大艾段溫針灸治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎100例

孫敦坡，馬小閔，姜明孝，尚國超，王益松，高緒柱

(1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004；2.連云港市第二人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 連云港 222023)

變應(yīng)性鼻炎(AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎癥性疾病，典型癥狀有陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣涕，發(fā)作時(shí)最主要的體征有雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物[1]。本病與機(jī)體對外界特異性變應(yīng)原的敏感性增高有關(guān)，也與遺傳、體質(zhì)、免疫等有關(guān)。國內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示，在發(fā)達(dá)國家AR的患病人數(shù)達(dá)總?cè)丝诘?0%～20%以上,我國高發(fā)區(qū)已達(dá)37.74%，已成為全球性疾病[2]，估計(jì)全球的AR患者超過5億[3]。任何年齡均可患AR，大多數(shù)發(fā)生于20歲之前，因此AR的早期有效預(yù)防與治療尤其重要。

變應(yīng)性鼻炎目前尚無法根治。本課題擬應(yīng)用大艾段溫針灸法治療變應(yīng)性鼻炎，希望能為臨床提供一種療效明顯、患者接受度高、操作方便的治療方法，并探索大艾段溫針灸法治療變應(yīng)性鼻炎的作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

為提高依從性，所有病例的檢查、治療及藥品費(fèi)用，全部由國家重點(diǎn)專科建設(shè)經(jīng)費(fèi)及課題經(jīng)費(fèi)承擔(dān)，并適當(dāng)給予補(bǔ)貼。選取2017年11月-2019年3月來本課題招募組報(bào)名參與研究的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組105例，對照組105例。因暈針、懼針、藥物不良反應(yīng)、無法耐受艾煙、不能堅(jiān)持治療等原因，2組各退出5例。觀察組男58例，女42例，年齡22～55歲，平均(38.25±8.839)歲，病程0.5～12 a，平均(5.02±3.124)a。對照組男58例，女42例，年齡19～58歲，平均(36.52±9.86)歲，病程0.5～12 a，平均(4.51±2.641)a。2組年齡、性別、病程方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]擬定：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)1 h以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀;體征:鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物;變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE陽性。診斷應(yīng)根據(jù)過敏史、臨床證候及與相一致的變應(yīng)原結(jié)果而得出。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[4-5]制定。肺氣虛寒證：①病史:可有過敏史或家族史；②主癥(至少2項(xiàng)):噴嚏、鼻癢、鼻塞、清涕；③次癥(至少2項(xiàng)):畏風(fēng)怕冷，自汗，氣短懶言，語聲低怯，面色蒼白；④舌脈:舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡范圍18～60歲，性別不限；③近2周未接受抗過敏或相關(guān)治療者；④能堅(jiān)持治療及配合隨訪者；⑤自愿參與并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

①有慢性副鼻竇炎病史者；②2周內(nèi)患呼吸道感染或急性副鼻竇炎者；③鼻腔有器質(zhì)性病變或行鼻腔手術(shù)者；④患有結(jié)核、肝炎、心腦血管疾病或精神病者；⑤2周內(nèi)曾使用抗組胺藥物、皮質(zhì)類固醇者；⑥依從性差，不能堅(jiān)持治療和隨訪者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 仰臥位取穴：迎香、印堂、百會(huì)、合谷、關(guān)元、足三里、太沖；俯臥位取穴：大椎、風(fēng)池、胸三夾脊、肝俞、胸十一夾脊、腎俞。

操作方法：雙側(cè)取穴，仰臥位與俯臥位交替，使用大艾段溫針灸的腧穴：足三里、百會(huì)、關(guān)元、胸三夾脊、胸十一夾脊、腎俞，華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針，針刺得氣并行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法后，插入艾段，選用漢醫(yī)牌18 mm×20 cm艾條，截4 cm長度艾段，插入針柄2 cm。余穴使用0.30 mm×40 mm針具。迎香、印堂針尖朝向鼻根部，風(fēng)池針尖朝向鼻根部，使針感傳向鼻部。大椎捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，合谷、太沖、肝俞平補(bǔ)平瀉手法。留針期間，每10 min行針1次。每日1次，每次30 min。每周治療4次,4周為1個(gè)療程。

2.1.2 對照組 急性期，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(輔舒良，葛蘭素史克公司，50 μg×120噴)每個(gè)鼻孔各2噴，早晚各1次，枸地氯雷他定片(貝雪，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，8.8 mg×6片)，每日1片。病情穩(wěn)定后，貝雪停藥，輔舒良調(diào)整為每早噴鼻1次。4周為1個(gè)療程。

若在治療期間痊愈，則觀察時(shí)間相應(yīng)縮短，治療提前結(jié)束。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候評分 分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后30 d，進(jìn)行中醫(yī)證候評分，主癥、次癥評分相加計(jì)算總評分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容，擬定本病中醫(yī)證候分級量化標(biāo)準(zhǔn)：主癥分輕、中、重三級，分別記為2分、4分、6分，無記為0分；次癥分輕、中、重三級，分別記為1分、2分、3分，無記為0分。

2.2.2 臨床癥狀、體征評分 分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后30 d，記錄所有病例的臨床癥狀積分、體征積分情況。①按照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]中推薦的四分法，主要評價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)鼻部癥狀(噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢)以及2個(gè)眼部癥狀(眼癢/異物感/眼紅/流淚)。②體征積分標(biāo)準(zhǔn)[3]：正常(記0分)；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔中鼻甲可見(記1分)；下鼻甲緊靠鼻中隔(或鼻底)，下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)之間還有小縫隙(記2分)；下鼻甲緊靠鼻底鼻中隔，見不到鼻中甲，或鼻中甲息肉樣變或息肉形成(記3分)。

臨床療效評定按照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2004年出臺(tái)的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[8]推薦方法：有效率=100%×(治療前臨床癥狀和體征總積分-治療后臨床癥狀和體征總積分)/治療前臨床癥狀和體征總積分①顯效：臨床癥狀明顯改善，總積分減少≥66%;②有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，總積分減少≥26%，<66%;③無效：臨床癥狀無改善，甚或加重，總積分減少不足26%。

2.2.3 視覺模擬評分法(VAS)評分[1]分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后30 d，記錄所有病例VAS評分情況。

2.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組于治療前及治療結(jié)束后1 d及結(jié)束后30 d，于室溫20～25 ℃抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL，置于10 mL含分離膠試管中，3 500 r/min離心10 min后，用塑料吸管吸取血清，將血清注入一次性塑料離心管內(nèi)，存放-70 ℃低溫冰箱待測。血清中IgE、IL-4、IFN-γ含量測定采用ELISA，試劑盒由上海江萊生物有限公司提供，依照試劑盒說明操作，采用美國BIO-RadiMark自動(dòng)酶標(biāo)儀測定。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組治療結(jié)束時(shí)臨床療效比較

結(jié)果見表1。

表1 2組治療結(jié)束時(shí)臨床療效比較(n=100)

注：與對照組比較,Z=-1.210，P>0.05。

3.2 2組治療后30 d臨床療效比較

結(jié)果見表2。

表2 2組治療后30 d臨床療效比較(n=100)

注：與對照組比較,Z=-2.384，*P<0.05。

3.3 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 d中醫(yī)證候總積分比較

結(jié)果見表3。

3.4 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 d臨床癥狀總積分比較

結(jié)果見表4。

表3 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 d中醫(yī)證候總積分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

表4 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 d臨床癥狀總積分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

3.5 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 d體征總積分比較

結(jié)果見表5。

3.6 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后30 d VAS評分比較

結(jié)果見表6。

表5 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 d體征總積分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；組間比較，#P<0.05。

表6 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后30 d VAS評分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

3.7 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后30 d血清相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果見表7。

表7 2組治療前、治療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后30 d血清相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，**P<0.01;與同時(shí)間段對照組比較，##P<0.01。

3.8 2組不良反應(yīng)及脫離病例情況

2組共脫落10例。觀察組暈針1例、懼針1例、不能耐受艾煙，對艾煙過敏1例、不能按約定進(jìn)行針灸2例；對照組用藥不良反應(yīng)3例(服藥后出現(xiàn)頭痛1例，口干1例，胃痛1例)、不能按約定接受隨訪2例。

4 討論

變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，多因肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒之邪侵襲，犯及鼻竅，肺失宣降，津液停聚，壅塞鼻竅，而發(fā)病。《靈樞》：“肺氣虛則鼻塞不利”[9]。隋代《諸病源候論》：“風(fēng)冷傷于臟腑，邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊(yùn)積于鼻，則津液壅塞，鼻氣不宣調(diào)”[10]。唐代《外臺(tái)秘要》：“肺為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞”[11]。北宋《太平圣惠方》：“肺氣通于鼻，其臟若冷，隨氣乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也”[12]。清代《雜病源流犀燭》：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺金受寒而成也”[13]。上述中醫(yī)學(xué)著作多認(rèn)為風(fēng)寒侵襲是鼻部疾患發(fā)生的主因。另外，肺脾腎關(guān)系密切，肺氣虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，而肺氣充實(shí)有賴于脾氣輸布；腎主納氣，若腎失攝納，氣浮于上則噴嚏。綜上所述，鼻鼽發(fā)病內(nèi)因?yàn)榉纹⒛I三臟陽氣虛衰，外因?yàn)轱L(fēng)寒侵襲，臟腑陽氣虛弱外加稟賦不足，導(dǎo)致機(jī)體對風(fēng)寒敏感。

艾葉性溫，熱力柔和深透，溫針灸法的熱力可通過針灸針及紅外輻射，穿透皮膚抵達(dá)深部，結(jié)合鼻鼽的病因病機(jī)，選擇溫針灸法治療則恰到好處[14-16]?，F(xiàn)代研究顯示[17-19]：灸法具有紅外輻射效應(yīng)，紅外和腧穴輻射峰一致，都在7.5 μm附近，遠(yuǎn)紅外產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，近紅外屬光輻射，光子激發(fā)穴位內(nèi)部大分子氫鍵，產(chǎn)生吸收效應(yīng)，通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)，傳遞細(xì)胞能量，進(jìn)而增強(qiáng)免疫。另有研究認(rèn)為，應(yīng)用溫針法治療鼻鼽，可振奮清陽，散寒通竅；灸法可擴(kuò)張血管，抑制血管通透性，加速炎癥吸收，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞和體液免疫，激發(fā)機(jī)體固有的調(diào)整功能，恢復(fù)平衡環(huán)境，從而改善過敏體質(zhì)[20-22]。

溫針灸文獻(xiàn)資料及國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[23]顯示，溫針灸艾段多選用2～3 cm長度，本課題改用4 cm長度，針具多選用0.30 mm×40 mm，本研究改用0.35 mm×50 mm。一則艾段長度增加，保證了灸量，二則應(yīng)用溫針灸的針增粗了0.05 mm，增長了1 cm，保證進(jìn)針深度及艾段插入后能保持直立。本研究表明，4 cm艾段可燃燒25 min左右，較常規(guī)溫針法增加了10～15 min，保證了足夠艾灸量。選穴方面，在溫補(bǔ)肺脾腎三臟的同時(shí)，增加調(diào)理情緒的穴位，如合谷、太沖、肝俞等，疏肝理氣，安定神志，利于疾病的恢復(fù)。針刺風(fēng)池、印堂、迎香，針尖朝向鼻根部，行針得氣，氣至病所，通調(diào)病灶部氣血。諸穴共奏溫肺散寒通竅之功。

研究結(jié)果顯示，大艾段溫針灸法治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎的療效較好，可顯著改善患者的中醫(yī)證候、臨床癥狀、體征、VAS評分，在調(diào)節(jié)血清IgE、IL-4、IFN-γ水平方面優(yōu)于對照組，作用機(jī)制可能也與降低血清IgE、IL-4水平，增加IFN-γ水平相關(guān)。

大艾段溫針灸法治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎療效明確，但艾灸量及療效的關(guān)系、溫針灸法治療變應(yīng)性鼻炎的作用機(jī)制需進(jìn)一步探索研究。