段嘉豪,盧 敏
(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410000;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410000)
膝骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是由于軟骨退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生導致的一種疾病,臨床上以膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受限、肌肉萎縮、畸形為主要特征,在中醫(yī)中屬于“痹證”的范疇,老年人多見,男女皆可發(fā)病,尤其是肥胖的老年人群[1]。西醫(yī)目前對于KOA的病因尚未完全明確,且KOA逐年上升的發(fā)病率成為國家財政和醫(yī)療資源的巨大負擔。中醫(yī)在治療膝骨關節(jié)炎方面有著得天獨厚的優(yōu)勢,值得深入挖掘。
現(xiàn)代研究表明,膝骨關節(jié)炎的早期病變?yōu)檐浌窍鹿怯不鸬能浌峭俗?,軟骨下骨的質(zhì)地與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的進展有關[2-3]。韌帶、肌肉、腱鞘、筋膜、滑膜、軟骨、血管、神經(jīng)等軟組織在中醫(yī)中統(tǒng)稱為“筋”,《素問·五臟生成》中云:“諸筋者,皆屬于節(jié)?!盵4]關節(jié)的運動依賴于筋的調(diào)控和約束,如果筋的形態(tài)、位置和功能狀態(tài)較常發(fā)生了改變則為“筋出槽”。此外,筋的功能有賴于肝精肝血的濡養(yǎng)。肝精血充足,濡養(yǎng)筋脈,四肢才能運動靈活有力,肝精肝血不足,不能濡養(yǎng)筋脈,則筋脈拘急,肢體麻木,屈伸不利。
盧敏教授是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、博士生導師、博士后合作導師,第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師,湖南省中西結合骨傷科學科帶頭人,主要從事骨關節(jié)疾病中西結合診療,對老年性骨關節(jié)退行性病變和頸肩腰腿痛有豐富的治療經(jīng)驗。基于“虛、瘀、毒理論”和前期大量的基礎實驗研究[5-9],盧敏教授認為膝痹病早期膝關節(jié)病變是由于臟腑筋絡氣血不足或又因外感風寒濕邪,導致氣血瘀滯于膝部筋絡,發(fā)為筋痹,若后期自身不注意保護,或者錯失治療良機,則發(fā)為骨痹,因此早期膝骨關節(jié)炎可采用補血活血、舒筋通絡法。正因治風先治血,血行風自滅,治療早期膝骨關節(jié)炎應從肝論治,方能見效。
《素問·五臟生成篇》[4]曰:“故人臥血歸于肝……足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!比梭w的四肢百骸均受筋的調(diào)控,筋脈得到肝血的濡養(yǎng),則四肢運動靈活有力。膝關節(jié)是人體關節(jié)中最復雜、負重最大的關節(jié),而人體關節(jié)都是衛(wèi)氣運行所致并停留的地方,也是邪氣最容易侵襲的地方。隨著年齡的增長,人到中年,氣血虧虛,肝筋不得濡養(yǎng),加上長期膝關節(jié)勞損,正氣不足,風寒濕邪侵襲,積聚于膝關節(jié),致筋脈痹阻,不通則痛,從而產(chǎn)生局部和全身癥狀。膝關節(jié)側副韌帶、前后交叉韌帶、關節(jié)軟骨損傷也是膝骨關節(jié)炎的重要病因。
《素問·五臟生成論》[4]載:“足太陽之筋……邪上結于膝”“足少陽之筋……結于膝外廉”“足陽明之筋……上結于膝外廉”“足太陰之筋……絡于膝內(nèi)輔骨”“足少陰之筋……而上結于內(nèi)輔之下”“足厥陰之筋……上結內(nèi)輔之下。”循行于膝關節(jié)的筋脈有6條,分別為足三陰筋和足三陽筋。膝痹六穴當中除了內(nèi)外膝眼疏通經(jīng)絡,其余的血海常與梁丘配伍,可行氣活血、通痹止痛;陽陵泉常與陰陵泉配伍,可補益肝腎、舒筋通絡。
肝為血海,任主胞胎?,F(xiàn)代研究表明雌激素缺乏會使絕經(jīng)后婦女KOA患病率增加,女性六七后的雌激素水平下降導致卵巢功能減退,使得膝關節(jié)軟骨代謝減弱,較男性容易發(fā)生退行性改變。絕經(jīng)女性膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率要遠高于未絕經(jīng)女性,比例為17.354∶1[10]。肝為經(jīng)血之源,肝儲藏血液充足是女子月經(jīng)規(guī)律來潮的前提。肝為血海,沖脈起于胞中而通于肝,女子以血為本,以氣為先,肝藏血充足,肝氣調(diào)達舒暢,沖脈血液充盛,則月經(jīng)來潮規(guī)律。肝血不足時,肝氣郁滯,則月經(jīng)量少,甚至閉經(jīng)。盧敏教授在治療絕經(jīng)后婦女KOA時常用當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛,芍藥養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛,木瓜舒筋活絡、祛濕除痹。
《素問·五臟生成篇》[3]云:“肝之合,筋也……腎之合,骨也?!备尾匮?,腎藏精,精血同源,皆由水谷之精氣所化生,精能生血,血能化精,其相互滋生,故為同源互化。腎主藏精需要肝血的滋養(yǎng)而維持充足,肝血的充足也需要腎精的濡養(yǎng),腎精肝血一損俱損,病理上肝血不足和腎精虧損多可相互影響,以致出現(xiàn)頭昏目眩、耳聾耳鳴、腰膝酸軟等肝腎精血兩虧之證。盧敏教授認為桑寄生、杜仲、牛膝三味藥均歸肝腎經(jīng),具有補肝腎、強筋骨的功效,對于痹證日久、腰膝酸軟有標本兼治的功效。
鄧某,女,48歲,主訴:雙膝關節(jié)疼痛、活動受限半個月。半個月前因爬山后出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛,休息后可緩解,行走、上下樓梯時疼痛加劇,未予以系統(tǒng)治療,今來我院骨傷門診進一步治療?,F(xiàn)癥見:雙膝關節(jié)酸楚疼痛,活動受限,遇冷疼痛加劇,得溫則減,活動后腰膝酸軟無力感,少氣懶言,納寐一般,二便調(diào);舌淡,苔薄白,脈細弦?;颊咂綍r性格急躁易怒,6個月未來月經(jīng)。查體:雙膝關節(jié)未見腫脹畸形,皮色正常,局部膚溫可,雙膝浮髕實驗(-),髕骨研磨實驗(+),回旋擠壓實驗(-),抽屜實驗(-),側副韌帶應力實驗(-),過屈過伸實驗(-),雙膝關節(jié)屈伸時有刺痛感,可聞及彈響聲。中醫(yī)診斷:膝痹病,證型:風寒濕痹、肝腎虧虛證;西醫(yī)診斷:雙膝骨關節(jié)炎。治療:注意休息,膝關節(jié)防寒、防疲勞,藥用獨活寄生湯加味:獨活10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、細辛3 g、秦艽10 g、柴胡10 g桃仁6 g、茯苓10 g、白芍10 g、肉桂心10 g、防風10 g、川芎5 g、白參3 g、甘草6 g、當歸10 g、生地黃10 g、木瓜3 g、制南星6 g。10劑,加水煎服,每日1劑,分兩次服用。
二診:患者雙膝關節(jié)疼痛基本好轉,囑患者注意膝關節(jié)保暖,平時素服氨基葡萄糖保護軟骨,3個月為1個療程,服用鈣片預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。
按:患者為絕經(jīng)后女性,以雙膝關節(jié)疼痛、活動受限半月為主診來我院就診,其因勞累后出現(xiàn)雙膝關節(jié)酸楚疼痛,風寒濕痹滯于雙膝關節(jié),加上患者平時性格急躁易怒,肝氣郁滯,且患者七七,氣血虛弱,運行無力,正虛邪侵,風寒濕邪滯于膝關節(jié)無法消散,不通則痛,辨證為氣滯血瘀型。盧敏教授從肝論治,使用經(jīng)方獨活寄生湯,根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗進行加味,獨活為君,性善走下,祛下半身風寒濕痹;柴胡歸肝經(jīng),疏肝解郁;桑寄生、牛膝、杜仲、生地黃補肝腎、祛風濕、壯筋骨;肉桂溫通血脈;防風、秦艽祛風活血榮筋;細辛止骨間風寒濕蠲痹痛,桃仁、當歸、芍藥、川芎、地黃養(yǎng)血活血;白參生津養(yǎng)血;木瓜味酸入肝為引經(jīng)藥,直達肝經(jīng),舒筋活絡;制南星同樣直達肝經(jīng),通行經(jīng)絡,祛風痰,止痙搐;威靈仙通經(jīng)絡,消骨骾。全方祛邪而不傷正,扶正而不留邪。
肝藏血主筋,早期膝骨關節(jié)炎應當從肝論治,疏肝柔肝,活血養(yǎng)血。同時,我們也應當遵循筋骨并重的原則,精血同源,藏泄互用,在從肝論治時適當補腎固腎,骨正則筋柔。盧敏教授擅用酸味藥物斂肝陰、抑肝陽,常用藥物為烏梅、白芍、木瓜、覆盆子、山茱萸。此外,足厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥也必不可少,其進入人體后可使方藥中其他藥物的藥力達到膝關節(jié)病變部位,從而事半功倍,藥到病除,常用的引經(jīng)藥為柴胡、川芎、吳茱萸、青皮。