楊秉秀教授治療產(chǎn)后便秘經(jīng)驗(yàn)擷菁

吳肖男，張晨陽，王 葉，劉 祎，楊秉秀，喬 江*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

產(chǎn)后飲食如常，但大便數(shù)日不解或排便時秘結(jié)不暢者，稱為產(chǎn)后便秘。本病為產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因與多種因素相關(guān)[1-2]。西醫(yī)對于本病的治療多以瀉藥、腸道菌群調(diào)節(jié)劑等為主，可在一定程度上緩解癥狀，但不能根治。中醫(yī)在結(jié)合產(chǎn)婦病理生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治，具有療效顯著、經(jīng)濟(jì)快捷、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

楊秉秀教授系全國第四批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研等工作50余年，深受患者贊譽(yù)。現(xiàn)將楊教授治療產(chǎn)后便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飧同仁。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)謂本病為“產(chǎn)后大便難”“產(chǎn)后大便秘澀”[3]?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》首次提及本病病因病機(jī)：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難……亡津液，胃燥，故大便難?！盵4]表明產(chǎn)后津液虧耗，胃中客熱，潤養(yǎng)不足，糟粕壅滯，易導(dǎo)致腸燥便難。明代《證治準(zhǔn)繩·雜病》記載[5]：“婦人分產(chǎn)亡血，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能作秘”，提出血虛失潤是致使婦人產(chǎn)后大便難解的主要原因。婦女孕胎之時，大量精血下聚以滋養(yǎng)胎兒，易致氣血不足，復(fù)因產(chǎn)后失血耗氣，使情況愈盛，導(dǎo)致糞便干澀難解?！度f氏女科》繼而進(jìn)一步闡述：“產(chǎn)后氣虛而不運(yùn)，故糟粕奎滯而不行，血虛而不潤，故溝讀干澀而不流，大便不通，乃虛秘也”，指出胃腸失潤亦可導(dǎo)致產(chǎn)后便難，氣失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)無力亦可導(dǎo)致大便不暢?！杜平?jīng)論·產(chǎn)后證》則提出：“產(chǎn)后大便不通……或血虛火燥，不可計日期”，認(rèn)識到素體陰虛者，產(chǎn)后營血驟虧，則陰損益甚，虛熱灼津，腸道失去濡潤而導(dǎo)致大便秘結(jié)不通。綜合眾多醫(yī)家所言，產(chǎn)后大便不通之病因病機(jī)可簡要概括為以下三點(diǎn)：一為津液減耗，胃熱腸燥；二為營血虧虛，腸失所潤；三為虛熱內(nèi)擾，灼傷胃津。

2 經(jīng)驗(yàn)擷菁

2.1 補(bǔ)血養(yǎng)血、生津潤燥為主

楊教授認(rèn)為，產(chǎn)后婦女亡血傷津耗氣，腸失濡潤或傳導(dǎo)無力，故排便不暢，臨床上應(yīng)牢牢把握此基本病因病機(jī)，審因施治。營血驟虛，治當(dāng)以補(bǔ)營生血，養(yǎng)血潤腸；胃燥腸熱，宜生津祛熱，增水行舟。故楊教授以補(bǔ)血養(yǎng)血、生津潤燥為治療大法，常用四物湯合增液湯為基本方進(jìn)行化裁。四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，可益養(yǎng)榮衛(wèi)、雙補(bǔ)氣血[6]，方中熟地有滋陰養(yǎng)血之效，當(dāng)歸有養(yǎng)血潤腸之功，白芍長于斂陰養(yǎng)血，川芎則功擅活血行氣，四藥合用，補(bǔ)血而不滯血。增液湯出自《溫病條辨》，以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用，可養(yǎng)陰增液[7]，方中玄參滋陰降火，潤腸生津，麥冬性甘寒，滋陰潤燥，生地黃滋陰潤燥，養(yǎng)陰清熱，三藥合用，可滋補(bǔ)陰津，有增水行舟之功。楊教授喜將兩方合用，既可補(bǔ)血養(yǎng)血，又可滋陰潤燥，使血虛得以復(fù)生，津虧得以彌補(bǔ)，從而使胃腸復(fù)受濡潤，則大便得以暢行而下。

2.2 益氣疏氣、滋陰清熱為輔

楊教授認(rèn)為，產(chǎn)婦因生產(chǎn)時出汗過多，氣隨津脫，故多元?dú)馓澨摚瑲馓搫t大腸傳導(dǎo)功能無力，因而大便不通，故臨床應(yīng)益氣助運(yùn)，以助糟粕下行。且婦女產(chǎn)后久不排便，或干澀便艱，易產(chǎn)生焦躁、煩悶的心理，導(dǎo)致氣機(jī)不和、升降失調(diào)而加重便秘，故舒暢氣機(jī)，開解煩郁亦在病程中有著不可忽略的作用。楊教授臨床常選用郁金、佛手、陳皮、枳殼等理氣的藥物加入養(yǎng)血生津潤燥之方中，既可舒達(dá)氣機(jī)，助血之運(yùn)行，緩解便秘癥狀，亦可調(diào)節(jié)婦女產(chǎn)后精神狀態(tài)。素體陰虛的婦女，產(chǎn)后陰血大量減耗，加之情緒不暢，氣郁化火，則陰虛火旺更甚，虛火灼津，腸道失潤，然火旺之本源在于陰虛，故楊教授在臨床上常用二至丸以滋陰養(yǎng)血，方中女貞子甘平，可益肝補(bǔ)腎；旱蓮草甘寒，可入腎補(bǔ)精，陰虛得補(bǔ)，則火自平，腸道復(fù)得滋潤，糟粕排出暢通。

2.3 臨證需分清虛實(shí)，不可拘泥

《女科經(jīng)綸》記載：“產(chǎn)后水血俱下，則大腸燥澀，便閉不通，……自是元?dú)鈨?nèi)乏受病，故戒不可以苦寒峻利，再傷氣血，漸致不救也”，其充分表明因產(chǎn)后“百節(jié)空虛”[8]，應(yīng)慎用大黃、芒硝等苦寒瀉下之品，以防過下傷正。楊教授強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)后病性固然多虛，然不乏實(shí)證的存在，實(shí)證多見于素體強(qiáng)壯的產(chǎn)婦，其體質(zhì)強(qiáng)盛，恢復(fù)較快。此類產(chǎn)婦人群，可因感受外邪，邪熱入里與糟粕相搏結(jié)于內(nèi)，或產(chǎn)后過多進(jìn)食，致中焦氣機(jī)失暢，飲食雍滯不化。已成陽明腑實(shí)者，則應(yīng)用承氣湯類苦寒瀉下，以驅(qū)腸中燥屎。如張景岳所言[9]：“凡產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證，然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者，凡此三者當(dāng)隨證、隨人，辨其虛實(shí)，以常法治療，不得執(zhí)有誠，概行大補(bǔ)，以致助邪。”楊教授強(qiáng)調(diào)，臨證當(dāng)謹(jǐn)遵“勿拘于產(chǎn)后，亦毋忘于產(chǎn)后”原則，審證求因，不可拘泥，有是癥則用是藥，但臨床需注意衰其大半而止，且需加入?yún)?、芪之類的藥物以益氣扶正，以防形成敗證，諸變蜂起。

2.4 臨證應(yīng)多方法協(xié)同治療

楊教授提倡，除服用中草藥外，可根據(jù)現(xiàn)代調(diào)查研究結(jié)果[10]，采取針刺足三里、三陰交，艾灸神闕穴，耳穴按摩、穴位敷貼等多種方式增強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，并可合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)添加富含膳食纖維的食物，適量飲水，以達(dá)潤腸通便之目的。同時應(yīng)從心理上對產(chǎn)婦進(jìn)行疏導(dǎo)調(diào)節(jié)，安慰其要以積極的心態(tài)來面對、治療產(chǎn)后便秘，同時應(yīng)勸導(dǎo)產(chǎn)婦養(yǎng)成排便的良好習(xí)慣，當(dāng)有便意時應(yīng)及時排便，不可長期抑制便意，防止因此而導(dǎo)致的排便反射閾值上升[11]，產(chǎn)生便秘。

3 病案舉隅

患者張某，女，31歲，初診時間：2019年6月19日。產(chǎn)后大便秘結(jié)1月余?；颊咦栽V于3月前順產(chǎn)一子后出現(xiàn)大便秘結(jié)，3～5日一行，解出困難，呈羊屎粒狀，味臭，色黃，自服乳果糖口服液未見明顯好轉(zhuǎn)，伴心煩，納寐可，小便可。舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)弦。方藥：四物湯合增液湯加減，處方：當(dāng)歸15 g、川芎10 g、熟地10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、阿膠6 g、玄參10 g、麥冬15 g、北沙參15 g、瓜蔞10 g、郁金10 g、枳殼10 g、西洋參10 g、炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共服7劑。

2019年6月26日二診：服上方后便秘癥狀改善，現(xiàn)大便兩日一行，便質(zhì)稍干，顏色正常。首方繼服7劑，囑其服藥期間保持心情開朗，適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

2019年7月6日三診：便秘癥狀較之前顯著緩解，現(xiàn)大便每日一行，質(zhì)、色均可。守原方去女貞子、旱蓮草，加枸杞12 g、制何首烏15 g、淮山15 g、白芍15 g，繼服7劑以鞏固療效。后續(xù)回訪，患者訴便秘癥狀無復(fù)發(fā)。

按：患者產(chǎn)后，癥見大便秘結(jié)。此為產(chǎn)后氣血虧虛、津損熱燥、腸道失潤所致。當(dāng)歸、川芎、熟地三味藥為四物湯去芍藥，四物湯乃滋補(bǔ)陰血之良方，方中熟地性甘辛溫，有滋陰補(bǔ)血之效，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，且其質(zhì)潤，故有潤腸作用，可用于治療腸燥便秘。川芎活血行氣，調(diào)暢氣血，辛溫之歸、芎與陰柔之熟地相配，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血。女貞子、墨旱蓮為二至丸的方藥組成，長于滋肝腎之陰，再加滋陰補(bǔ)血之阿膠，共奏滋陰養(yǎng)血之效。玄參、麥冬潤燥生津，其取增液湯之意，輔以北沙參、瓜蔞，有生津滋燥、潤腸通便之功。郁金行氣開郁，枳殼理氣行滯，可助大腸之傳導(dǎo)暢通。西洋參具有益氣扶正之功效，可使脾胃健運(yùn)，推動有力，促津液疏布功能恢復(fù)正常。諸藥合用，則腸道通利潤滑，便秘自然可愈。

4 結(jié)語

婦女產(chǎn)后大便困難的原因多由津液減耗、營血虧虛、虛熱內(nèi)擾、腸失所潤引起。楊秉秀教授根據(jù)此時期婦女特殊的病理生理特點(diǎn)，認(rèn)為臨床治療本病時以補(bǔ)血養(yǎng)血、生津潤燥為主，益氣疏氣、滋陰清熱為輔，并強(qiáng)調(diào)臨床診治時需分清虛實(shí)，綜合治療。