老年糖尿病性低血糖癥59例誤診分析

宋錫欣 林繼紅 龐亞楠 張凌燕 崔云峰 程凱敏

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)安裝處醫(yī)院，河南省平頂山市 467000

我國已經(jīng)進(jìn)入老年化社會，60歲后糖尿病發(fā)病率20%以上[1]，在藥物治療過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)常是不可避免的[2]。老年患者?；级喾N疾病，多種藥物聯(lián)用，癥狀體征與低血糖癥交織在一起容易誤診。為提高對低血糖癥的認(rèn)識，減少誤診，現(xiàn)將近9年收治的59例老年糖尿病性低血糖癥誤診病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月—2019年3月我院收治了59例老年糖尿病性低血糖癥誤診的患者(均為2型糖尿病)。其中男39例，女20例，年齡60～86歲，平均年齡67.7歲；病程7～28年；治療方法：口服降糖藥21例，用胰島素及類似物18例，二者合用20例；合并癥：高血壓病19例，冠心病17例，慢阻肺8例，缺血性腦卒中8例，出血性腦卒中8例，高脂血癥17例，糖尿病腎病23例(微量蛋白尿7例，蛋白尿10例，臨床腎病4例，尿毒癥2例)，視網(wǎng)膜病變18例(Ⅰ～Ⅲ期11例， Ⅳ～Ⅵ期7例)； 其他合并癥13例，最多的合并癥有5種。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Whipple三聯(lián)征診斷[3]：低血糖癥狀；癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于正常(國際糖尿病聯(lián)盟認(rèn)為糖尿病血糖≤4.0mmol/L)；供糖后于低血糖相關(guān)的癥狀迅速緩解。

1.3 方法 對符合本文要求的59例老年糖尿病性低血糖癥誤診的患者的誤診原因、臨床特征、誤診時(shí)間、誤診時(shí)血糖值及治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 致低血糖癥的原因 服用“植物胰島素”“降糖素”等21例，磺脲類(含消渴丸)過量9例，空腹飲酒7例，自行加藥6例，監(jiān)測不力未及時(shí)調(diào)整胰島素用量5例，進(jìn)食與用藥不匹配5例，誤服誤注4例，合并用藥物(復(fù)方降壓片)2例。

2.2 誤診情況 誤診為腦卒中 23例、冠心病心絞痛19例、酒精中毒7例、癲癇6例、肺性腦病2例、精神分裂癥2例。誤診時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、誤診時(shí)血糖值及主要排除方法見表1。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 確診后，對癥狀輕、能合作者予含糖食品及糖水，對意識障礙者,立即予50%葡萄糖注射液60ml靜注，續(xù)用10%葡萄糖注射液靜滴，血糖≥7mmol/L時(shí)，停止靜滴葡萄糖。經(jīng)上述處理，43例約20min后，血糖逐漸升至5.5mmol/L以上，低血糖癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1h后，癥狀消失；11例血糖上升緩慢者予氫化可的松50～100mg加入10%葡萄糖中滴注，4h后低血糖癥被糾正；5例持續(xù)低血糖患者，在上述治療的基礎(chǔ)上皮下注射胰高血糖素1mg，10h后低血糖癥糾正。所有患者低血糖癥狀消失后，繼續(xù)觀察或維持治療2～3d無復(fù)發(fā)，同時(shí)調(diào)整降糖方案，做好飲食護(hù)理。

3 討論

低血糖癥幾乎是糖尿病患者的必有經(jīng)歷。低血糖是靜脈血漿葡萄糖≤3.0mmol/L，可伴有饑餓感、心悸、手抖、冷汗和神經(jīng)精神癥狀；低血糖癥指血糖值達(dá)到低血糖的標(biāo)準(zhǔn)且有相應(yīng)的癥狀；低血糖反應(yīng)指有低血糖癥狀，血糖值不到低血糖標(biāo)準(zhǔn)。 低血糖癥的主要表現(xiàn)：(1)交感神經(jīng)過度興奮階段：饑餓、頭暈、心慌、冷汗、手抖、肢涼無力、面色蒼白等；(2)神經(jīng)缺糖階段：有多種精神異常表現(xiàn)，如注意力不集中、反應(yīng)慢、語言多、思維亂、答非所問、躁動不安、神志恍惚、幻覺等，這時(shí)易誤診為精神病；(3)意識喪失階段：喪失知覺、抽搦昏迷，進(jìn)而成為植物人，甚至死亡。 這些癥狀與酒精中毒、癲癇、肺性腦病、精神病等癥狀相似而誤診[4]。 老年糖尿病患者常同時(shí)患多種疾病，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)受損，對低血糖的感知力下降，低血糖癥與合并癥交織在一起難以分辨，個(gè)別人僅僅表現(xiàn)為行為異常及其他非典型癥狀。夜間低血糖常難以發(fā)現(xiàn)更得不到處理，屢次低血糖后可表現(xiàn)為無先兆的昏迷，出現(xiàn)上述情況應(yīng)意識到低血糖的可能。常見原因：用藥過量、誤服誤注、自行加藥、監(jiān)測不力、進(jìn)食與用藥不匹配、肝腎功能不全、 合并用藥(如阿司匹林、普萘洛爾、 ACEI、利血平等可以增強(qiáng)降糖藥的作用)及空腹飲酒等。 在基層江湖庸醫(yī)、“祖?zhèn)髅胤健奔啊氨＝∑贰比杂幸欢ǖ氖袌?，本組有21例患者因此致嚴(yán)重低血糖。酒精可致胰腺血供一過性增加，使胰島素分泌增加，本組有7例患者空腹飲酒后低血糖昏迷。降糖治療是低血糖的重要影響因素，長期處于高血糖狀態(tài)患者因降糖過快，血糖值高于正常亦可出現(xiàn)低血糖癥狀[5]。低血糖癥的危害：(1)多次發(fā)生低血糖會導(dǎo)致患者病情失控，因低血糖使體內(nèi)的升糖激素分泌增加，形成反應(yīng)性高血糖，致血糖波動大使患者對控制血糖失去信心；(2)若低血糖反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間過長，會不可逆地造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害；(3)增加心腦血管意外的危險(xiǎn)性；(4)搶救不及時(shí)，昏迷時(shí)間過長可造成死亡等嚴(yán)重后果。對患者的危害高血糖是以年來計(jì)算的，低血糖則是以分鐘來計(jì)算的，一次嚴(yán)重的低血糖所誘發(fā)的心腦血管事件可能會抵消過去多年控糖的全部獲益，因此降糖治療要高度個(gè)體化，把安全放在首位，有嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖癥的老年患者，若不能阻斷發(fā)生原因，對血糖的控制要按“寬松”管理，以不發(fā)生低血糖又無嚴(yán)重高血糖(2hPG≥13.9mmol/L)為目標(biāo)[6]。老年患者代謝緩慢使降糖藥物的半衰期延長易發(fā)生藥物蓄積，應(yīng)該從小劑量開始，緩慢平穩(wěn)降糖，勿求快速達(dá)標(biāo)。住院期間達(dá)標(biāo)后，出院后可適當(dāng)減少胰島素用量，門診復(fù)診再做進(jìn)一步調(diào)整。血糖值≤3.9mmol/L就應(yīng)采取措施[7]，救治低血糖癥要爭分奪秒，能配合者可給予含糖食品和水；對危重者，除予高滲糖外，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素或(和)胰高血糖素。胰高血糖素為體內(nèi)最主要的胰島素拮抗激素[8]，各級醫(yī)院均應(yīng)備用。