溫陽法治療陽虛失眠研究進展

劉布谷，梁新梅，翟 陽，吳金桂

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學明秀校區(qū)，廣西 南寧 530001；3.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧530201)

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，在《黃帝內經(jīng)》中有“不得臥”“臥不安”“不臥”“夜不暝”等稱呼。古今醫(yī)家對不寐病機的認識多為陽盛陰衰、陰陽失交，然陽虛失眠卻很少被人重視，臨床中治療不寐大多以滋陰為主，少有用溫陽法，故療效每每差強人意。但臨床上從陽虛論治失眠仍積累了一定的理論認識和臨床經(jīng)驗[1]，具有一定的臨床推廣價值。本研究通過收集近年來以溫陽法治療陽虛失眠的臨床研究文獻，旨在從中醫(yī)論治方面為治療失眠提供新的思路和方向，現(xiàn)綜述如下。

1 失眠癥流行病學研究現(xiàn)狀

失眠的臨床癥狀以入睡困難，睡后易醒，醒后不能入睡甚至徹夜不寐，或早醒等為主，分為短期失眠和慢性失眠[2]，其中慢性失眠一周內至少出現(xiàn)3次及以上，并且超過3個月。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對14個國家15個地區(qū)基層就診者進行的調查，發(fā)現(xiàn)27%的人存在睡眠問題。另外有調查表明全球范圍內將近有10%～15%的人存在慢性失眠[3，4]，在中國則有45%的人因工作壓力、城市化和工業(yè)化等導致失眠[5]。長期失眠所帶來的危害巨大，有日間功能損害如影響學習、工作和社交等，同時失眠也是造成焦慮抑郁的原因之一[6]，更是誘發(fā)和加重心血管疾病發(fā)生的危險因素[7]。目前西藥治療失眠仍是主流，但其帶來的副作用不容忽視，長期服用西藥產(chǎn)生的耐藥性和依賴性，更是加重了患者的心理負擔。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，社會競爭大，生活節(jié)奏快，競爭壓力大，熬夜，超負荷工作，貪涼飲冷，服用寒涼藥物等均能導致陽氣耗損。一項6 525例的中醫(yī)體質調查顯示，9種體質中陽虛質就有1 556人，占23%[8]。故中醫(yī)藥治療陽虛失眠，具有較好的療效和發(fā)展?jié)摿Γ休^大的臨床推廣價值。

2 失眠癥的病因病機

2.1 古代醫(yī)家對陽虛失眠的認識

陽虛證失眠最早可追溯至《黃帝內經(jīng)》，《靈樞·邪客》有言：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不寐……補不足，瀉其有余……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”，這段話指出失眠的病機為邪氣客于五臟六腑，衛(wèi)氣不得入陰，陰陽不交。后世多數(shù)醫(yī)家認為此“陰虛”，可歸于陽盛陰虛或陰血不足而陽亢，仔細推敲起來，發(fā)現(xiàn)其跟半夏湯的立旨違背，半夏性辛溫，有溫通陽氣、滌陰邪、交通陰陽之效。劉占文[9]認為本段為省文句法，應為“(衛(wèi)氣)行于陽則(陽之)陽氣盛，(衛(wèi)氣)不得入于陰，陰(之陽氣)虛，故目不寐”，指出陽虛而致陽不能入于陰，故而失眠病機應當為陽虛陰盛。

張仲景在《傷寒雜病論》第61條記載：“下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁，不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！贝笙潞髲桶l(fā)汗導致陽氣損耗，虛損之陽氣外浮，上擾心神而晝日煩躁不眠，故以附子、干姜等大補陽氣，驅逐陰邪，引陽歸宅，陰陽相交而寐；第300條亦記載：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁，不得臥寐者死?！鄙訇幉￡幒畼O盛，元陽虛浮于外，汗愈出而陽愈泄，陽虛而致陰陽不相交故不寐。至明清，對陽虛失眠有了更深入的認識，明·戴原禮在《證治要訣·虛損門》指出“年高人陽衰不寐”，認為老年人陽氣不足而致不寐。汪機提出：“陽氣虛不能養(yǎng)神，則夢寐弗寧，而神弗藏于心?！北辛恕秲冉?jīng)》“陽氣者，精則養(yǎng)神”的理論，并與《景岳全書》中“氣為陽，陽主神”不謀而合。林佩琴在《類證治裁》提及“不寐者，病在陽不交陰也”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》則指出“凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，故神安而寐也”，二者都指出了陽交于陰，陰平陽秘對于寐的重要性。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中提到：“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽虛，因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥……法宜交通上下為主，如白通湯、補坎益離丹?！蓖籼N谷在《雜癥會心錄》中提出：“倘其人本體陽虛，虛陽浮越而不寐……逆治則水藏而心神自安其位耳?！背虈碓凇夺t(yī)學心悟·不得臥》提出：“有寒氣在內而神不安者，溫之則神藏?！币陨蠟闅v代醫(yī)家對陽虛失眠的認識，論證了陽虛是導致失眠的重要及根本原因。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對陽虛失眠的認識

祝味菊認為：“虛人而躁甚者，氣怯于內，陽浮于上，其為興奮，乃虛性興奮也……此非亢陽之有余，乃陽衰不能自秘也”，并提出治之當予溫潛藥?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》云：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動，少寐?！敝炝即涸凇墩麓喂t(yī)案》中記載失眠患者單用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物不佳時，適當加入桂、附一類興奮藥，每收佳效[10]。包祖曉等[11]認為陽氣虧虛是老年人頑固性失眠的重要原因，并在臨床上運用益氣溫陽法、益精填髓法治療失眠療效甚佳。何本陽[12]認為失眠一病的辨證需分清真寒假熱，虛陽浮越于上而致的表熱象，在下必有肢冷畏寒等真象，臨證運用潛陽丹加味溫補坎中一陽，結合龍骨、牡蠣收納浮陽，使心神得寧、夜寐得安。祝家梁等[13]認為在治療陽虛失眠時，運用溫腎陽啟腎水法是交通心腎、陰陽協(xié)調的關鍵，治療上可參四逆輩合鎮(zhèn)潛、填精之品。

綜上，陽虛失眠一為陰盛傷陽，虛陽浮越于外；二為陽氣虛衰，神失所養(yǎng)，二者均可導致陽氣失于潛藏，陽不得入于陰，使陰陽失交而不寐。故運用溫陽法治療陽虛失眠有著深厚的理論基礎。

3 臨床研究

3.1 中藥治療陽虛失眠

從陽虛論治失眠，運用溫陽法治療失眠，多項研究證明了其療效的確切性。潘佳蕾等[14]采用理中潛陽湯(干姜、龜板(先煎)各10 g，炙甘草6 g，黨參20 g，熟附子(先煎)、砂仁、生白術各15 g)治療脾腎陽虛型失眠40例，并與針灸治療對照組進行對比，結果兩組療效差異有統(tǒng)計學意義，理中潛陽湯療效顯著優(yōu)于針灸治療。孫紀峰[15]運用溫陽安神湯(生龍骨30 g，生牡蠣30 g，紫石英30 g，制附子15～30 g，干姜10～20 g，靈磁石30 g，茯神15～30 g，酸棗仁15～20 g)治療陽虛失眠46例，對照組30例給予口服烏靈膠囊治療，結果溫陽安神湯治療組的總有效率為89.1%，烏靈膠囊對照組的總有效率為63.3%，兩組療效有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，溫陽安神湯的治療效果顯著優(yōu)于烏靈膠囊。黃春華等[16]認為溫陽法是治療陽虛失眠的正治之法，采用四逆散加桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療陽虛失眠40例，結果與治療前相比，患者病情有顯著改善，同時不良反應少，表明四逆加桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療能有效提高睡眠質量，且能逐漸減少西藥的用量。另有研究采用四逆散加桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療陽虛失眠，并與烏靈膠囊進行療效對比，治療8周后，四逆散加桂枝甘草龍骨牡蠣湯的治療效果顯著優(yōu)于烏靈膠囊治療，再次證明溫陽法治療陽虛失眠有確切療效。賈波[18]將78例辨證為陽虛失眠的患者隨機分為治療組和對照組各39例，治療組予溫補鎮(zhèn)攝法(淫羊藿12 g，靈磁石20 g，龍齒30 g，菖蒲10 g，遠志15 g，制附子10 g，肉桂6 g，珍珠母30 g，五味子10 g，炙甘草6 g)，對照組予地西泮片5 mg口服，臨床治療30天，結果兩組療效相當，在改善中醫(yī)證候方面治療組優(yōu)于對照組，證明以溫補腎陽、鎮(zhèn)潛安神為法治療陽虛失眠療效顯著，尤其在改善中醫(yī)證候及減少不良反應方面更有優(yōu)勢。溫燕[19]采用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝10 g，炙甘草 20 g，龍骨、牡蠣各30 g，白芍10 g，柴胡10 g，佛手15 g，酸棗仁30 g，合歡15 g，遠志5 g，茯神30 g)治療陽虛失眠，結果療效優(yōu)于口服舒樂安定片治療。李志明等[20]選取35例證屬心陽虛失眠的惡性腫瘤患者，予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝、甘草、龍骨、牡蠣、白芍等八味藥組成)治療，1劑/d，觀察10天，結果與治療前相比，臨床痊愈率40.00%，有效率54.29%，無效5.71%，總有效率為94.29%。吳林勝等[21]認為陽虛失眠患者以老年人居多，吳林勝采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表評估應用桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝、合歡皮各12 g，炙甘草6 g，龍骨、牡蠣、珍珠母各30 g，茯神15 g)和安定片治療老年性陽虛失眠患者的療效，結果兩組療效相當，但中醫(yī)組在PSQI量表評分方面優(yōu)于對照組。

3.2 中醫(yī)外治治療陽虛失眠

失眠一旦發(fā)展為慢性失眠，其治療的難度和時間也將增加，傳統(tǒng)中醫(yī)外治法治療方式多樣，尋求經(jīng)濟、安全的治療方式，拓寬治療渠道是治療失眠的方向之一。范曉玲等[22]利用人體各器官在足部的對應區(qū)，并通過刺激背部相應陽經(jīng)，采用足療聯(lián)合扶陽灸火的療法治療腎陽虛型失眠，與對照組單純使用足療相比，患者PSQI睡眠指數(shù)的降低更為顯著。林彥斌[23]采用艾盒溫和灸(取穴神闕、氣海、關元)加附子餅穴位灸(黑順片、細辛、純米酒配制而成，取腎俞、命門穴)治療38例老年男性陽虛失眠患者，結果痊愈7例，顯效18例，好轉13例，有效率達100%。劉雅潔等[24]發(fā)現(xiàn)應用具有辛溫走散的藥物(白芥子、細辛、甘遂、延胡索、黃連、肉桂)制成傳統(tǒng)嶺南天灸2號方，對失眠伴抑郁患者可起到溫通陽氣，驅痰瘀、理氣滯之效，從而發(fā)揮交通心腎、協(xié)調陰陽以提高睡眠質量，緩解抑郁癥狀的效果。楊金亮等[25]認為陽虛證失眠與腦內神經(jīng)遞質水平密切相關，楊金亮將證屬陽虛失眠患者分成兩組，治療組予溫針灸(腎俞、腰陽關、百會、心俞、內關等穴)聯(lián)合耳穴貼壓(取交感、神門、心、腎、脾)治療，對照組給予口服艾司唑侖片治療，結果前者能有效調整腦內興奮性及抑制性神經(jīng)遞質的平衡，促進睡眠，此研究為中醫(yī)治療失眠提供了臨床依據(jù)。蘇晶等[26]針對陽虛失眠患者，采用穴位注射(刺五加注射液)風府穴結合捏脊療法(取督脈)進行治療，結果針刺組比西藥組療效更為顯著，能有效改善陽虛不寐患者的失眠狀況。鄧艷華等[27]采用中藥足浴熏洗療法(由桂枝、當歸、川芎、巴戟天、香附等組成)聯(lián)合艾司唑侖片治療體質屬陽虛的失眠患者110例，結果相對于西藥組，在臨床療效、PSQI量表評分、陽虛體質評分以及不良反應方面，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，中藥足浴熏蒸療法療效更顯著，具有簡便、廉、驗及不良反應少等特點。王伊莞等[28]從臟腑辨證出發(fā)，采用具有溫陽益氣、寧心安神的自擬溫陽益氣針灸(取心俞、腎俞、百會、神門、內關、足三里、三陰交為主穴)治療失眠，并與常規(guī)針刺穴位進行對比，結果4個療程后，溫陽益氣針灸治療的總有效率為72%，常規(guī)針刺穴位的總有效率為31.8%，兩組臨床效果差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 中藥聯(lián)合外治法治療陽虛失眠

多項臨床研究證實了中藥湯劑聯(lián)合外治法治療失眠癥的確切療效。彭思菡等[29]將100例更年期失眠患者隨機分為兩組，治療組予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加耳穴治療，對照組予口服艾司唑侖治療，結果中藥聯(lián)合耳穴治療失眠在提高睡眠和生活質量方面優(yōu)于西藥組，且遠期療效更佳。寧方力[30]認為老年失眠患者往往陽虛兼有肝郁，并且伴隨負面情緒，寧方力采用溫陽解郁湯(桂枝、當歸、甘草、柴胡、茯苓、龍骨、牡蠣等)聯(lián)合針灸(取穴為神門、內關、太沖、行間、鳳池等穴)治療陽虛肝郁型患者60例，對照組予單純針灸治療，結果溫陽解郁湯治療組較對照組在睡眠質量改善和緩解焦慮抑郁情緒方面，療效更好。師林等[31]認為夜尿頻多是影響睡眠質量的重要原因，歸根結底是由腎陽虛所引起，師林采用金匱腎氣丸配合拔罐(選取膀胱經(jīng)和督脈為主)進行治療，結果相比于酒石酸唑吡坦片治療，在尿頻相關性睡眠障礙方面，金匱腎氣丸配合拔罐在臨床療效和減少夜尿次數(shù)方面優(yōu)于酒石酸唑吡坦片治療。證明利用溫補腎陽中藥聯(lián)合拔罐可激發(fā)全身陽氣，在治療陽虛失眠方面，療效更為確切。

4 結語

綜上所述，相對于西醫(yī)治療而言，中醫(yī)在治療陽虛失眠方面，具有效果好、不良反應少等優(yōu)勢，尤其在治療纏綿難愈的慢性失眠方面，不僅拓寬了治療渠道，同時提供了治療的新思路和新方向，以“整體觀念、辨證論治”為前提，從陽虛致不寐出發(fā)，為患者提供了個體化治療方案。目前在中醫(yī)治療陽虛失眠方面，仍存在很多不足，如：①針對陽虛失眠，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，缺乏治療和療效評價的規(guī)范化標準；②目前搜集到的治療陽虛失眠的中醫(yī)文獻較少，且多數(shù)為理論性研究，部分為個人驗案，大樣本、多中心研究的隨機對照研究不足，缺乏可靠的循證醫(yī)學依據(jù)，臨床推廣存在難度；③多數(shù)研究為宏觀的臨床研究，缺乏動物性實驗和實驗室證據(jù)。今后在研究中尚需考慮這些不足之處，嚴格遵循循證醫(yī)學的要求展開臨床研究，為陽虛失眠的中醫(yī)治療提供更有說服力的證據(jù)，給更多失眠患者帶來福音。