腎上腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療新進(jìn)展

黃喜健，馮小蘭，盧國(guó)平

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院 a.泌尿外科，b.病理科，南寧 530001)

隨著人們生活水平的提高、對(duì)健康的重視程度增高以及檢查手段的提高，腎上腺腫瘤的診斷率顯著提高。雖然多數(shù)腎上腺腫瘤為良性腫瘤，但絕大部分需手術(shù)治療。Gagner等[1]于1992年將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺疾患的手術(shù)治療；1995年，Mercan等[2]報(bào)道了經(jīng)腹后腔途徑行腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸成為治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。張旭等[4-5]報(bào)道了后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，并總結(jié)報(bào)道了解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧，該方法被證實(shí)安全、可靠，并使泌尿外科醫(yī)師對(duì)后腹腔腎上腺手術(shù)的解剖層面有了全新的認(rèn)識(shí)，使手術(shù)難度大為降低且更容易學(xué)習(xí)掌握，得到國(guó)內(nèi)大部分泌尿外科醫(yī)師的推崇。歐美國(guó)家的泌尿外科醫(yī)師因習(xí)慣原因更多偏向于選擇經(jīng)腹腔入路，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)師也不斷探索經(jīng)腹腔入路的腎上腺手術(shù)，并總結(jié)出較多手術(shù)技巧及相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。Hirano等[6]報(bào)道了單孔腹腔鏡技術(shù)，具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢(shì)。單孔腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)得到了更多的推廣[7]。2001年，Horgan等[8]應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)首次成功實(shí)施了腎上腺切除術(shù)。機(jī)器人腹腔鏡腎上腺手術(shù)逐漸增多且療效更好，因操作更靈活、視野更開(kāi)闊、術(shù)中出血量更少、創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快，特別在較大的腎上腺腫瘤及腎上腺原發(fā)及轉(zhuǎn)移癌手中更具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就腎上腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療新進(jìn)展予以綜述。

1 手術(shù)入路

1.1經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù) 張旭[9]報(bào)道后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)后，后腹腔入路腎上腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣逐步進(jìn)入一個(gè)新高度，并詳細(xì)解說(shuō)了腹后腔與腎面相對(duì)應(yīng)的3個(gè)面(即腹面、背面及腎面)存在的3個(gè)相對(duì)無(wú)血管間隙。行腎上腺手術(shù)時(shí)充分利用這3個(gè)層面即可很容易暴露出整個(gè)腎上腺腫物及腎上腺，更容易地完成手術(shù)。國(guó)內(nèi)大部分泌尿外科醫(yī)師沿著這個(gè)思路及方法廣泛地開(kāi)展了經(jīng)后腹腔腎上腺手術(shù)，取得了較好的療效。以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎上腺腫瘤直徑<6 cm是應(yīng)用后腹腔鏡進(jìn)行腎上腺切除的適應(yīng)證，而對(duì)于體積巨大(直徑>6 cm)、疑有惡性的腎上腺腫瘤，因腺腫瘤較大、瘤體血供豐富、與周圍易有粘連，分離、切除難度較大，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。但經(jīng)泌尿外科醫(yī)師不斷的探索總結(jié)，技術(shù)水平快速提高以及腹腔鏡與超聲刀等設(shè)備的不斷更新，相繼有較多直徑>6 cm的巨大腎上腺腫瘤患者行后腹腔鏡手術(shù)成功的報(bào)道[11]，說(shuō)明后腹腔鏡手術(shù)對(duì)巨大腎上腺腫瘤同樣安全、有效。Fiszer等[12]認(rèn)為，腎上腺腫瘤大小不是決定是否選擇后腹腔鏡手術(shù)的首要因素，腫瘤的位置及性質(zhì)才是首先考慮的因素。雖然腎上腺腫瘤越大惡性可能性越高，但腫瘤體積大不應(yīng)作為后腹腔鏡手術(shù)治療的禁忌證，選擇后腹腔鏡手術(shù)治療首先考慮腫瘤所在位置、有無(wú)粘連、轉(zhuǎn)移以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[13]。互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，大大增加了學(xué)者的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)曲線大為縮短，越來(lái)越多的學(xué)者掌握了后腹腔的層面解剖知識(shí)。目前后腹入路腹腔鏡技術(shù)，在國(guó)內(nèi)已發(fā)展得較成熟且安全性高、療效好[14]，后腹腔途徑具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[15]，但對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技巧要求較高，且因體位原因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)術(shù)者容易疲勞等，一定程度上限制了后腹入路腹腔鏡技的進(jìn)一步發(fā)展。

1.2經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù) Gagner等[1]于1992年首次成功完成1例經(jīng)腹腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。隨后，一系列臨床研究表明，經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺手術(shù)治療較小腎上腺腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快以及較低的手術(shù)病死率等優(yōu)勢(shì)[16]。1995年Mercan等[2]找到了另一種也是創(chuàng)傷較小的手術(shù)入路，即經(jīng)后腹腔入路；而張旭[9]詳細(xì)闡述后腹腔入路腎上腺手術(shù)的解剖層次，使后腹腔入路得到廣泛開(kāi)展。由于習(xí)慣原因，歐美國(guó)家的泌尿外科醫(yī)師更多選擇經(jīng)腹腔入路，國(guó)內(nèi)醫(yī)師更多傾向于后腹腔入路，但部分國(guó)內(nèi)醫(yī)師也在探索經(jīng)腹腔入路腎上腺手術(shù)，并意識(shí)到其重要性。梅傲冰等[17]報(bào)道了腎前筋膜間平面無(wú)血管區(qū)腹腔鏡手術(shù)層面的解剖，充分、詳細(xì)地闡述了經(jīng)腹腔入路時(shí)腎上腺周圍的解剖層次，腎前方的結(jié)腸、十二指腸、胰腺等器官及腎周脂肪均包繞各自的筋膜，它們之間有一層疏松的無(wú)血管筋膜間平面。腎前筋膜間平面是腎臟和腎上腺外科手術(shù)時(shí)前入路的安全層，打開(kāi)結(jié)腸膀溝后，經(jīng)此腹膜后間隙解剖可直接顯露腎靜脈、腎上腺及腎上腺中央靜脈，能夠快速準(zhǔn)確地到達(dá)腎上腺手術(shù)區(qū)域[18]。通過(guò)層面解剖式行經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺手術(shù)，術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、副損傷小，可較快速、準(zhǔn)確地控制腎上腺中央靜脈，手術(shù)安全性及效率顯著提高，特別適用于腎上腺腫瘤較大(直徑> 6 cm)及惡性腫瘤患者[19]?；仡櫺缘乃C萃分析表明，經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路相比，在術(shù)中出血、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)及術(shù)后發(fā)生腸道粘連等并發(fā)癥方面兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。經(jīng)腹腔入路還免去了行后腹膜擴(kuò)張、打開(kāi)腎周筋膜、向下推壓腎臟等步驟，直接到達(dá)手術(shù)區(qū)，而且手術(shù)操作空間大、視野好，手術(shù)定位標(biāo)志明顯，因此，與后腹腔入路相比，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。由于經(jīng)腹入路有以上優(yōu)勢(shì)，且術(shù)者操作舒適度較后腹腔入路好，術(shù)者不易產(chǎn)生疲勞，故對(duì)于體積較大的腫瘤(直徑>6 cm)以及腎上腺惡性腫瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤患者更多建議選擇經(jīng)腹入路，但這也需根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作習(xí)慣決定。

2 單孔腹腔鏡腎上腺手術(shù)

2005年Hirano等[6]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡技術(shù)，因具有切口小(切口平均<3 cm)逐漸被應(yīng)用于腎上腺切除術(shù)[7]。臨床實(shí)踐證明，經(jīng)腹腔及后腹腔入路單孔腹腔鏡腎上腺手術(shù)均安全可行，此后腎上腺各類腫瘤手術(shù)均可應(yīng)用單孔腹腔鏡進(jìn)行切除。有學(xué)者行單孔腹腔鏡成功切除了腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，切除直徑<4 cm腎上腺腫瘤時(shí)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡切除術(shù)在手術(shù)安全方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21-22]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也于2009年開(kāi)展了經(jīng)臍和經(jīng)腰途徑的單孔腹腔鏡手術(shù)[23-24]，與國(guó)際發(fā)展幾乎同步。單孔腹腔鏡治療腎上腺腫瘤手術(shù)途徑目前有經(jīng)后腹腔、經(jīng)臍兩種，因相對(duì)于經(jīng)腹腔入路，后腹膜入路離靶器官解剖距離近，且國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)師比較熟悉腹膜后手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)，故更加愿意通過(guò)腹膜后路徑進(jìn)行手術(shù)，腰部長(zhǎng)2 cm左右的切口也符合患者對(duì)美容的需求。目前已有國(guó)產(chǎn)單孔多通道平臺(tái)，其能較好地解決器械相互碰撞、操作空間小、器械間擁擠等問(wèn)題，相對(duì)于以往自制作類型的單孔操作平臺(tái)來(lái)說(shuō)，操作器械夾角較大，為操作提供了便利，可按需求通過(guò)5～12 mm套管，有利于選擇手術(shù)器械，順利開(kāi)展手術(shù)[25]。目前，國(guó)內(nèi)外所實(shí)施的國(guó)產(chǎn)單孔多通道平臺(tái)幾乎已涵蓋整個(gè)泌尿系統(tǒng)手術(shù)[26]，但技術(shù)難度較大，部分器械相對(duì)昂貴，單孔腹腔鏡手術(shù)至今仍未得到普及。2013年，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推出了單孔腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)指南[27]。有學(xué)者嘗試應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開(kāi)展單孔腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人操作臂進(jìn)入腹腔后可靈活彎曲非常適合單孔手術(shù)，取得了較好的療效[28]，但因機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，目前仍難以普及。隨著機(jī)器人設(shè)備的逐步普及、針對(duì)單孔手術(shù)的機(jī)器人設(shè)備的發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)將得以廣泛應(yīng)用。

3 機(jī)器人輔助的腎上腺切除術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)與操作設(shè)備不斷的發(fā)展，2001年，Horgan等[8]首次報(bào)道了成功操作達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行了腎上腺切除手術(shù)。此后，國(guó)外大量報(bào)道驗(yàn)證了機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)在腎上腺手術(shù)方面的可行性、安全性與有效性，在這方面國(guó)內(nèi)近年也迅速發(fā)展，既往被認(rèn)為難度極高的巨大、復(fù)雜腎上腺腫瘤，在應(yīng)用機(jī)器人輔助系統(tǒng)進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)變得相對(duì)容易，且對(duì)復(fù)發(fā)或惡性腎上腺腫瘤應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[29]。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)，操作視野有穩(wěn)定的三維立方體影像，機(jī)器人腕部能靈巧得像人手一樣進(jìn)行操作，手術(shù)者有較好的舒適度[30]，再配合以優(yōu)良的切割及止血設(shè)備[31]，理論上手術(shù)效果接近開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線更短。與傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)，因準(zhǔn)備時(shí)間原因，總的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，在腫瘤預(yù)后方面與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，但顯著減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[32]。在手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生方面更具優(yōu)勢(shì)。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)已發(fā)展到第四代(即達(dá)芬奇Xi系統(tǒng))。新一代Xi系統(tǒng)配置激光輔助定位系統(tǒng)，使手術(shù)錨定變得更加簡(jiǎn)單；內(nèi)鏡可以放置于任意一個(gè)機(jī)臂內(nèi)，使視野更清晰，范圍更廣，部分需要二次改變體位的手術(shù)一個(gè)體位即可順利完成；機(jī)械臂的靈活度進(jìn)一步加強(qiáng)，大大減少了手術(shù)中不同機(jī)械臂干擾的現(xiàn)象，應(yīng)用新一代Xi系統(tǒng)對(duì)巨大的腎上腺腫瘤手術(shù)取得較好的效果。因機(jī)器人設(shè)備比較昂貴，因此，總的治療費(fèi)用相對(duì)較高，目前尚不能廣泛普及。隨著技術(shù)發(fā)展，越來(lái)越多醫(yī)院擁有機(jī)器人設(shè)備以及技術(shù)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，機(jī)器人輔助手術(shù)將會(huì)在腎上腺手術(shù)方面得到更為深入的應(yīng)用和推廣。

4 腹腔鏡腎上腺手術(shù)范圍

近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，器官保留的觀念得到越來(lái)越多重視。在治療腎上腺腫瘤時(shí)，泌尿外科醫(yī)師也趨向于選擇保留腎上腺的腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)[33]。當(dāng)然，腎上腺腎惡性腫瘤還是應(yīng)當(dāng)選擇根治性全切術(shù)，腎腺惡性腫瘤較少見(jiàn)，一般多表現(xiàn)為體積大、腫瘤內(nèi)部常見(jiàn)液化壞死，周圍邊界不清或與鄰近臟器有粘連、浸潤(rùn)[34]。因此，術(shù)前檢查判斷腎上腺腫瘤的良惡性非常重要，必要時(shí)術(shù)中可送快速冰凍病理檢查。絕大部分腎上腺腫瘤是良性的，常見(jiàn)類型包括①嗜鉻細(xì)胞瘤，是腎上腺髓質(zhì)腫瘤，主要癥狀是引起嚴(yán)重高血壓癥狀，手術(shù)治療效果較好，單純腫瘤切除術(shù)后即可較好地控制血壓，長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)，保留腎上腺單純嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率約為2.61%[35]；②非促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性的皮質(zhì)醇增多癥，是腎上腺皮質(zhì)良性腫瘤，主要是皮質(zhì)醇增多造成的臨床癥狀，長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇對(duì)患者健康影響較大，一旦確診需手術(shù)治療，單行腎上腺腫瘤切除術(shù)后因正常腎上腺功能術(shù)前已被抑制，術(shù)后需半年左右時(shí)間恢復(fù)功能，故術(shù)后會(huì)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素分泌量減少，需要補(bǔ)充激素一段時(shí)間替代療[36]，故術(shù)中更需保留正常腎上腺；③腎上腺醛固酮瘤，也是腎上腺皮質(zhì)良性腫瘤，目前在腎上腺醛固酮瘤的手術(shù)中是否行保留腎上腺目前觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)議，Chen等[37]認(rèn)為，醛固酮增多癥患者除影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腺瘤外，腎上腺中可能還有微腺瘤，保留腎上腺術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高；但近來(lái)有學(xué)者報(bào)道，在治療腎上腺醛固酮瘤時(shí)，行單側(cè)腎上腺及腫瘤全切術(shù)與僅切除腫瘤保留腎上腺手術(shù)，術(shù)后效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[38]。Satoh等[39]認(rèn)為，腎上腺微腺瘤存在并不一定會(huì)出現(xiàn)高血壓或亞臨床高血壓癥狀，保留腎上腺手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)方面比腎上腺全切術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，而且保留了正常的腺體，如果對(duì)側(cè)腎上腺再發(fā)生病變時(shí)可避免出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。

5 小 結(jié)

自首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除治療腎上腺腫瘤至今，腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為一種常規(guī)手術(shù)，隨著術(shù)者對(duì)手術(shù)微創(chuàng)的認(rèn)識(shí)加深和不斷的探索總結(jié)，目前手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔入路和后腹腔入路，手術(shù)方式及器械應(yīng)用方面包括普通腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。各種手術(shù)路徑及器械應(yīng)用均有一定的適應(yīng)證和手術(shù)優(yōu)勢(shì)，術(shù)者在臨床中可根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)條件及自己對(duì)各種手術(shù)掌握的情況選擇對(duì)患者最好的一種手術(shù)方式。手術(shù)切除范圍的觀念上逐漸趨向于切除腫瘤保留正常腎上腺，隨著腎上腺外科手術(shù)的不斷發(fā)展，必將有更多新的理念、技術(shù)及器械出現(xiàn)，給廣大患者帶來(lái)更精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療。