跗骨竇綜合征的診治進(jìn)展

劉恩旭，許波,2，梁學(xué)振,2，劉金豹,2，謝國鑫，李剛,2

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院顯微骨科，濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

跗骨竇綜合征(sinus tarsi syndrome，STS)這一概念于20世紀(jì)50年代被首次提出，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)扭傷后外踝前下方跗骨竇區(qū)反復(fù)疼痛并伴有明顯壓痛、行走久時(shí)疼痛加重以及休息后疼痛暫時(shí)緩解等[1]。在導(dǎo)致STS發(fā)生的因素中，創(chuàng)傷占大部分[2]，還可能與距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)、足部解剖結(jié)構(gòu)畸形、骨間韌帶損傷、關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)腱鞘囊腫、腫瘤轉(zhuǎn)移以及痛風(fēng)等改變有關(guān)。目前，STS發(fā)病機(jī)制尚未明確，且診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，主要依據(jù)患者病史、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行排除性診斷，容易誤診；另外，臨床上也易與其他踝關(guān)節(jié)疾病(如跟腓韌帶、距腓前韌帶損傷和距骨剝脫性骨軟骨炎)混淆。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已被廣泛應(yīng)用于STS的診療。傳統(tǒng)的切開手術(shù)由于容易導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且對患者創(chuàng)傷大、愈合慢，臨床上已較少開展[3]。專業(yè)小關(guān)節(jié)器械的快速發(fā)展，有利于距下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展。局部封閉治療仍為STS的首選治療方法，但長期應(yīng)用病情易反復(fù)。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療在中醫(yī)理論指導(dǎo)下較手術(shù)治療具有安全性高、創(chuàng)傷小及痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。近年來，隨著對STS的深入研究，在發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法上均有新的進(jìn)展，現(xiàn)就STS的診治進(jìn)展予以綜述。

1 病 因

臨床上，導(dǎo)致STS的病因較多，但由創(chuàng)傷造成的比例占很大一部分，如跗骨竇周圍肌腱韌帶的損傷和創(chuàng)傷后的關(guān)節(jié)纖維化等[2,4]。研究表明，創(chuàng)傷后距跟韌帶和跟腓韌帶損傷可導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而誘發(fā)STS[5-6]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，除創(chuàng)傷導(dǎo)致的韌帶直接損傷外，創(chuàng)傷后的繼發(fā)炎癥性因素也不可忽視，如痛風(fēng)、滑膜炎和慢性局部刺激等[7-8]。此外，跗骨竇內(nèi)腫瘤、足部畸形(如扁平足繼發(fā)脛骨后肌腱損傷)以及醫(yī)源性(如長期外固定治療不當(dāng))等也可導(dǎo)致STS[9-11]。由此可見，無論是創(chuàng)傷、炎癥還是腫瘤、痛風(fēng)等均能引起STS，且原因多種多樣，在臨床中需要仔細(xì)辨別。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1骨間韌帶損傷機(jī)制 跗骨竇內(nèi)的韌帶能夠穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并構(gòu)成保護(hù)關(guān)節(jié)囊的前后屏障。其中，距跟骨間韌帶形如吊帶，保持距骨和跟骨在行走運(yùn)動(dòng)時(shí)對齊，承受著較大應(yīng)力，對穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)起重要作用，在足部內(nèi)翻和外翻過程中韌帶部分被拉緊，容易發(fā)生牽拉和扭傷。頸韌帶是竇內(nèi)韌帶中最強(qiáng)壯的韌帶，具有避免足過度內(nèi)翻、限制距骨向前向內(nèi)移位的作用，但同時(shí)也是足內(nèi)翻損傷時(shí)最容易損傷的韌帶，其損傷時(shí)造成跗骨竇外口相對擴(kuò)大，導(dǎo)致竇內(nèi)脂肪墊發(fā)生嵌頓、滑膜增生和韌帶組織瘢痕，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛[12]。Rein等[8]通過分析標(biāo)本中感覺神經(jīng)末梢和血管的分布情況，發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)脂肪墊和距下關(guān)節(jié)囊中存在大量的游離神經(jīng)末梢，并認(rèn)為游離神經(jīng)末梢是STS疼痛的主要感受器，而炎癥對神經(jīng)末梢的刺激可能抑制了腓骨肌伽馬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能不穩(wěn)定。這與Taillard等[10]早期在肌電圖上發(fā)現(xiàn)的STS患者腓骨長短肌電活動(dòng)減少或完全靜默結(jié)果相吻合。

2.2跗骨竇內(nèi)壓力增高機(jī)制 一方面，當(dāng)足發(fā)生內(nèi)翻扭傷時(shí)，竇內(nèi)軟組織遭外力擠壓發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，并異常增生、粘連、肥厚、滲出，使竇內(nèi)壓力升高[13]。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)STS患者存在由下伸肌支持帶內(nèi)側(cè)束組成的充滿脂肪和結(jié)締組織的拱形結(jié)構(gòu)，這一拱形結(jié)構(gòu)將距下關(guān)節(jié)和跗骨竇分開，且正是因?yàn)檫@一拱形結(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致跗骨竇和距下關(guān)節(jié)的壓力不同，這種壓差可導(dǎo)致該拱形結(jié)構(gòu)處出現(xiàn)軟組織疝，進(jìn)而引起疼痛。另一方面，當(dāng)血管受到損傷后，其靜脈壁和周圍竇內(nèi)的軟組織發(fā)生纖維化改變，導(dǎo)致靜脈流出障礙，血腫機(jī)化后壓迫周圍組織，造成竇內(nèi)壓力增高[14]。

3診 斷

3.1臨床診斷 在臨床診斷方面，目前仍然參考STS的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有踝內(nèi)翻和扭傷病史4周以上；②踝關(guān)節(jié)疼痛、不適時(shí)間較長，且伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，遷延不愈；③外踝尖前下方有明顯深部觸痛，可伴有局部腫脹，疼痛或不適感可向足趾及小腿部位傳導(dǎo)；④踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)翻抗阻力時(shí)，跗骨竇處疼痛加重，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性，尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查正常；⑤經(jīng)鑒別診斷后排除可引起類似表現(xiàn)的足踝部疾病[15]。

3.2影像學(xué)診斷 當(dāng)患者創(chuàng)傷較輕時(shí)，X線片在跗骨竇組成骨骨質(zhì)上無異常表現(xiàn)，創(chuàng)傷嚴(yán)重時(shí)可以觀察到跗骨竇組成骨骨折、骨折愈合后引起的組成骨形態(tài)不規(guī)則以及骨折斷端骨質(zhì)硬化等改變。因跟距關(guān)節(jié)退行性改變而引起的STS在X線上是可以觀察到的，對于軟組織損傷引起的STS，在X線上則缺乏有力的診斷指標(biāo)，因其無法有效顯示跗骨竇內(nèi)病變的脂肪、滑膜等組織的改變[16]。隨著數(shù)字化X線技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過數(shù)字化處理后的圖像可以較清楚地觀察到軟組織損傷后的表現(xiàn)[17]。但臨床上常需結(jié)合MRI進(jìn)行診斷，以提高陽性診斷率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，X線在發(fā)現(xiàn)軟組織損傷方面的價(jià)值正在逐步提升。

CT在提供精細(xì)的骨骼細(xì)節(jié)方面優(yōu)于X線，而且跗骨竇內(nèi)的距跟骨間韌帶、頸韌帶及伸肌下支持帶的內(nèi)、中、外側(cè)束均清晰可見，呈軟組織密度影。陳曦和張鳳翔[18]通過病例研究發(fā)現(xiàn)，竇內(nèi)韌帶在損傷初期的CT圖像上表現(xiàn)為密度增高、腫脹，在損傷后期則表現(xiàn)為形態(tài)不平整，且呈波浪狀改變；當(dāng)CT圖像上韌帶表現(xiàn)為局部纖維回旋卷曲時(shí)，則提示該條韌帶完全斷裂；當(dāng)竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)在圖像上呈密度不均勻增高時(shí)，則可能與竇內(nèi)無菌性炎癥、血腫或瘢痕組織形成有關(guān)。三維重建技術(shù)可以觀察到整個(gè)踝關(guān)節(jié)的立體結(jié)構(gòu)，并可測得跗骨竇的容積[16]。

但X線和CT在評估STS中的作用有限，而MRI在檢查軟組織損傷方面具有較高的分辨力，能夠清楚地顯示竇內(nèi)的脂肪、神經(jīng)、血管和韌帶，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于STS的診斷。在MRI圖像上，STS導(dǎo)致跗骨竇內(nèi)正常脂肪信號(hào)改變，當(dāng)跗骨竇內(nèi)呈彌漫性浸潤時(shí)，T1和T2加權(quán)信號(hào)強(qiáng)度降低，這與病理上所見的纖維化改變有關(guān)；另一個(gè)公認(rèn)的情況是當(dāng)竇內(nèi)有炎癥改變時(shí)，T1呈低信號(hào)，T2加權(quán)成像上呈高信號(hào)，當(dāng)竇內(nèi)韌帶在T1、T2像上出現(xiàn)雜亂的高信號(hào)或低信號(hào)走行中斷時(shí)則表明有韌帶損傷[18-20]。MRI因無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性以及對韌帶撕裂和其他病變的可視化能力，一直是診斷STS的重要方式。

以往，骨顯像通過放射性核素定位能夠反映骨和軟組織的損傷情況，并針對放射性核素顯像劑攝取的差異表現(xiàn)而做出相應(yīng)的診斷，是探測骨或軟組織損傷最為敏感的影像技術(shù)，常用于檢查腫瘤患者是否發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移[21]。目前臨床上通過將骨顯像和CT圖像相融合，使兩種影像學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)，能夠在解剖層面上準(zhǔn)確定位患處。Usmani等[22]經(jīng)病例研究發(fā)現(xiàn)，骨顯像可顯示患者有后腳充血、示蹤劑攝取增加，而骨顯像和CT融合的圖像顯示距骨的右下角和跟骨上角的示蹤劑增加。由此看出，通過兩者圖像融合，能夠在狹窄的跗骨竇內(nèi)精準(zhǔn)地定位出病變部位，找出腳部疼痛來源，并且可以作為MRI的有效補(bǔ)充，增強(qiáng)診斷的特異性。

距下關(guān)節(jié)鏡是一種診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)外病變的有效工具，可以在直視下更加直觀地觀察竇內(nèi)肌腱、韌帶等軟組織病理改變。大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在距下關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)STS患者不同程度的滑膜充血增生、脂肪纖維化以及瘢痕的形成、粘連、局部骨間韌帶損傷等表現(xiàn)[2,5,12,23-24]。雖然臨床尚未將距下關(guān)節(jié)鏡對STS患者的診斷納入標(biāo)準(zhǔn)中，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，完全可以用距下關(guān)節(jié)鏡對STS患者進(jìn)行診斷，用更加準(zhǔn)確的病理描述來代替STS這一較為模糊的診斷術(shù)語。與距下關(guān)節(jié)鏡檢查相比，MRI和骨顯像掃描等輔助診斷檢查并不能很好地預(yù)測關(guān)節(jié)的損傷程度，但MRI有助于鑒別慢性滑膜炎、非特異性炎癥改變和纖維化。

4 治療方法

4.1傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法 由于STS在X線上無骨質(zhì)異常表現(xiàn)，且多是跗骨竇內(nèi)軟組織損傷，STS大致屬于中醫(yī)學(xué)中“筋傷”范疇?；颊叨嘁騽?chuàng)傷、慢性勞損或外邪侵襲，致竇內(nèi)筋脈受損，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，“不通則痛”而發(fā)病。臨床治療上多以活血祛瘀、舒筋止痛為主，但需要辨證治療。目前，封閉治療是STS患者首選的醫(yī)治方法，通常是將適量的局麻藥物和糖皮質(zhì)激素配成混合劑于跗骨竇外口注入，以阻止炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而防止炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，起到快速抗炎、緩解疼痛的作用，但中長期容易復(fù)發(fā)[25]。楊潔君等[26]認(rèn)為，封閉治療容易復(fù)發(fā)的原因是STS的兩大發(fā)病機(jī)制(即竇內(nèi)韌帶損傷和竇內(nèi)壓力增高)沒有針對性解決，并且由于藥物的不良反應(yīng)而不適合長期使用。針刀作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法，將針刺入患處，針刀在患處又能發(fā)揮刀的治療作用，具有疏通松解軟組織和消除異常高應(yīng)力的作用。針刀通過刺入皮膚及皮下組織，對跗骨竇內(nèi)的滑囊、韌帶及脂肪組織等進(jìn)行充分的切開與減壓，以減輕疼痛、緩解癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，針刀在治療STS方面具有顯著優(yōu)勢，治愈率均在90%以上，且中遠(yuǎn)期療效好，再次治療率低，但均缺乏相關(guān)竇內(nèi)解剖依據(jù)[27-29]。而廖立青等[30]通過標(biāo)本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，封閉或針刀治療STS時(shí)，為了避免破壞竇內(nèi)血管的血液供應(yīng)，操作中醫(yī)師以跟骨骰關(guān)節(jié)外上頂點(diǎn)為標(biāo)志斜向后內(nèi)49°進(jìn)針2.5 cm即可進(jìn)入竇內(nèi)，而且高濃度的封閉治療藥物會(huì)影響血管收縮，進(jìn)而影響血供。有文獻(xiàn)報(bào)道，在針刀的基礎(chǔ)上運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)手法局部彈撥、抖顫多次，松解竇內(nèi)粘連的軟組織，有效率達(dá)到91.7%[31]。另外，采用中藥熏洗結(jié)合封閉療法治療STS也均取得了令人滿意的治療效果[25,32]。中藥熏洗采用白芷、川芎、透骨草、伸筋草和牛膝等具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、滋補(bǔ)肝腎類藥物，通過藥液浸泡的方式直接作用于患處，達(dá)到減輕疼痛的目的。

4.2手術(shù)療法 手術(shù)治療常用于遷延不愈、病情重或再次發(fā)作的STS患者。行傳統(tǒng)切開手術(shù)治療時(shí)，取外踝前下方跗骨竇斜行切口，需注意避免損傷竇內(nèi)的前跗骨竇動(dòng)脈、后跗骨竇動(dòng)脈以及腓淺神經(jīng)分支，充分暴露后，處理竇內(nèi)病變的軟組織[23]。近年來，傳統(tǒng)切開手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)已較少在臨床中應(yīng)用。

與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，距下關(guān)節(jié)鏡治療不僅創(chuàng)傷小、愈合快，而且對跗骨竇周圍正常組織侵襲少，可以對跗骨竇深部及跟距關(guān)節(jié)、腓骨肌腱等進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以確定手術(shù)內(nèi)容并同期處理病灶，既是檢查方法，又是處理手段。Mansur等[5]對8例STS患者行距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后6例患者被評定為優(yōu)秀，2例患者為良好，優(yōu)良率達(dá)100%，隨訪6個(gè)月后，所有患者均恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，并且手術(shù)時(shí)在鏡下能夠清晰發(fā)現(xiàn)患者均表現(xiàn)出嚴(yán)重的滑膜炎，7例患者存在距跟骨間韌帶損傷，6例患者存在頸韌帶損傷?？梢?，距下關(guān)節(jié)鏡在明確病理方面有著不可替代的作用。Rein等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，伸肌下支持帶脂肪墊是STS疼痛的來源，手術(shù)中應(yīng)切除伸肌下支持帶脂肪墊，并對距下關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜進(jìn)行徹底清創(chuàng)。宋衛(wèi)東等[24]對15例STS患者行距下關(guān)節(jié)鏡治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下竇內(nèi)有滑膜充血或增生等病理表現(xiàn)，對增生的滑膜、脂肪及瘢痕組織以刨刀刨削和射頻消融刀電灼，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)86.7%。楊崇林等[23]應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡對53例STS患者進(jìn)行治療，術(shù)后有效率為80.8%，有效率較低的原因可能是剩下19.2%的患者不僅表現(xiàn)為滑膜增生，還伴有腓骨肌攣縮等伴隨癥狀，在距下關(guān)節(jié)鏡下無法得到有效治療，需行其他治療方案。Deng等[33]報(bào)道指出，在行距下關(guān)節(jié)鏡治療后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥是神經(jīng)損傷，且多數(shù)患者在6周內(nèi)恢復(fù)。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，單純的距下關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)可以緩解STS患者癥狀，其潛在的優(yōu)勢是可以早期恢復(fù)活動(dòng)，減少疼痛，并且剝離較少，可減少對距骨血供、韌帶和結(jié)締組織的破壞。

5 小 結(jié)

MRI由于具有無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性以及對韌帶撕裂和其他病變的可視化能力，一直被用于STS的診斷。距下關(guān)節(jié)鏡對STS的診斷和治療價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)，但跗骨竇空間狹小，臨床醫(yī)師需要一個(gè)很長的學(xué)習(xí)曲線。傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下經(jīng)過幾千年的臨床實(shí)踐在疾病治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，運(yùn)用針刀和中藥熏洗等療法從竇內(nèi)炎癥和高壓兩方面入手，使藥物集中作用于患處，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)代謝，從而達(dá)到治療的目的。但大多數(shù)中藥熏洗方劑為驗(yàn)方，主觀性較強(qiáng)，能否做到隨時(shí)調(diào)整藥物配伍、辨證論治是治療的關(guān)鍵。相信隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，在STS治療方面將會(huì)有更多的治療方式和經(jīng)驗(yàn)可借鑒。