趙 婷,張煒寧,聶桂元,朱 潔
(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.深圳市第七人民醫(yī)院,廣東 深圳 518081)
程丑夫教授系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院博士研究生導師,教授,主任醫(yī)師,國家級名中醫(yī),享受國務院政府特殊津貼專家,學識淵博,精通中西,對諸疑難雜癥經驗頗豐。
羌活勝濕湯出自金元四大家李東垣所著《內外傷辨惑論》一書,由羌活、獨活、甘草、藁本、防風、蔓荊子、川芎七味藥物組成。臨床上羌活勝濕湯加減后常被應用于偏頭痛、肩周炎、頸椎病、感冒、類風濕性關節(jié)炎、過敏性紫癜等疾病的治療[1]。藥理學研究表明羌活勝濕湯有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[2]。而程丑夫教授以證而論,根據(jù)其祛風勝濕之功廣泛應用于臨床,異病同治,效果頗佳。筆者有幸跟師學習,獲益良多。現(xiàn)擇羌活勝濕湯臨床運用中的驗案三則,將跟診體悟記錄如下。
易某,男,48歲。2017年7月28日初診。主訴:反復頭痛3月余?;颊咴V3月前開始反復出現(xiàn)頭痛、頭重如物裹,頸項脹痛,無頭暈、無惡心嘔吐、無四肢麻木等不適,口干口苦,納食可,寐欠安,二便調。舌紅,苔黃膩,脈細。BP:120/70 mmHg。中醫(yī)診斷:頭痛,證屬濕郁清陽為主。先予羌活勝濕湯加味。處方:羌活10 g,獨活10 g,川芎10 g,甘草6 g,蔓荊子10 g,藁本10 g,防風10 g,黃連6 g,全蝎3 g,滑石10 g,香附10 g,酸棗仁15 g,貫葉金絲桃6 g。14劑,水煎服,日1劑早晚分服。服藥后上述癥狀完全緩解,隨診3月未復發(fā)。
按:《寓意草·卷一》曰:“頭為諸陽之會,為清竅所在之處?!逼渚尤梭w最高位,為髓海之所在。而《醫(yī)碥·頭痛》言:“六淫外邪,惟風寒濕三者最能郁遏陽氣。”因此,風濕之邪易上蒙頭竅,致清陽之氣受困,氣血不暢,發(fā)為頭痛?;颊咭灶^痛、頭重為主,是屬濕郁清陽,因此,程丑夫教授遣以羌活勝濕湯加味以祛風勝濕、通竅止痛。方中羌活善祛腰以上風濕之邪,獨活祛腰以下風濕之邪,共為君藥;川芎上行頭目,旁通經絡,防風為風中潤藥,共助君藥散邪之功,制約君藥之辛燥。藁本善達巔頂,疏散太陽經風濕之邪;蔓荊子亦輕浮上行,主散頭面之邪;甘草緩諸藥之性,調和諸藥,正如《醫(yī)方集解》曰:“此足太陽藥也。經曰:風能勝濕。羌、獨、防、藁、芎、蔓,皆風藥也。濕氣在表,六者辛溫升散,又皆解表之藥,使?jié)駨暮钩?,則諸邪散矣?!盵3]《石室秘錄》曰:“諸痛治肝”,故加以香附、貫葉金絲桃疏肝理氣止痛。久病入絡,以全蝎祛風通絡??诟煽?、苔黃膩,為風濕郁久化熱,故加以黃連清熱燥濕,滑石清利濕熱。患者夜寐欠安,加以酸棗仁寧心安神,諸藥合用,諸癥悉除。
陳某,男,34歲。2019年4月30日初診。主訴:右側肩部疼痛2月余?;颊?月前開始出現(xiàn)右側肩部疼痛,以脹痛為主,抬舉受限,時有前額隱痛,無頭暈,納可,夜寐欠安,入睡困難,易醒,小便黃,大便可。面色少華。舌紅,苔薄黃,脈弦。BP:120/70 mmHg。中醫(yī)診斷:痹證,以濕邪痹阻經絡為主。先予羌活勝濕湯合酸棗仁湯加味。處方:羌活10 g,獨活10 g,川芎10 g,甘草6 g,蔓荊子10 g,藁本10 g,防風10 g,酸棗仁15 g,知母10 g,茯苓10 g,桑枝15 g,全蝎3 g,貫葉金絲桃6 g。10劑,水煎服,日1劑早晚分服。患者續(xù)服14劑。藥后諸癥悉除,隨診3月未復發(fā)。
按:《素問·痹論篇》曰:“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也?!憋L寒濕邪為痹證主要病因,其中濕邪最為關鍵。濕性黏膩,入侵機體,易留滯經絡,阻遏陽氣,纏綿難愈。而患者以肩痛為主癥,兼有失眠,故辨病為痹證,證屬濕邪痹阻經絡?!秲韧鈧婊笳摗吩唬骸凹绫惩床豢苫仡櫿?,此手太陽氣郁而不行,以風藥散之。脊痛項強,腰似折,項似拔,上沖頭痛者,乃足太陽經之不行也,以羌活勝濕湯主之”[4],而酸棗仁湯善治失眠,故用羌活勝濕湯合酸棗仁湯加味。以羌活勝濕湯祛風除濕止痛,以酸棗仁湯養(yǎng)血安神?!侗静荽橐费裕骸吧V?,味甘苦,入手足太陰經,功專去風濕拘攣?!惫屎嫌蒙Vσ造铒L濕,利關節(jié),再加以全蝎祛風通絡,貫葉金絲桃疏肝解郁,共達祛風除濕,通絡止痛,兼以養(yǎng)血安神。
朱某,女,34歲。2019年4月25日初診。主訴:頭頸部不自主向左側歪斜,伴活動受限6月余?;颊哂?018年10月與其丈夫爭吵后出現(xiàn)頭頸部不自主向左側歪斜,伴有頸項疼痛、活動受限,前往當?shù)蒯t(yī)院就診,行相關治療后(具體不詳)癥狀改善。2019年1月上述癥狀再發(fā),為求明確病情及治療,前往外院就診,完善相關檢查考慮為痙攣性斜頸,予以注射肉毒素治療后癥狀部分改善。2019年1月22日因癥狀進一步加重,再次前往外院就診,門診以痙攣性斜頸收住入院,完善相關檢查后于2019年1月25日全麻行左側副神經微血管減壓術,術后患者自覺癥狀改善不明顯。后于2019年3月25日前往外院臨床心理科就診,考慮肌張力障礙,治療上予以米氮平等藥物治療及心理疏導治療后,情緒好轉,睡眠改善,但是頭頸部仍不自主向左側歪斜,活動受限,為求中醫(yī)治療遂來湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診??滔掳Y見頭頸部向左側歪斜固定約35°,活動受限,項強無疼痛,向右側旋轉困難,時伴頭部不自主搖動,平素情緒易煩躁焦慮,夜寐可,納可,二便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。BP:94/60 mmHg。西醫(yī)診斷:痙攣性斜頸,中醫(yī)診斷:痙證,證屬濕郁夾風。先予羌活勝濕湯加味,處方:羌活10 g,獨活10 g,川芎10 g,甘草6 g,蔓荊子10 g,藁本10 g,防風10 g,黃芩10 g,全蝎5 g,天麻10 g,鉤藤15 g,葛根15 g,貫葉金絲桃6 g,柴胡10 g。7劑,水煎服,日1劑早晚分服。2019年5月7日二診,服藥后可向右側旋轉并且停頓,頸項僵硬較前明顯減輕。項強,納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄黃,脈小弦。BP:100/70 mmHg。上方有效。守方加白附子。14劑,水煎服,日1劑早晚分服。患者續(xù)服30余劑,上述癥狀完全緩解。隨診3月未復發(fā)。
按:痙攣性斜頸是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙,本病以中樞神經異常沖動導致頸肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌肉不自主收縮所導致的頭頸部運動、姿勢異常與疼痛為主要臨床表現(xiàn)[5]。它是位列帕金森病、原發(fā)性震顫之后的第三大運動障礙疾病[6],致殘率高,少數(shù)患者出現(xiàn)癥狀后自然緩解,嚴重影響患者的生活質量。目前,該病的病因與發(fā)病機制尚不完全清楚[7],臨床上尚未找到確切有效的治療方法[8]。痙攣性斜頸西醫(yī)治療手段雖然多樣,但改善有限、療效欠佳、不良反應多[9]。中醫(yī)認為,痙攣性斜頸屬“痙證”范疇[10],《說文解字》釋“痙”曰:“痙,疆急也”,是指肌肉筋脈緊繃的疾病。本案患者多次求醫(yī),痙攣性斜頸診斷明確,注射肉毒素療效短暫,心理疏導、抗抑郁治療及行左側副神經微血管減壓術后頭頸部歪斜、活動受限未見明顯緩解,遂前往湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院尋求中醫(yī)治療?;颊呤自\以頸項不自主向一側歪斜,活動受限為主癥,故辨病為痙證,辨證屬于濕郁夾風?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痙項強,皆屬于濕;諸暴強直,皆屬于風?!被颊甙l(fā)病于冬春之季節(jié),久居湖湘之地,易感風、濕之邪。濕性黏滯留著,易郁于腠理,阻于經絡。而風邪為百病之長,其性開泄,易襲陽位,頭項居于身體高處,又屬陽位,濕邪依附于風邪上行侵襲經絡,經氣阻滯不通,發(fā)為痙證。治則當以祛風勝濕、通絡止痙為主,故先予以羌活勝濕湯加味。清代吳鞠通提出:“要知痙者,筋病也。知痙之為筋病,思過半矣”,痙證病位在肌肉筋膜,肝在體合筋。而全蝎、天麻均歸肝經,天麻甘平,為內風圣藥;全蝎辛咸,蟲藥,性走竄,長于搜風,為熄風要藥,為治痙攣抽搐之要藥,《本草求真》中載:“專入肝祛風……皆因外風內客,無不用之”,二藥合用,達到平肝熄風,通絡止痙。濕郁日久生熱,鉤藤性涼,入心肝二經,既能熄風止痙,又能清泄肝熱;葛根善解項背緊張;黃芩清泄少陽之熱;柴胡疏散少陽之邪,又能疏肝解郁,患者平素煩躁焦慮,除柴胡外再用貫葉金絲桃疏肝解郁。二診患者癥狀較前明顯改善,《成方便讀》載:“白附之辛散,能治頭面之風”,故上方加白附子以祛風濕,通經絡。服藥后頗有療效,續(xù)服30余劑,諸證悉平。
綜上所述,雖上述病案病名和癥狀有所不同,但基本病機總歸以濕郁為主,故以羌活勝濕湯加減治之,體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證特點。此外,臨床上患者常不只有一種疾病,故程丑夫教授認為應該化繁為簡,跨病辨證論治,從癥狀出發(fā),抓住主要病因病機,結合四診資料,進行論治。