王松齡教授基于吐法理論治療中風(fēng)病陽閉證經(jīng)驗

姬令山，劉志華，王松齡

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

中風(fēng)病已經(jīng)成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢。中風(fēng)病陽閉證死亡率更高，若不及時救治，非死即殘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的救治措施包括介入治療、外科手術(shù)治療、氣管切開術(shù)等。若能采取措施阻止疾病進(jìn)展，從多角度探究中風(fēng)病陽閉證的治療方法，從而改變患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，將有很大的臨床價值。王松齡教授出生中醫(yī)世家，熟讀中醫(yī)經(jīng)典60載，從事中醫(yī)臨床工作50余年，應(yīng)用經(jīng)方、時方疊加治療心腦系統(tǒng)疑難重疾，多獲奇效。針對中風(fēng)陽閉證，其提倡正如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》“用藥如用兵論”中云：“實邪之傷攻不可緩，用峻歷之藥而以常藥和之?！倍啻喂膭钗彷?，在救治急、危、重實證時，要善于辨病、辨證、辨體，具備邪實而正不衰者，可大膽祛邪，使邪去正自安。急救必須有一定膽略，治本應(yīng)當(dāng)有卓識遠(yuǎn)見。

王松齡教授根據(jù)多年經(jīng)驗，在治療中風(fēng)病陽閉證時善用吐法，取得了較好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 中風(fēng)陽閉證的證

本證屬于急、危、重癥，患者多有臟腑功能失調(diào)，尤其是臟腑虛損的病變基礎(chǔ)，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀膠結(jié)成毒，遇誘因致肝失條達(dá)，陰不潛陽，肝陽暴張，引動心肝之火，陽化風(fēng)動，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，夾痰夾瘀，逆上沖腦，導(dǎo)致壅塞腦絡(luò)或血溢腦脈之外，蒙蔽清竅，擾亂神明，入內(nèi)損傷氣血，敗壞臟腑而發(fā)為本證[1]。風(fēng)、火、痰、瘀是陽閉證證候的基本特征。病在急性期治則以通為主，源于此病為有形之邪壅塞氣機(jī)，氣機(jī)不通阻遏有形之邪，必宜“猛峻藥急去之”，邪去則陰陽通，氣血得平。治療應(yīng)以破血化瘀、瀉熱醒神、豁痰開竅為法，佐以養(yǎng)陰涼血、平肝潛陽諸法，方能切中病機(jī)，提高療效。然救治不忘本虛，中病即止，不可太過；邪盛正衰，正不勝邪，由閉轉(zhuǎn)脫亦不可應(yīng)用本法。

2 吐法的源流及機(jī)理

吐法，中醫(yī)治療八法之一，自古有之。其定義為通過涌吐的方法使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食及毒物等從口中吐出的一種方法，使有形實邪外出，達(dá)到治療之目的。其理論可追溯到《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“其高者，因而越之”，即是對吐法運用的描述?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載了瓜蒂、黎蘆、常山等催吐藥。張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言，創(chuàng)制瓜蒂散等方劑，使得涌吐一法有方有藥。至金元時期，張子和認(rèn)為吐法除了直接祛除體內(nèi)邪氣，更重要的是吐能達(dá)氣。從理論到實踐，對吐法又有較大的發(fā)展。至清代程鐘齡將其概括為“八法”之一。

對于吐法的機(jī)理，近代許多學(xué)者從不同角度進(jìn)行了深入的探討，王全年[2]認(rèn)為吐法機(jī)理為“激蕩機(jī)理”，屬于中醫(yī)正治法；吐時，諸竅盡開，邪有去路。朱新豪[3]認(rèn)為涌吐劑具有刺激胃黏膜，間接興奮延髓嘔吐中樞，引起胃平滑肌逆向運動，賁門開放，導(dǎo)致嘔吐；也有直接刺激嘔吐中樞引起嘔吐。吐法能改變器官狀態(tài)，起到激發(fā)正氣、調(diào)和氣血、安定臟腑、抗邪祛邪的特殊功能?？傊路ú坏徐钚巴獬龅淖饔?，還有調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的功效，達(dá)到“腑氣通，臟器和”的狀態(tài)。

3 王松齡教授自擬逐痰散

王松齡教授自幼耳濡目染父親行醫(yī)，且感受到吐法治療危急重癥的療效甚好，深受其影響，故對吐法深入研究，參考《素問·六元正紀(jì)大論》“有故無殞，亦無殞也”及“衰其大半而止”，均為峻猛方藥提出了使用原則，受《醫(yī)學(xué)源流論》中用藥如用兵論啟發(fā)，提倡醫(yī)之用藥如將之用兵，兵貴精而不貴眾，藥貴效而不貴繁的指導(dǎo)思想。觀察到中風(fēng)病陽閉證臨床多見喉間痰鳴，如拽鋸者，王松齡教授認(rèn)為本證如不及時救治危害大，如將上焦病邪下行，速度慢，且病勢遷延，影響疾病恢復(fù)，費時費力，徒增加并發(fā)癥；如應(yīng)用吐法將上焦之邪從上而出，不但能驅(qū)邪外出，且能疏達(dá)氣機(jī)，立起沉疴。結(jié)合其父應(yīng)用吐法治療急危重癥經(jīng)驗，自擬逐痰散治之。逐痰散由川貝母30 g、清半夏30 g、全蝎30 g、朱砂粉(水飛極細(xì))2 g、巴豆霜(制為干燥粉末)6 g組成，先將上藥共粉碎過120目篩，冷凍備用。需用時(成人量)取0.5～1 g，先以倍量白糖攪勻吞服，再用生姜煎湯，趁其湯溫?zé)釙r一次送服。患者服用后1～3 min，迅即引發(fā)嘔吐，即可吐出痰涎及阻塞食物殘渣100～150 mL不等，一般用1次即可，若吸入肺的內(nèi)容物較多，可間隔2～12 h再催吐1～3次；本方適用于中風(fēng)病，辨證屬于中臟腑陽閉證，其中屬風(fēng)痰火亢，痰熱腑實癥者尤為適宜，該方藥常用于中風(fēng)病突然昏仆或神昏，口噤不開，大小便閉，或嘔吐物阻塞，呼吸不暢，或誤吸過多，雙肺濕羅音患者。藥物發(fā)揮作用后，可達(dá)到涌吐痰涎，暢通氣道與食道之氣機(jī)，又有清化熱痰、祛除濕痰、熄風(fēng)化痰、震驚安神、寧心定狂等作用。

4 典型病案

病案一：張某，男，50歲，2018年5月16日急診入院。體胖，以突發(fā)意識不清，左側(cè)肢體運動障礙6h為代主訴入院，頭顱CT：右側(cè)額顳葉腦出血，出血量約35mL，入院后中醫(yī)診斷中風(fēng)病陽閉證。入院后依據(jù)病情給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，入院后第二天，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多、色黃，不易咳出，喉中痰鳴，呼吸急促，大便未解。此時病位在上焦，痰涎多，病勢急，依據(jù)病情，給予逐痰散1 g鼻飼，后生姜15 g煎湯100 mL，鼻飼，約10 min后，共嘔吐2次，嘔吐約400～500 mL痰涎及胃內(nèi)容物。吐后喉中痰鳴逐漸減少，呼吸相對平穩(wěn)，后續(xù)給予通便劑，大便排出后，生命體征逐漸穩(wěn)定，若呼吸困難不能緩解，該病人擬給予氣管切開術(shù)，因應(yīng)用吐法，不僅將濁邪排出體外，同時也起到了吐能達(dá)氣的功能，恢復(fù)肺的宣發(fā)、肅降之功，保持了胃以通為補(bǔ)的狀態(tài)，穩(wěn)定了病情，避免了有創(chuàng)的操作，有利于疾病的恢復(fù)。

病案二：趙某，女，65歲，2018年7月13日急診入院，“以頭暈，言語不利4 h，加重伴意識障礙20 min”為代主訴入院。早晨起床后頭暈，言語不利，未重視，后出現(xiàn)頭暈加重，失語，逐漸出現(xiàn)意識不清入院后頭顱CT未見出血征象。入院后譫妄狀態(tài)，煩躁，惡心、嘔吐，嘔吐物為暗褐色胃內(nèi)容物。言語不利，活動受限，二便未解。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，雙側(cè)巴氏征(+)。依據(jù)病情變化及影像表現(xiàn)診斷為中風(fēng)病陽閉證，患者惡心嘔吐，考慮濁邪在上，因勢利導(dǎo)，運用吐法將濁邪外達(dá)。給予逐痰散0.8 g鼻飼，后生姜15 g煎湯100 mL，鼻飼，服用后用壓舌板促進(jìn)嘔吐，約10 min后，嘔吐約600～800 mL暗褐色胃內(nèi)容物及痰涎，約2h后，患者逐漸意識轉(zhuǎn)清，能正常對答，雙側(cè)肢體活動未見明顯異常。因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出，立起沉疴。

按：吐法多用峻猛之劑，適用于體質(zhì)壯實者，收效迅速，但用藥峻猛易傷津耗氣；涌吐之后，胃氣受損，應(yīng)注意調(diào)理顧護(hù)胃氣，可配合調(diào)胃養(yǎng)胃之藥食促使胃氣復(fù)來。臨床運用逐痰散時，強(qiáng)調(diào)一定固護(hù)津液，如服藥前倍量白糖攪勻吞服，再用生姜煎湯，趁其湯熱溫?zé)釙r一次送服。另須在全身治療，營養(yǎng)支持條件下，宜先小服，不效者漸加，中病即止，不可久服，可選用釵股、雞羽等物刺激咽喉探吐[4]。密切注意觀察嘔吐的情況及病人反應(yīng)，記錄嘔吐次數(shù)及嘔吐物量、色、質(zhì)，為進(jìn)一步辨證提供依據(jù)；劇烈嘔吐不止，應(yīng)停服嘔吐藥，并據(jù)催吐藥以相應(yīng)解法，如可調(diào)服麝香0.03～0.06 g，或選用蔥白或甘草貫眾煎等，吐后氣逆者，宜服大黃甘草湯或竹瀝達(dá)痰丸[5]。另備齊吸痰急救設(shè)施后，便可大膽應(yīng)用逐痰散，克敵救濟(jì)危證候每奏奇功。

5 結(jié)語

吐法為中醫(yī)療法中的奇珍，有其存在的理論價值及臨床應(yīng)用價值。臨床應(yīng)用用藥簡單，治療時間短，療效顯著，不僅可以迅速解除患者的痛苦，而且有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了資源。現(xiàn)代臨床很少使用，致使中醫(yī)治病失去一法，甚為可惜[6]。在現(xiàn)今大力發(fā)展傳承傳統(tǒng)中醫(yī)藥之時，發(fā)掘、整理、發(fā)展應(yīng)用吐法亦為醫(yī)療工作者所應(yīng)重視。通過研究創(chuàng)新和發(fā)展，不斷完善吐法相關(guān)理論，探索吐法的機(jī)理，積極解決吐法中存在的問題和不足，相信吐法對于當(dāng)今臨床的重大價值一定能夠被世人所重視并能更好地服務(wù)臨床。可以預(yù)測，吐法在中醫(yī)臨床治療中有可能發(fā)揮出更大潛能。