中醫(yī)外治療法治療甲基苯丙胺依賴者稽延期抑郁癥研究進展

張 雄，李 嘉，高 玲

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學院 針灸骨傷學院，貴州 貴陽 550002)

苯丙胺類毒品問題在我國乃至全球范圍內(nèi)有泛濫之勢，現(xiàn)狀非常嚴峻，其中以新型毒品MA(冰毒)尤其讓人擔憂。MA的泛濫已經(jīng)成為一個世界性難題，據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計，全球大約有1 400萬MA吸食者，與我國相鄰的東亞與東南亞地區(qū)是目前MA泛濫最嚴重的地區(qū)之一，而我國MA吸食者的人數(shù)亦高達123萬，占全國吸毒人口總數(shù)的51.6%，顯然，MA(冰毒)已經(jīng)成為我國吸食人數(shù)最多的“頭號毒品”，開展戒斷MA的斗爭，任務非常艱巨。MA的戒斷方式和效果隨著醫(yī)學技術的進步有了很大提高。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，采用中醫(yī)外治法治療MA依賴者稽延期抑郁癥，取得了顯著療效，但由于其作用機制尚未明確，今后的研究，應從生理學、病理學、影像學等方面重點切入，以進一步探明其作用機制，為中醫(yī)外治法治療MA依賴者稽延期抑郁癥提供更加科學和有說服力的依據(jù)。本研究圍繞中醫(yī)外治法治療MA依賴者稽延期抑郁癥的研究現(xiàn)狀展開綜述，以期更好地為中醫(yī)外治法治療MA依賴者稽延期抑郁癥提供思路和方法。

1 冰毒及其所致病證

1.1 甲基苯丙胺

甲基苯丙胺(Methylamphetamine，MA)，屬于苯丙胺類毒品，因其原料為純白色結晶體，外形晶瑩透亮，加之毒性劇烈，俗稱為“冰毒”，根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》規(guī)定，“冰毒”被歸屬為新型毒品范疇。

1.2 稽延期抑郁癥

稽延期抑郁癥是長期濫用毒品進入急性戒毒期后產(chǎn)生的一類精神病性病證，與一般抑郁癥相似，均以顯著而持久的心境低落為主要臨床表現(xiàn)；但兩者不同的是，由于毒品能夠誘導神經(jīng)細胞自噬過度激活從而導致神經(jīng)細胞的凋亡，加重其神經(jīng)毒性[1]，所以本病基于MA的毒性作用，在抑郁癥的基礎上伴有對藥物的持續(xù)性依賴以及嚴重的認知功能損害。

2 關于MA的中西醫(yī)研究進展

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對MA的認識

MA作為一種易成癮的精神興奮性藥物，長期服用會導致精神依賴，引起大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)；在機體的腦內(nèi)獎賞系統(tǒng)(Reward system)中，中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)(Mesolimbic dopamine system，MLDS)是其主要組成部分，并且作為獎賞通路的核心，可以調(diào)控機體的成癮行為[2]，長期濫用MA會導致中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)(MLDS)神經(jīng)元受體和信號傳導路徑發(fā)生改變，從而產(chǎn)生異常獎賞效應，形成對藥物的成癮記憶和心理渴求[3]。研究顯示，MA會增加機體突觸間隙內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，假性提高其水平并產(chǎn)生藥理作用，同時也阻斷了該類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，一旦停止使用，就會出現(xiàn)一系列戒斷癥狀[4]，濫用MA會對機體海馬、紋狀體和額皮質(zhì)中多巴胺神經(jīng)元和五羥色胺神經(jīng)元產(chǎn)生損害，導致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而產(chǎn)生抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神病性病證[5]。γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一類抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要作用是通過GABA受體調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性及其他神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，其受體分為GABAA、GABAB、GABAC三類；而藥物成癮的主要機制與GABAA和GABAB受體密切相關[6]，長期濫用MA會導致機體GABAB受體活性下降產(chǎn)生對藥物的持續(xù)性依賴，并伴有抑郁、焦慮等異常情緒狀態(tài)[7]。與海洛因、鴉片等傳統(tǒng)阿片類毒品有所不同，MA戒斷稽延期產(chǎn)生軀體癥狀相對較輕，但對神經(jīng)系統(tǒng)的損害較為嚴重[8]，故MA依賴者進入強制脫毒期后會出現(xiàn)一系列精神病性癥狀，具體表現(xiàn)為抑郁、焦慮、失眠以及藥物渴求等，其中以抑郁癥狀尤為顯著。大量MA依賴者為緩解稽延期抑郁癥選擇復吸，大大降低了戒斷效率，給患者及其家庭帶來重大傷害，甚至誘發(fā)犯罪，嚴重危害社會公共安全。

抑郁癥，又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。可根據(jù)患者抑郁癥狀的程度分為輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁三個等級。長期以來，大腦中缺乏單胺類神經(jīng)遞質(zhì)被認為是抑郁癥生理病理背后的主要原因，現(xiàn)代醫(yī)學藥物治療主要是通過增加機體大腦突觸中的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)揮抗抑郁作用[9]，主要包括五羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等。五羥色胺(5-HT)又叫血清素，是一種重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，而機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)五羥色胺的含量對抑郁癥的癥狀有重要影響[10]；多巴胺是腦內(nèi)的重要兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，研究表明，多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)人的情緒方面具有重要的作用[11]。DUBOL等[12]通過臨床研究證實，突觸前多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少在抑郁癥病理生理機制中起重要作用。去甲腎上腺素屬于兒茶酚胺，也是一種神經(jīng)遞質(zhì)，主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌；隨著現(xiàn)代醫(yī)學對抑郁癥的不斷探索，研究發(fā)現(xiàn)[13]，機體去甲腎上腺素的水平降低在抑郁癥的發(fā)病機制中起主導作用。LECEI等[14]發(fā)現(xiàn)用米氮平和文拉法辛聯(lián)合治療可增加抑郁癥患者的去甲腎上腺素分泌而達到緩解抑郁癥狀的效果。綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學認為機體產(chǎn)生抑郁癥狀主要是因為大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常，其發(fā)病機制與腦內(nèi)五羥色胺、去甲腎上腺素及多巴胺等多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平具有密切相關性。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學對MA的認識

我國傳統(tǒng)醫(yī)學對毒品的認識源于對“從罌粟中提取的鴉片”的認識，為了將其與現(xiàn)代人工合成的新型毒品區(qū)別，稱之為“傳統(tǒng)毒品”?，F(xiàn)代有許多關于毒品成癮機制的研究，高學敏等[15]將阿片類毒品成癮的主要機制歸納為氣血津液受損說、臟腑受損說和三焦受癮說。鄒宏等[16]認為，毒品成癮的主要機制是“痰”，煙毒內(nèi)蘊郁而化熱，由熱煎熬津液可引動伏痰，因而導致毒癮的復發(fā)。中醫(yī)認為，久嗜毒品，耗損氣血，毒癮多因“毒邪內(nèi)蘊積聚，氣血津液耗損瘀滯，臟腑陰陽功能失衡”所致[17]，其病性多屬本虛標實，以氣血虧虛致臟腑虛損為本，毒邪滯留為標。明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中指出：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也?！本檬榷酒泛膿p氣血以致心神失養(yǎng)，心不藏神，可產(chǎn)生抑郁、焦慮、睡眠障礙等負面情緒[18]，類似于強制戒斷進入慢性脫毒期的一系列精神病性癥狀。鄧木蘭等[19]認為長期濫用毒品導致機體氣虛不運，氣血津液代謝失常，容易產(chǎn)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，使經(jīng)脈之氣運行受阻，日久氣滯可導致肝郁，產(chǎn)生以郁證為主的情志病證。由此可見，濫用甲基苯丙胺等毒品會導致機體臟腑功能失調(diào)，繼而耗損氣血津液，長期濫用后形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物，加之余邪久稽不去，阻滯經(jīng)脈之氣，致使機體營衛(wèi)失調(diào)、陰陽失和，而出現(xiàn)抑郁、焦慮等情志病證。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，首見于明代《醫(yī)學正傳》，此病常因情志不舒，氣機郁滯所致，是一類以情志抑郁、胸部滿悶或者急躁易怒、咽部有異物感為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)學認為，肝主疏泄的功能主要在于調(diào)暢全身氣機，而肝失疏泄導致肝氣郁結；心主血脈，心血失養(yǎng)，神失所藏，從而發(fā)生郁證。故郁證的發(fā)生與心、肝等臟腑功能的失常有密切聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人有五臟化五氣以生喜、怒、悲、憂、恐”，過度憂思導致氣結而成，從而產(chǎn)生抑郁[20]；此外，陽氣主溫煦、推動、興奮的作用下降造成陽氣虛衰，郁而不達也會導致郁證的發(fā)生[21]。腎為精之源，主生長發(fā)育，故為先天之本，；腎精不足，腎失所養(yǎng)可表現(xiàn)在身體瘦削、情緒低落、精神萎靡、反應遲緩、性欲低下等多個方面[22]，從現(xiàn)代生理學角度分析：下丘腦-垂體-性腺軸中，由下丘腦分泌的黃體生成素(Luteinizing-hormone，LH)、促性腺釋放激素(Gonadotropin releasing hormone，GnRH)、卵泡刺激素(Follicule-stimulating hormone)和由性腺分泌的睪酮、雌二醇等性激素均在機體的生理生殖系統(tǒng)等方面起著調(diào)控作用，所以在改變抑郁癥伴性欲減退、精神不振等癥狀時，“腎”主生長發(fā)育功能與下丘腦-垂體-性腺軸(Hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPGA)的功能，均起到至關重要的作用[23]?？偠灾?，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將抑郁癥的病因總結為外邪入侵或者內(nèi)邪干擾導致臟腑及氣血功能失調(diào)、陽氣不足，其病位在心，但亦與肝、膽、脾、腎關系密切。

3 治療現(xiàn)狀

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學治療現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，對MA稽延期抑郁癥的治療也有了很大進步。西醫(yī)一般采用氟西汀、帕羅西汀、米氮平等藥物對癥治療；除藥物治療外，心理及認知行為治療、放松療法、人際心理療法等心理治療也十分重要，但由于我國心理療法剛剛興起，需要專業(yè)醫(yī)師指導，經(jīng)濟成本高，導致心理治療在臨床上難以推廣[24]。在藥物治療方面，李輝等[25]認為安非他酮對突觸間隙多巴胺的重吸收有抑制作用，對突觸間隙多巴胺神經(jīng)傳遞有促進作用，初步推測安非他酮對戒斷稽延期抑郁癥狀有緩解作用。陳良等[26]將78例MA依賴者隨機分為治療組與對照組，治療組采用米氮平治療MA稽延期抑郁癥，30 mg/次，睡前1 h服用，共服用4周，結果顯示，治療2、4周后，治療組HAMD抑郁量表總分較治療前明顯降低，初步證明米氮平能有效改善MA依賴者稽延期抑郁癥狀。張薇等[27]將40例MA依賴者隨機分為西藥組與中西藥組，西藥組采用單純帕羅西丁口服，20 mg/d，中西藥組在此基礎上配合口服中成藥?？灯?片/d，治療12周后觀察兩組患者的復吸率，結果顯示：西藥組復吸率明顯高于中西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故初步認為，單純抗抑郁藥物對MA依賴者稽延期抑郁癥狀有改善作用，但存在較大的副作用，且復吸率較高。綜上所述，由于心理療法在臨床推廣上存在一定的局限性，現(xiàn)代醫(yī)學對于MA稽延期抑郁癥的治療，主要是采用常規(guī)抗抑郁藥物進行對癥治療，雖然能夠有效緩解癥狀，但藥物治療的毒副作用較大，停藥后易形成對藥品的依賴，導致復吸，因此尋找一種更加有效安全的治療方法，降低復吸率，提高戒斷效率，將是今后亟待解決的關鍵問題。

3.2 中醫(yī)外治法治療現(xiàn)狀

中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)學理論的指導下，除口服藥物以外施于體表或者從體外直接進行治療，以防治疾病的一種中醫(yī)特色療法。中醫(yī)外治法對于MA稽延期抑郁癥的治療，主要是根據(jù)不同證型辨證論治，以補虛瀉實、調(diào)節(jié)氣血陰陽、調(diào)理臟腑功能為主，以達到安神解郁之功，在治療方法上與治療郁證大致相同，臨床上常見的中醫(yī)外治法包括：針刺治療、推拿治療、電針治療、耳穴治療等。

3.3.1 針刺治療 針刺具有較好的鎮(zhèn)痛效果，對機體各系統(tǒng)的平衡具有雙向調(diào)節(jié)作用，能大大減輕患者對成癮藥物的渴求，尤其對MA稽延期抑郁癥有明顯緩解作用[28]。國內(nèi)已有大量關于針刺對戒斷綜合征的研究成果，陶穎等[29]針刺“鬼穴”(水溝、上星、承漿、雙側大陵、間使、申脈、曲池)，有效緩解了MA依賴者稽延期抑郁癥的癥狀。久嗜毒品導致機體臟腑陰陽失調(diào)，氣血津液代謝失常，中醫(yī)認為陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，溫屯清等[30]通過針刺合谷、足三里等穴位，發(fā)揮益氣養(yǎng)血、調(diào)理臟腑的作用，使機體恢復到“陰平陽秘”的狀態(tài)。神門穴為心之原穴，是心氣出入之門戶，陳紹強等[31]對20例抑郁癥患者采用針刺雙側神門穴進行治療，選用1～1.5寸毫針進針至一定深度，捻轉(zhuǎn)行針2～3min，使患者雙臂感覺到酸脹感為度，留針30 min，每天針刺1次，7天為1個療程，治療4個療程后發(fā)現(xiàn)20例患者漢密爾頓抑郁量表評分明顯降低，結果顯示：神門穴具有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用，可以促進腦區(qū)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，針刺神門穴對改善抑郁障礙有顯著效果。

3.3.2 推拿治療 推拿作為一種以中醫(yī)學理論為指導的治療手法，因其操作簡單、療效顯著、成本較低、無毒副作用等優(yōu)勢，近年來逐漸在戒毒治療中被廣泛運用。吳斌江等[32]采用“吳博士頭部推拿療法”治療抑郁及焦慮，取得了顯著療效。早在20世紀的日本，就已產(chǎn)生了穴位按摩介入戒毒治療思想的萌芽，通過對特定穴位的指壓按摩，調(diào)暢人體氣機，消除郁滯，大大改善了抑郁、焦慮及睡眠障礙等稽延期癥狀[33]。推拿療法作為一種綠色、安全的戒毒治療方式，有利于臨床推廣。

3.3.3 電針治療 電針療法是將毫針刺入患者腧穴，施以一定的手法，得氣后，再將微量電流波通過毫針導入人體以刺激穴位，發(fā)揮治療效果的一種方法。雖然針刺在戒毒治療過程中發(fā)揮著重要的作用，但由于患者對針刺所產(chǎn)生的酸麻脹痛感承受能力有差別，目前用于戒毒的針刺手法沒有統(tǒng)一的規(guī)范。隨著電針療法治療毒品的戒斷技術的不斷進步，以及大量戒毒儀器在臨床上的推廣應用，使得毒品戒斷治療效果以及安全性有了很大提升。研究發(fā)現(xiàn)，隨著電針治療時間的延長，MA戒斷稽延期抑郁、焦慮等癥狀的療效均有明顯改善[34]。高峻鈺等[35]采用JY-I型低頻戒毒儀(簡稱低頻戒毒儀)治療戒斷稽延期綜合征，臨床結果顯示，該療法能夠經(jīng)穴位刺激激活中樞阿片肽等神經(jīng)化學物質(zhì)，恢復內(nèi)源性阿片肽的功能，對戒斷癥狀有確切的療效。

3.3.4 耳穴治療 耳穴，即為耳廓上的腧穴點，又稱反應點?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！敝嗅t(yī)經(jīng)絡學說認為，人體臟腑或軀體通過對應的十二經(jīng)脈與耳有著直接或間接的聯(lián)系。根據(jù)全息論的概念，耳廓內(nèi)的耳穴分布猶如一個子宮內(nèi)倒置的嬰兒，臟腑、肢體器官按一定規(guī)律分布其中，當人體某一部位發(fā)生病變時，相應的耳廓反射點會出現(xiàn)壓痛、結節(jié)等表現(xiàn)。采取針刺、埋豆、耳穴貼壓、磁療等相應手段刺激耳穴病理反射點，從而達到調(diào)治臟腑的效果，這就是耳穴療法。現(xiàn)代醫(yī)學認為耳穴是通過神經(jīng)以及神經(jīng)體液對人體各大系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，耳廓的主要神經(jīng)來源包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)叢和頸動脈分支，其效應與神經(jīng)系統(tǒng)變化密切相關；國外最早將耳穴療法用于戒毒的是美國紐約林肯醫(yī)院的麥克·史密斯醫(yī)學博士，他建立了全美第一個耳針戒毒中心，并創(chuàng)立了五點耳針操作標準化的納達協(xié)議(NADA Protocol)。在國內(nèi)，胡逸芳等[36]用耳穴貼壓(神門、肺、三焦、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、心、肝、腎)治療新型合成毒品依賴者稽延期戒斷綜合征，結果證明耳穴貼壓能夠有效降低患者的漢密爾頓抑郁量表積分，提升患者血清多巴胺水平，提示耳穴貼壓可緩解新型合成毒品依賴者稽延期抑郁癥狀。由于單純口服西藥的治療方式存在副作用大、復吸率高等劣勢，耳穴療法聯(lián)合西藥治療毒品戒斷近幾年被廣泛運用于臨床，金濤等[37]采用耳穴療法聯(lián)合美沙酮治療MA依賴者稽延期戒斷綜合征，發(fā)現(xiàn)此療法可明顯改善患者抑郁、焦慮等精神方面癥狀，并能有效減輕患者對毒品的心理渴求；張麗艷等[38]采取撳針埋針(神門、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌)配合酸棗仁湯治療抑郁癥，再輔以針刺體穴內(nèi)關、神門、三陰交、足三里、心俞、肝俞的治療方法，在緩解抑郁、焦慮等負面情緒方面有顯著療效，且方法簡單易行，無副作用。綜上所述，耳穴與人體臟腑、經(jīng)絡息息相關，通過刺激耳穴可以調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡、益氣活血、消毒祛邪，使機體臟腑功能恢復正常，還可解除毒癮。刺激耳穴可改善人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，很大程度上改善了MA稽延期抑郁癥狀；并且耳穴療法較其他療法安全性高、操作簡單、療效顯著，且成本較低，值得臨床進一步推廣。隨著對新型毒品成癮機制的不斷深入研究，耳穴治療戒斷綜合征的機理研究也應同步推進，不斷完善。

4 結語

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學對MA依賴者稽延期抑郁癥的治療大多是通過藥物提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量或水平達到緩解癥狀的效果，雖然即時效應顯著，但毒副作用較大，易形成對新藥物的依賴，復吸率較高；在中醫(yī)學理論的指導下，中醫(yī)外治法對MA依賴者稽延期抑郁癥的治療頗見成效，并且具有無毒副作用、復吸率較低、安全性較高等優(yōu)勢，更容易被患者所接受。筆者閱讀近年參考文獻發(fā)現(xiàn)，臨床上逐漸形成了中西醫(yī)結合治療MA依賴者稽延期抑郁癥的治療模式，其中以針刺結合西藥、耳穴結合西藥等療法極具特色；雖然中醫(yī)外治法是一種綠色、安全的療法，但也存在一些問題，由于MA依賴者稽延期癥狀復雜多樣，再加上缺乏對中醫(yī)外治法療效機制的深入研究，最終沒有形成統(tǒng)一的療效標準；而且每個MA依賴者的個體存在差異，其承受的刺激量有所不同，所以中醫(yī)外治法在最佳刺激量標準的研究方面未能取得突破性進展。我們應該總結前人豐富的理論與實踐經(jīng)驗，不斷對MA等新型合成毒品的成癮機制以及中醫(yī)外治法治療MA稽延期戒斷癥狀的作用機制進行深入研究，以促進中醫(yī)藥戒毒治療的發(fā)展，進一步探討各種中西醫(yī)療法的戒毒機制，形成一套具有中西醫(yī)結合特色的戒毒治療體系，最大程度地提高戒毒效率，幫助患者回歸家庭、回歸社會，促進社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。