經(jīng)腹彩色多普勒超聲對前置胎盤合并植入的診斷價(jià)值

宋少光

（南京世紀(jì)現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 江蘇 南京 211100）

大量出血是妊娠期死亡的主要原因，前置胎盤植入是主要因素之一。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率相應(yīng)增加[1]。目前胎盤植入已成為圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的主要指征，在產(chǎn)科中是一個(gè)挑戰(zhàn)性的問題。

先前已有使用二維超聲對前置胎盤合并植入的診斷。目前更多是運(yùn)用彩色多普勒超聲檢查，因?yàn)樗@示了異常的血管增多區(qū)，胎盤和子宮間隙血管擴(kuò)張等征象。在本研究中，我們評估了子宮、胎盤血管、前置胎盤合并植入的二維超聲表現(xiàn)與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲的應(yīng)用，并努力將這種潛在威脅生命的產(chǎn)科疾病與臨床結(jié)果聯(lián)系起來。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年5 月至2019 年5 月，共80 例前置胎盤中、晚孕女性。采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，二維腹部探頭頻率：1 ～5MHz。80 名孕婦中有40 名曾有剖宮產(chǎn)史，孕婦的平均年齡為30.8 歲（21 ～43 歲）。

1.2 方法

首先用二維超聲系統(tǒng)檢查胎盤組織，仔細(xì)觀察胎盤回聲均勻性和異?；芈曁卣鳎绻l(fā)現(xiàn)胎盤下靜脈叢缺失、胎盤陷窩、和（或）膀胱-子宮漿膜界面不規(guī)則，可使用彩色多普勒、彩色能量多普勒和頻譜多普勒檢查。彩色多普勒增益盡量調(diào)大，控制在不產(chǎn)生漫溢；應(yīng)用ALARA 原則確保多普勒在安全范圍。在子宮漿膜-膀胱交界區(qū)域通過角度矯正血流方向獲得血流峰值流速和阻力指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

我們評估的前置胎盤合并植入的彩色多普勒標(biāo)準(zhǔn)包括：

（1）彌漫性腔隙型，表現(xiàn)為彌漫性擴(kuò)張的血管通道分散在整個(gè)胎盤和周圍的子宮肌層或頸部組織，其內(nèi)可見高速血流信號。

（2）局灶性腔隙型，顯示不規(guī)則的腔隙性血管湖，在胎盤局部區(qū)域顯示。

（3）胎盤與膀胱之間異常血管增多，血流量大。

（4）子宮頸部位胎盤下方血管明顯擴(kuò)張，伴搏動性血流信號。

（5）周圍胎盤下低回聲區(qū)無血流信號。

對未懷疑有胎盤植入的患者的彩色多普勒觀察包括以下特征：

（1）在回聲均勻的胎盤中清晰地顯示出絨毛動脈及其分支，血流頻譜典型。

（2）絨毛膜腔可見低速靜脈血流信號。

（3）胎盤下靜脈叢存在，可見低速靜脈血流信號。

2 結(jié)果

所有異常植入胎盤，主要是前壁前置胎盤或中央胎盤植入，均被正確識別；2 例后壁前置胎盤植入，1 例左側(cè)壁前置胎盤植入被誤診。除1 例外，所有診斷均在妊娠中、晚期，平均胎齡為30.5 周（16 ～36 周）。在懷疑植入的16 名患者中，有9 名患者有剖宮產(chǎn)史，在未提示植入的64 名患者中，有31 名患者有剖宮產(chǎn)史。

在6 例胎盤植入患者中，2 例在整個(gè)胎盤及周圍肌層組織內(nèi)有彌漫性的腔隙性血流信號和廣泛的血管分布；2例在可疑區(qū)域內(nèi)有局灶性腔隙性血流信號。其余2 例中，1 例在子宮漿膜-膀胱交界處和胎盤局灶區(qū)有明顯的血流信號，1 例在胎盤下有明顯的血流信號。在植入胎盤的80例患者中，6 例有局灶性腔隙性血流信號，2 例在胎盤下低回聲區(qū)有明顯擴(kuò)張的靜脈血管。

13 例剖宮產(chǎn)術(shù)后立即行子宮切除術(shù)止血。1 例因孕3個(gè)月內(nèi)多次陰道出血住院，經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查彌漫性腔隙性血流信號分布，31 周時(shí)突然出現(xiàn)大量陰道出血，病人休克，緊急剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)立即進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)正常。還有1 例患者因持續(xù)性陰道出血，剖宮產(chǎn)術(shù)后最初行子宮填塞及動脈結(jié)扎；84 小時(shí)后子宮切除止血。在這個(gè)病例中，流入擴(kuò)張的胎盤下血管通道的靜脈流量很低。

2 例假陽性患者彩色多普勒顯示膀胱靜脈曲張引起的間隔血流增多，這兩個(gè)病人都有過既往剖宮產(chǎn)，且多次剖宮產(chǎn)無異常。根據(jù)上述彩色多普勒標(biāo)準(zhǔn)，64 例胎盤植入患者被認(rèn)為是陰性。3 例植入胎盤，2 例剖宮產(chǎn)子宮切除，其余患者行子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療子宮下段不可收縮性出血。在這3 例彩色多普勒結(jié)果假陰性的患者中，1 例為雙胎妊娠，有2 個(gè)獨(dú)立的前外側(cè)壁胎盤，另2 例為后壁前置胎盤。

本研究中，經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的敏感性為82.4%（14/17），特異性為96.8%（61/63），陽性預(yù)測值為87.5%（14/16），陰性預(yù)測值為95.3%（61/64）。

3 討論

超聲檢查有助于前置胎盤的篩查。前置胎盤合并植入的二維超聲評估依賴于形態(tài)學(xué)特征的顯示，如缺少正常的胎盤后低回聲帶、胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙（瑞士干酪征）、子宮漿膜面-膀胱間隙異常（超聲回聲中斷、增厚、不規(guī)則，甚至血管增多）[2]；這些特征對前置胎盤具有高度特異性，適合于大多數(shù)胎盤的評估。隨著彩色多普勒技術(shù)的出現(xiàn)，出現(xiàn)了前置胎盤合并植入的彩色多普勒超聲特征：

（1）彌漫性或局灶性胎盤腔隙內(nèi)血流洶涌。

（2）胎盤與膀胱連接處異常血管增多，高血流量。

（3）子宮頸周圍擴(kuò)張的血管內(nèi)可見動脈型血流信號，周圍胎盤下低回聲區(qū)無血流信號。

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)植入性前置胎盤的血管形態(tài)表現(xiàn)可以被經(jīng)腹彩色多普勒超聲正確識別。彩色多普勒超聲對前置胎盤的診斷具有較高的敏感性和特異性。由于異常的子宮胎盤血管可明顯檢查出來，彩色多普勒超聲對胎盤植入的診斷具有更高的特異性，對子宮肌層或漿膜層浸潤深度的評估也很好。

總之，我們認(rèn)為，任何持續(xù)性前置胎盤，特別是有剖宮產(chǎn)史的孕婦，必須要接受詳細(xì)的產(chǎn)前經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查，以確定異常的子宮胎盤血管血流模式，彩色多普勒結(jié)果可進(jìn)一步證實(shí)二維超聲特征。此外，這些結(jié)果有助于產(chǎn)科臨床處理和治療。