腎病治療中蟲類藥的細(xì)分化應(yīng)用

史周薇，韓隆胤，鄭 樂(lè)，曾麗盈，許舒迪，林昌松

(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

中醫(yī)“腎”之功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“腎”的功能相差甚遠(yuǎn)。本文所論腎病既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以診斷的各種腎臟疾病，也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法確診的“腎”之生理功能異常。中醫(yī)之“腎”主藏精，主水，主納氣，能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，激發(fā)各個(gè)臟腑的生理功能；主骨生髓充腦，開(kāi)竅于耳及二陰，司二便[1]。中醫(yī)腎病多以虛為本，在外感或內(nèi)傷等因素影響下，多種病機(jī)疊加，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，表現(xiàn)出錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀。在腎病的早中晚期治療中，中醫(yī)藥均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。根據(jù)腎病患者的臨床表現(xiàn)，判斷其患病層次，辨明病機(jī)，酌情使用相應(yīng)的蟲類藥，能夠達(dá)到顯著的治療效果。本文將腎病治療中蟲類藥的具體應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并根據(jù)其藥效強(qiáng)度與細(xì)微特點(diǎn)進(jìn)行了排序與鑒別，以期能為蟲類藥在腎病治療中的應(yīng)用提供參考。

古籍中蟲類藥的功效可總結(jié)為祛風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀、補(bǔ)益正氣、利水通淋、搜風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)等。朱良春在《蟲類藥的應(yīng)用》中總結(jié)蟲類藥物具有搜風(fēng)散邪、活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)、扶正固本等十大功效[2]。根據(jù)腎臟疾病的發(fā)病多腫、多瘀、多虛的特點(diǎn)，在此著重討論蟲類藥的祛風(fēng)、通絡(luò)、補(bǔ)腎作用。

1 祛風(fēng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎臟病的發(fā)病與免疫紊亂及凝血障礙密切相關(guān)[3]。根據(jù)來(lái)源，“風(fēng)”分為外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)：外感風(fēng)邪，由表入里；或肝腎陰虛，內(nèi)生風(fēng)邪。“風(fēng)性開(kāi)泄”，內(nèi)外風(fēng)均可深伏腎絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)不解，導(dǎo)致腎絡(luò)的開(kāi)合失常，精微物質(zhì)不能內(nèi)藏而外泄，出現(xiàn)蛋白尿[4]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)的部分“風(fēng)證”可等同于西醫(yī)的免疫系統(tǒng)疾病，用蟲類藥抗過(guò)敏，消除蛋白尿及搜剔免疫復(fù)合物沉積造成的腎小球細(xì)小徵痂[3]療效穩(wěn)定。

1.1 蟬蛻與僵蠶

太陽(yáng)表虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪侵犯，則外風(fēng)由經(jīng)絡(luò)入臟腑，導(dǎo)致腎臟開(kāi)闔失司，膀胱氣化紊亂，形成水腫與蛋白尿。欲療此疾需驅(qū)散風(fēng)邪。顏德馨認(rèn)為：“水無(wú)風(fēng)則平靜而澈，遇風(fēng)則風(fēng)起泛濁，慢性腎炎蛋白尿綿綿不解，禍根往往風(fēng)邪作祟。”治療水腫常取治肺以利水，尤其是腰以上腫及頭面腫明顯者，謂“肺為水之上源……源頭開(kāi)啟方能涓涓不息?！盵5]何炎燊對(duì)于該時(shí)期的風(fēng)水癥狀，亦主張清肅上焦氣分，風(fēng)散而蛋白尿自消[5]。此兩味藥功擅疏風(fēng)散熱，多用于急性腎炎與慢性腎炎急性發(fā)作的蛋白尿與頭身腫。

蟬蛻與僵蠶藥性輕揚(yáng)，善祛侵入尚淺、水腫仍在頭面者之風(fēng)邪。蟬蛻質(zhì)地最輕，味甘、咸，性涼，入肝、肺經(jīng)，為清疏肺、肝風(fēng)熱之品。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：“善解外感風(fēng)熱，為溫病初得之要藥。又善托疹外出，有以皮達(dá)皮之力……為其不飲食而時(shí)有小便，故又善利小便?！彼仁柰怙L(fēng)，又搜內(nèi)風(fēng)，可“以皮達(dá)皮”，引熱由陽(yáng)明退達(dá)太陽(yáng)[5]。僵蠶味辛、咸，性平，歸肝、肺經(jīng)，具有熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、解毒散結(jié)的功效。《本草綱目》中說(shuō)其“散風(fēng)痰結(jié)核，瘰疬，頭風(fēng)，風(fēng)蟲牙痛，皮膚風(fēng)瘡”，且味咸入腎，可解下焦瘀熱，較蟬蛻作用部位更深[3]。故二者常配伍使用，形成接力，驅(qū)風(fēng)層層外達(dá)。

1.2 全蝎、蜈蚣與烏梢蛇

全蝎、蜈蚣與烏梢蛇多針對(duì)內(nèi)風(fēng)，用于久病、重病。

全蝎辛、平，有毒，歸肝經(jīng)，功能熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、解毒消癰。蜈蚣辛、溫，有毒，歸肝經(jīng)，張錫純語(yǔ)蜈蚣“味微辛，性微溫，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)”“調(diào)安神經(jīng)又具特長(zhǎng)”，并有通督脈及發(fā)汗作用[6]。全蝎性平，藥力亦薄，蜈蚣性猛，藥力亦大。蜈蚣與全蝎為祛風(fēng)通絡(luò)止痛的常用藥對(duì)，以全蟲入散劑吞服為佳，等量而成蜈蝎散，又名止痙散[7]。入腎須與引經(jīng)藥同用，二者作為藥對(duì)使用的功效優(yōu)于任一種單獨(dú)作用，對(duì)久治不愈的蛋白尿，用之常有奇效。

烏梢蛇，性甘、平，具有祛風(fēng)、通絡(luò)、止痙的功效，《本草逢源》言：“蛇性主風(fēng)，而黑色屬水，烏梢蛇主腎臟之風(fēng)……性善無(wú)毒也?！盵4]烏梢蛇外達(dá)皮膚，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，善利小便，性專入腎，壯陽(yáng)通督，相對(duì)于全蝎與蜈蚣，對(duì)于腎病更具針對(duì)性?，F(xiàn)代藥理研究表明，其能促進(jìn)垂體前葉促腎上腺皮脂激素的合成和分泌，具有抗炎、消腫、止痛的功能，并增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[4]，對(duì)于急性腎炎的嚴(yán)重水腫與小便異常，療效顯著。

2 通絡(luò)

“絡(luò)”作為氣血運(yùn)行和能量交換的終端，是最容易受到“虛”和“瘀”影響。久病氣血不足推動(dòng)無(wú)力，造成絡(luò)中津血流動(dòng)緩慢，并因細(xì)胞缺血缺氧生成病理產(chǎn)物，繼之則代謝產(chǎn)物沉積在細(xì)小血絡(luò)，阻塞新鮮氣血進(jìn)入，二者惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生有形積滯。王清任特別強(qiáng)調(diào)：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！苯j(luò)中積滯，氣血不通，藥力難至。此時(shí)，善于搜剔的蟲類藥一方面稀釋血液[3]，使其易于進(jìn)入絡(luò)中，一方面使已經(jīng)沉積的血小板、血細(xì)胞、免疫復(fù)合物松動(dòng)而排出，為草木藥進(jìn)入打通道路，如吳以嶺教授所說(shuō)：“蟲類藥多走竄甚速，具有攻沖之性，善入細(xì)微孔隙之處，或邪侵日久，化瘀入絡(luò)，凝痰敗血混處絡(luò)中，非草木藥物之攻逐可以奏效，蟲類通絡(luò)藥則獨(dú)擅良能?！盵3]

2.1 水蛭

水蛭咸苦性平，破瘀攻積，有力而善攻，有小毒。張錫純力主其“破瘀血不傷新血，專入血分而不傷氣分”；徐靈胎亦認(rèn)為“性遲緩善入，遲緩則生血補(bǔ)傷……有利而無(wú)害也”。但朱良春在臨床之際，發(fā)現(xiàn)對(duì)有瘀血徵積而體氣偏虛者，連服數(shù)日患者即現(xiàn)面色萎黃、神疲乏力，血檢可見(jiàn)紅血球、血色素與血小板均有下降，呈現(xiàn)氣血兩傷之癥。其將水蛭用于門靜脈高壓脾切除后的血小板增多癥，針對(duì)其發(fā)熱、舌紅、脈弦數(shù)的“營(yíng)血瘀熱”征象，予大量生地、水蛭合用“涼血化瘀”，從反面證實(shí)了其破血峻猛之性[8]。顏德馨亦認(rèn)為其為活血峻品，當(dāng)中病即止，久病初用水蛭宜少量，待有動(dòng)靜，漸次加量，使凝結(jié)之瘀血緩緩消散[9]。且水蛭能利水消腫，凡心、肝、腎引起的水腫，而體質(zhì)壯實(shí)或有瘀象者均可采用，其利水機(jī)理，可能與改善微循環(huán)、增加腎臟血流量相關(guān)。

2.2 虻蟲

虻蟲苦，微寒，有毒，氣血同入，功能破血通經(jīng)絡(luò)，效力猛烈，多用于病勢(shì)急驟、正氣未虧的蓄血證，甚至“墮胎只在須臾”。與水蛭相比，一飛一潛，一急一緩，二者常作為藥對(duì)相須為用，可使破瘀攻血之力層層深入，剛?cè)嵯酀?jì)[8]。但由于腎臟病多遷延日久，本虛標(biāo)實(shí)，畏虻蟲之性猛，使用機(jī)會(huì)不多。

2.3 土鱉蟲

土鱉蟲咸，微寒，能破血消徵、軟堅(jiān)散結(jié)，是一味性能平和的活血化瘀藥，《長(zhǎng)沙藥解》記載其“善化疲血，最補(bǔ)損傷，能行能和”，且有補(bǔ)虛之效，與水蛭、虻蟲相比，功效最為和緩，是慢性腎病治療過(guò)程中能夠長(zhǎng)期服用的活血佳品[10]。

2.4 地龍

地龍咸寒，能夠泄熱通絡(luò)，熄風(fēng)定驚，利水消腫。《本草綱目》記載，地龍“性寒而下行，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！逼湫赃t緩，善走，善于入陰，故能祛病位深入之邪，達(dá)到活血不傷血、通絡(luò)不耗陰、利水祛濕不傷陰的效果。因?yàn)闈裥耙自谀I絡(luò)中久滯，常常郁而化熱，形成濕熱，造成蛋白尿纏綿[3]。國(guó)醫(yī)大師張琦教授指出“濕熱不除，蛋白難消”，地龍因其性寒下行之性，與黃芪合用消除蛋白尿效果較好；且其熄風(fēng)定驚，善于利水，表現(xiàn)出明顯的降血壓作用，適用于腎病合并肝腎不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之高血壓。

故對(duì)于有早期血管損害的糖尿病腎病、慢性腎衰竭等，應(yīng)根據(jù)具體病情，使用土鱉蟲、地龍等性緩善入的蟲類藥，劑量由小到大慢慢增加，長(zhǎng)期應(yīng)用。而對(duì)于內(nèi)有出血而瘀血未排干凈的急性病，若無(wú)明顯出血點(diǎn)，病人體質(zhì)壯實(shí)，應(yīng)使用水蛭，先予足量消瘀再慢慢減量撤藥，達(dá)到徹底疏通經(jīng)絡(luò)的效果[1]。而在腎病中盡量避免使用虻蟲，防止其破血之力過(guò)猛而損傷腎絡(luò)。

3 補(bǔ)腎

朱良春教授認(rèn)為蟲類藥不僅具有“蟲蟻搜剔”之性，而且均含有動(dòng)物異體蛋白，對(duì)人體的補(bǔ)益調(diào)整有特殊療效[8]。施今墨認(rèn)為，蟲類藥尚有填精補(bǔ)髓和祛瘀生新的雙重作用，故可治療頑癥[7]。其驅(qū)邪不傷正的效果即由祛風(fēng)通絡(luò)與補(bǔ)益強(qiáng)壯相合而來(lái)。補(bǔ)腎在此泛取增強(qiáng)機(jī)體機(jī)能之義，主要表現(xiàn)在提高免疫與控制二便方面。

3.1 蜈蚣、全蝎與烏梢蛇

蜈蚣、全蝎與烏梢蛇作為補(bǔ)益藥已得到廣泛應(yīng)用。臨床實(shí)踐證實(shí)，其大劑量能鎮(zhèn)靜攻伐，小劑量則有補(bǔ)益強(qiáng)壯、溫通扶正的功效[11]，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，參與腎臟的自身防御，使腎度過(guò)急性腎炎的超敏狀態(tài)，減少變態(tài)反應(yīng)造成的損傷，并能促進(jìn)炎癥的消散和組織的修復(fù)[5]。

3.2 露蜂房

露蜂房性味辛咸而甘平，入肝胃二經(jīng)，廣為人知的功效是其祛風(fēng)、定驚、殺蟲、解毒，唐《新修本草》論本品功效有治療“遺尿失禁”之記載，《子母秘錄》又以之治二便不通。而朱良春經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，其確具有蠲痹溫腎、益陽(yáng)納氣、通調(diào)二便的作用，能用于慢性氣管炎、類風(fēng)濕、陽(yáng)痿，對(duì)于腎臟的開(kāi)合能雙向調(diào)節(jié)，既可治療遺尿失禁，也可用于二便不通，朱良春認(rèn)為其“不特溫腎，對(duì)全身機(jī)能有強(qiáng)壯調(diào)整作用，可用于利尿、強(qiáng)心、降壓”，并有多處案例證實(shí)[12]。

總之，腎病大多病程長(zhǎng)而復(fù)雜多變，且兼癥多種多樣。根據(jù)患者的病程、病機(jī)與兼癥，在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌情選用相應(yīng)的蟲類藥，能達(dá)到確切而穩(wěn)定的效果。中醫(yī)先賢為我們?cè)谙x類藥的使用上開(kāi)辟了道路，我們要本著為患者負(fù)責(zé)、為醫(yī)道負(fù)責(zé)的態(tài)度，在臨床上小心嘗試，細(xì)細(xì)體會(huì)，巧妙應(yīng)用蟲類藥，不斷提高腎病的臨床療效。