加重,3~5日一行,大便干結(jié)如羊屎狀,入廁努掙,便后氣短,伴口干,夜間尤甚。多食蔬菜瓜果無效,嚴(yán)重時(shí)使用開塞露外用,用大黃泡水內(nèi)服瀉下通便,以得一時(shí)之快,停藥后又為便秘所苦,周而復(fù)始,曾奔走于多處尋醫(yī)問藥均無果而終。于2019年9月30日至曾老處就診,癥見:大便干結(jié)難解,如羊糞蛋,量少,臨廁奮力努掙,掙則氣短,便后乏力,腹脹納差,口干渴飲,小便尚可。舌紅苔薄黃、少津,脈細(xì)數(shù)?;颊邽槔夏昴行?,便秘20年余,病程長(zhǎng)。一方面,患者肝腎已虧,陰津不足,腸失濡潤(rùn),傳導(dǎo)失司,以致大便干結(jié)不行,甚至下之不通,此即吳鞠通所謂“津液不足,無水舟停”,說明本證以陰虛為主,陰液虧乏,不能上承,故見口渴,治宜滋陰增液,潤(rùn)燥通便。另一方面,肺與大腸相表里,腎司二便,氣虛則便后見氣短、乏力,加之患者多食大黃等攻下性寒的藥物,更加傷陰,大腸更加干燥,大便量少。如《石室秘錄》[1]云:“大便秘結(jié)者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎,肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?!彼^“肺為華蓋”,主一身之氣,與大腸相表里,開上竅以通下竅,治秘不忘理肺,肺氣足而魄門啟閉有度。如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》[2]云:“年高陰耗,血燥津竭,則大便干而秘結(jié)?!被颊吣旮唧w弱,氣血陰陽(yáng)俱虛,津液不行,腸道蹇澀,失于傳送而成便秘。治以養(yǎng)陰增液、行氣健脾、潤(rùn)腸通便,氣血陰陽(yáng)并調(diào),方選:增液湯、黃芪湯、潤(rùn)腸丸三方合用加減,組成:升麻6 g、柴胡12 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、川牛膝20 g、肉蓯蓉30 g、當(dāng)歸6 g、桃仁12 g、枳殼12 g、枳實(shí)12 g、厚樸10 g、麥冬20 g、生地12 g、玄參20 g、火麻仁30 g、萊菔子30 g、臺(tái)烏6 g、酒軍(后下)10 g、沉香(后下)6 g、杏仁12 g。6劑,水煎服,每日1劑,飯后溫服,每日3次,囑其忌食辛辣酸冷,多食新鮮蔬果,每日定時(shí)如廁,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),可每日按摩腹部,若服藥后大便通暢或便次增多可減少酒大黃用量或不加酒大黃。
2019年10月14日二診:患者述服藥后便秘癥狀稍有緩解,仍述口干不適,舌紅少津,苔少薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。考慮陰虛熱結(jié),余邪未了,治療原則不變,上方基礎(chǔ)上予加太子參、南沙參、石斛益氣養(yǎng)陰;加銀花、連翹、蒲公英清熱解毒。方藥:升麻6 g、柴胡12 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、川牛膝20 g、肉蓯蓉30 g、當(dāng)歸6 g、生地12 g、桃仁12 g、枳殼12 g、枳實(shí)12 g、厚樸10 g、火麻仁30 g、萊菔子30 g、麥冬20 g、玄參20 g、臺(tái)烏6 g、酒軍10 g、沉香6 g、杏仁12 g、太子參15 g、南沙參20 g、石斛20 g、銀花15 g、連翹15 g、蒲公英30 g。7劑,煎服法及調(diào)護(hù)同前。
2019年10月28日三診:便秘和口干明顯緩解,大便每2日一行,有便意如廁難解、量少,解不凈感?!案酝橛谩保颊吣c中有滯留宿便,宜開通道路、養(yǎng)陰通腑。方選:增液湯合小承氣湯加減,用大劑量白芍、白術(shù)通便。方藥:生地20 g、玄參20 g、太子參15 g、南沙參20 g、麥冬20 g、大黃(后下)10 g、枳殼12 g、厚樸10 g、桃仁12 g、火麻仁12 g、杏仁12 g、白芍60 g、白術(shù)60 g、當(dāng)歸6 g、郁李仁30 g、萊菔子30 g、沉香(后下)6 g、太子參20 g。10劑,煎服法及調(diào)護(hù)同前。
2019年12月16日患者因患咳嗽來診,述目前大便已如常,深表感謝云云。
按:便秘是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致的以大便排出困難,排便時(shí)間或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為臨床特征的一種病證?!端貑枴れ`蘭秘典論》[3]云:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉”,是為本病之成,在于大腸傳導(dǎo)失常。劉完素云:“諸澀枯涸,干勁皸揭,皆屬于燥。”《景岳全書·三十四卷·秘結(jié)》[4]:“秘結(jié)證,凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后,或小水過多,或亡血失血大吐大下之后,多有病為燥結(jié)者,蓋此非氣血之虧,即津液之耗。凡此之類,皆須詳察虛實(shí),不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥,及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快,而重虛其虛,以致根本日竭,則明日之結(jié),必將更甚,愈無可用之藥矣?!被颊吣昀象w弱,肝腎虧虛,氣血陰陽(yáng)均需,又失治誤治,亂投攻下之品,治療便秘,只有明辨病位病性,才能因時(shí)因人制宜,或攻下、或潤(rùn)下、或?yàn)a火、或滋陰、或溫陽(yáng)、或理氣、或養(yǎng)血等以求藥到功至,“夫?yàn)獒t(yī)者,當(dāng)先洞曉病源,知其所犯,然后命藥”。如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》[5]所言:“大抵治病,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,”須辨證論治,否則,“損其津液,燥結(jié)愈甚,復(fù)下復(fù)結(jié),極則以至引導(dǎo)于下而不通,遂成不救?!痹蠋焻⑼覆C(jī),把握此案便秘部位在大腸,而與腎、肺(脾)密切相關(guān),氣血陰陽(yáng)并調(diào),以“補(bǔ)”法為要,補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)液為先,又以“通”法收尾,其意旨如《謝映廬醫(yī)案·便閉門》[6]所云:“治大便不通,僅用大黃、巴霜之藥,奚難之有?但攻法頗多,古人有通氣之法,有逐血之法,有疏風(fēng)潤(rùn)燥之法,有流行肺氣之法,氣虛多汗,則有補(bǔ)中益氣之法;陰氣凝結(jié),則有開冰解凍之法,且有導(dǎo)法、熨法。無往而非通也,豈僅大黃、巴霜哉。”然,治療始末均以“養(yǎng)陰增液”為大法,增液湯方中重用玄參,滋陰降火,軟堅(jiān)潤(rùn)下,為君藥。臣以麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn),滋陰潤(rùn)燥,生地甘涼,滋陰清熱。三味合用,重劑而投,大補(bǔ)陰液,潤(rùn)滑腸道,通利大便,且可借三藥滋潤(rùn)之寒涼以清熱,從而使諸癥得解。配伍特點(diǎn):滋陰增液,潤(rùn)腸通便,用大劑量白芍白術(shù)各60 g,以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用,寓瀉于補(bǔ),以補(bǔ)為攻,既可祛實(shí),又可防虛,是“塞因塞用”“增水行舟”治法的代表。此外,曾老師在治病救人的同時(shí),不忘強(qiáng)調(diào)飲食生活調(diào)理的重要性,服藥的同時(shí)還應(yīng)保持健康的生活方式,囑患者糾正不良生活習(xí)慣,保持心情愉快,平時(shí)應(yīng)多吃蔬菜水果,不吃燒烤油炸和油膩食物,忌食辛辣及熱性食品和水果(如辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜、鯽魚、鯉魚、荔枝、桂圓、芒果、榴蓮等)。
《后漢書·郭玉傳》云:“醫(yī)之為言意也?!倍杜f唐書·許胤宗傳》亦載:“醫(yī)者意也,在人思慮?!睆?qiáng)調(diào)行醫(yī)治病,貴在思考,而傳承名醫(yī)思想,總結(jié)曾定倫教授的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)又何嘗不是如此。曾教授嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、臨證縝密的四診合參及看似平凡的組方中,蘊(yùn)含著對(duì)疾病紛繁復(fù)雜病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí)和精妙的診療用藥思想,作為后輩的中醫(yī)學(xué)者,更應(yīng)該仔細(xì)研讀,分析其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),才能真正學(xué)到其精髓,對(duì)于培養(yǎng)中醫(yī)素養(yǎng)、傳承中醫(yī)文化、提高臨床療效大有裨益。