新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥證治述評(píng)

孫 鋼 陳 江

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009；2.蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)，江蘇蘇州215000）

2019年12 月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情蔓延，國(guó)內(nèi)中醫(yī)界反應(yīng)迅速，以多種方式積極主動(dòng)參與救治。“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，中醫(yī)學(xué)者在對(duì)新冠肺炎的證候特點(diǎn)觀(guān)察和臨床證治過(guò)程中，審癥求因，辨證論治，寒溫融合，各抒己見(jiàn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2020年3月8日，已發(fā)表或在線(xiàn)發(fā)表臨床研究論文60余篇。這對(duì)于全面掌握和深入研究新冠肺炎的中醫(yī)藥證治規(guī)律，并對(duì)未來(lái)病毒感染性呼吸道傳染病的證治中如何更準(zhǔn)確、充分地發(fā)揮中醫(yī)藥作用和優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新和發(fā)展現(xiàn)代中醫(yī)溫（疫）病學(xué)，都具有十分重要的意義?，F(xiàn)綜合文獻(xiàn)，對(duì)新冠肺炎病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、辨證論治做一梳理。

1 病名、病因病機(jī)分析

《素問(wèn)·刺法論》指出：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似……”，吳又可《溫疫論》認(rèn)為“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，“異氣”即屬疫邪、疫毒概念，具有強(qiáng)烈的傳染性和一定的季節(jié)性。

王玉光等[1]指出，武漢地區(qū)江河縱橫、湖港交織，2019年12月以來(lái)適逢暖冬氣候，同時(shí)陰霾冷雨纏綿近旬，這種物候?qū)W的異常是武漢疫情發(fā)生的外因基礎(chǔ)。根據(jù)200余例患者多有身熱不揚(yáng)、乏力、納差便稀、口渴不欲飲、舌苔厚膩等證候特點(diǎn)，審癥求因，王玉光團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該病屬于濕邪為主的疫癘范疇，可稱(chēng)之為“濕毒疫”。苗青等[2]認(rèn)為，此次新冠肺炎從根本上是由“疫”邪引起，但雜以“濕”邪為患，故當(dāng)以“濕毒疫”為其中醫(yī)病名。

對(duì)于新冠肺炎的病因定性，仝小林等[3]認(rèn)為屬“寒濕疫”，原因一是感染患者發(fā)病多表現(xiàn)出明顯的寒濕之象，二是武漢的發(fā)病背景以寒濕為主，多數(shù)患者由寒濕起病，早中期呈現(xiàn)寒濕襲表、阻肺、礙脾的臨床表現(xiàn)。寒濕襲表癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、周身酸痛；寒濕阻肺癥見(jiàn)胸悶、憋氣、氣短、乏力、干咳少痰等肺失宣肅表現(xiàn)；寒濕礙脾則見(jiàn)脘痞、嘔惡、納差、腹瀉、大便黏膩不爽等運(yùn)化失司表現(xiàn)。且患者舌質(zhì)淡胖、齒痕，苔多白而厚膩或腐，或雖有黃苔，但細(xì)察舌體發(fā)暗，呈青紫色，脈滑或濡，寒濕之象非常明顯。

《素問(wèn)·五常政大論》云：“必先歲氣，無(wú)伐天和?！倍辔蛔髡咛接懥私赀\(yùn)氣、物候特點(diǎn)與新冠肺炎發(fā)生的關(guān)系[4-7]。如楊道文等[4]認(rèn)為，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》中有“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之”，“己亥之歲，上見(jiàn)厥陰”的記載，2019年己亥年平均氣溫較往年同期水平明顯上升，出現(xiàn)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中“陽(yáng)乃大化，蟄蟲(chóng)出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，其病溫厲”的情況，濕毒為原，隨人而化，平素陽(yáng)弱之人多濕從寒化而為寒濕，平素陽(yáng)亢之人多濕從熱化而為濕熱。

顧植山[8]在分析新冠肺炎病因病機(jī)時(shí)，認(rèn)為新型冠狀病毒雖為這次疫情的直接致病源，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疫病的發(fā)生，有天、人、邪“三虛致疫”的理論，“天虛”即是指五運(yùn)六氣的乖戾失常，是發(fā)生瘟疫的最主要原因，故古人把瘟疫稱(chēng)作“天行”，認(rèn)為沒(méi)有相應(yīng)的運(yùn)氣條件，光有病毒是產(chǎn)生不了大疫情的。顧氏認(rèn)為，己亥歲終之氣的少陽(yáng)相火余焰未燼，加上己歲土運(yùn)濕氣的滯留，因而見(jiàn)到濕熱較多，隨著少陽(yáng)相火式微，庚子初之氣太陽(yáng)寒水之氣的影響，寒濕逐漸顯露，這其實(shí)反映了五運(yùn)六氣的動(dòng)態(tài)演變。

2 證候觀(guān)察分析

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院楊華升等[9]分析了27例患者的首發(fā)癥狀，有發(fā)熱、倦怠乏力、周身疼痛等癥狀，但早期臨床表現(xiàn)并不明顯，癥狀也不十分突出，而首次舌象觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，患者舌質(zhì)紅和舌苔膩的出現(xiàn)率均為100%，雖然舌紅和苔膩的程度有所不同，但認(rèn)為“濕”和“熱”是所有患者的共同病機(jī)?！皾瘛钡奶攸c(diǎn)在于患者都有舌苔膩的表現(xiàn)，且伴有疲乏無(wú)力等濕邪困阻陽(yáng)氣的表現(xiàn)；“熱”的特點(diǎn)在于患者均出現(xiàn)舌質(zhì)偏紅，但咳嗽、咽痛等熱邪上炎的表現(xiàn)并不明顯，主要是熱邪被濕所困，熱邪外越受阻，而熱程較長(zhǎng)、熱勢(shì)不高也反映出“熱被濕郁”的特點(diǎn)。

張俠等[10]對(duì)南京地區(qū)早期新冠肺炎確診患者42例進(jìn)行了西醫(yī)臨床分型、中醫(yī)證候及辨證等的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果普通型39例（92.85%），輕型3例；咳嗽34例（80.95%）、發(fā)熱32例（76.19%）、肌肉酸痛21例（50.00%）、咯痰21例（50.00%）、汗出20例（47.62%）、口渴20例（47.62%）、疲勞乏力19例（45.24%）；中醫(yī)辨證為濕困肺衛(wèi)證29例（69.05%）、熱毒郁肺證13例（30.95%），其中濕困肺衛(wèi)型以無(wú)發(fā)熱或輕度發(fā)熱為主，熱毒郁肺型以中、高度發(fā)熱為主。從證型分布而言，42例患者均處于初期階段，從癥情分析，雖有發(fā)熱、口渴、口苦、苔黃等熱象，但發(fā)熱以中、低熱為主，咯痰以白痰（81%）多見(jiàn)，兼有疲勞乏力、納差、嘔惡、腹瀉表現(xiàn)，此為濕濁困阻之象，舌質(zhì)紅、舌苔多白膩，提示有濕有熱，但濕困肺衛(wèi)證多于熱毒郁肺，認(rèn)為病理因素與濕、熱、毒、虛均相關(guān)，而“濕毒”是其病理核心。

余思邈等[11]觀(guān)察了40例早期新冠肺炎確診患者舌象與臨床癥狀、影像學(xué)及血常規(guī)指標(biāo)的關(guān)系。40例患者中，舌質(zhì)紅者40例（100.0%），其中舌質(zhì)暗紅者19例（47.5%），苔白膩者27例（67.5%），苔黃膩者8例（20.0%），少苔者5例（12.5%）。舌象與病程的關(guān)系：5例少苔患者病程較短，只有1～2 d，8例苔黃膩患者病程均＞3 d；舌象與臨床癥狀的關(guān)系：舌苔白膩、黃膩者臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱為主，其中舌苔白膩者以低熱為主，舌苔黃膩者發(fā)熱多為38 ℃以上的中熱或高熱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；舌象與影像學(xué)的關(guān)系：舌紅少苔者影像學(xué)檢查多無(wú)異常，而影像學(xué)有肺部炎癥則多見(jiàn)于舌苔厚膩者，其中雙肺炎癥者則多見(jiàn)舌紅苔黃膩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；舌象與血常規(guī)的關(guān)系：舌苔厚膩的程度越重，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究提示新冠肺炎早期患者以舌紅、苔膩為主，且與發(fā)熱、咳嗽、影像學(xué)改變及血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)，符合濕邪致病重濁膩滯、濕遏熱阻的特點(diǎn)，故認(rèn)為治療宜清熱宣肺利濕，不可過(guò)用苦寒。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院王憲波等[12]觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)多種多樣，病情輕重差異明顯，輕者僅有發(fā)熱和（或）咳嗽，重者則喘憋明顯，甚至需要機(jī)械有創(chuàng)通氣；部分患者早期病情并不兇險(xiǎn)，但可突然加重，快速進(jìn)展至多臟器功能衰竭狀態(tài)，符合“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌边@一溫病發(fā)病特點(diǎn)和傳變規(guī)律；其病因?yàn)楦惺芤叨局?，病位在肺，疫毒犯（閉）肺是核心病機(jī)，提出臨證若以輕重區(qū)分，則有提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。

3 辨證論治

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，新冠肺炎屬于“瘟毒上受”，基本病機(jī)演變是為濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內(nèi)陷，變生厥脫，治療為達(dá)到多環(huán)節(jié)祛邪，多治法增效之目的，可用汗、和、清、下四法聯(lián)用，既謀求阻斷病邪傳變，又能先安未受邪之地[13]。

王永炎院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，新冠肺炎屬于“寒疫”范疇，源于氣候失時(shí)，疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍?，治療宜分為初期、中期、危重期及恢?fù)期四期進(jìn)行辨證論治，提出首要治法為逐穢解毒、疏利氣機(jī)、通解表里，同時(shí)要顧護(hù)正氣[14]。薛伯壽等[15]將“清肺排毒湯”從中醫(yī)理論“復(fù)方”角度作一分析，認(rèn)為是對(duì)張仲景相關(guān)經(jīng)方的融合創(chuàng)新運(yùn)用。此方為麻黃湯、五苓散巧妙相合，既祛寒閉又利小便祛濕，其中麻黃可增五苓散祛濕，五苓散控制麻黃、桂枝發(fā)汗之峻，桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)扶正，茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草又有健脾化飲之用；因新冠肺炎癥狀表現(xiàn)有胸悶氣短，雖無(wú)明顯喘，其實(shí)肺閉不宣較有喘咳更為嚴(yán)重，故又合用射干麻黃湯及橘枳姜湯；小柴胡湯為少陽(yáng)病而設(shè)，半表半里，又可通利三焦，既防疫邪入里，又調(diào)肝和胃，顧護(hù)消化功能，加藿香為芳香化濕，用石膏防郁而化熱，認(rèn)為寒濕疫必須善用麻黃劑，麻黃宣肺透邪，既開(kāi)表閉又開(kāi)肺閉，消散肺間質(zhì)郁飲。麻黃為宣散肺邪之要藥，又為利小便祛濕圣藥，更是宣通寒凝血脈瘀滯之圣藥，故寒濕疫必須善于運(yùn)用麻黃。

薛博瑜[16]認(rèn)為，本病初期，病機(jī)特點(diǎn)為濕邪郁于肌表，侵犯肺脾，故見(jiàn)寒熱、身痛、咳嗽、脘痞、舌苔膩，此時(shí)應(yīng)分寒濕或濕熱，分別采用芳香化濕、疏表宣肺或清熱化濕、疏解肅肺之法；中期，濕多化熱，或濕熱郁蒸為痰，痰濕郁熱內(nèi)閉肺氣，肺失宣降，當(dāng)分濕重與熱重，濕痰重者，化濕泄?jié)幔粢郧宸?，痰（濕）熱重者，清化痰（濕）熱、肅肺開(kāi)閉；重癥期為濕熱疫毒內(nèi)陷，肺虛不能主氣，心虛血脈瘀阻，神不守舍，邪盛正衰，須防心肺陽(yáng)竭出現(xiàn)喘脫，急當(dāng)涼營(yíng)開(kāi)閉固脫，可用犀角地黃湯、菖蒲郁金湯、參附湯、生脈飲合方加減，配合安宮牛黃丸或蘇合香丸；恢復(fù)期肺脾氣虛，治以補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)陰。

劉清泉等[17]對(duì)23例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療出院的新冠肺炎患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療具有明確療效。對(duì)于普通型患者可改善癥狀，縮短療程，促進(jìn)痊愈；對(duì)于重癥、危重癥患者，可減輕肺部滲出，控制炎癥過(guò)度反應(yīng)，防止病情惡化；對(duì)于恢復(fù)期患者，可清除余邪，扶助正氣，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院夏文廣團(tuán)隊(duì)[18]對(duì)52例新冠肺炎出院患者進(jìn)行了回顧性分析，其中18例采用西醫(yī)常規(guī)治療（抗病毒藥物、抗生素、輔助支持藥物），中西醫(yī)組34例在西藥治療的基礎(chǔ)上再給予中藥治療，包括辨證論治中藥湯劑、中成藥及中藥注射劑。辨證論治方藥為：濕毒郁肺證予“濕毒郁肺方”（杏仁滑石湯合藿香正氣散加減）；疫毒閉肺證予“疫毒閉肺方”（宣白承氣湯、達(dá)原飲合麻黃、葶藶子等加減）；濕熱蘊(yùn)毒證濕熱并重者予甘露消毒丹，偏濕重者予柴苓平胃湯，偏熱重者予蒿芩清膽湯；邪熱壅肺證予以麻杏石甘湯；濕毒郁肺證初起時(shí)予藿樸夏苓湯、七味湯等。結(jié)果中西醫(yī)組臨床癥狀消失時(shí)間為（5.15±1.68）d，體溫復(fù)常時(shí)間為（2.64±1.31）d，平均住院天數(shù)為（7.38±2.06）d，均較西醫(yī)組明顯縮短（P＜0.05或P＜0.01）。中西醫(yī)組出院時(shí)其他伴隨癥狀消失率87.9%，CT影像好轉(zhuǎn)率88.2%，臨床治愈率94.1%，普通型轉(zhuǎn)重型5.9%，均明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05或P＜0.01）。提示中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎能顯著減輕患者的臨床癥狀，縮短病程，提高臨床治愈率。

王憲波等[12]認(rèn)為新冠肺炎患者輕癥者系疫毒犯肺，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，肺部炎癥尚屬輕淺，病在衛(wèi)分和氣分，重癥者則為疫毒閉肺，肺部炎癥進(jìn)展，伴有低氧血癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、喘憋，甚至發(fā)紺神昏，此時(shí)病勢(shì)深重，波及營(yíng)血，若不能及時(shí)截?cái)嗄孓D(zhuǎn)，肺炎進(jìn)展甚至呈“大白肺”，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），甚至多臟器衰竭、膿毒癥等，即危重癥的內(nèi)閉外脫表現(xiàn)，故對(duì)病情進(jìn)展者應(yīng)快速阻遏病勢(shì)，“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”，此時(shí)解毒涼血尤為關(guān)鍵。其判斷除依靠癥狀、體征外，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代輔助檢查，如凝血時(shí)間、D-二聚體、血氧飽和度等。如需要高流量吸氧者，營(yíng)血恐已波及，提出以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯和清瘟敗毒飲等為主方，加減化裁，認(rèn)為清熱解毒、涼血活血藥物具有抑制炎癥因子分泌作用。

馬家駒等[19]提出新冠肺炎治法為芳香辟穢、宣暢氣機(jī)、分消走泄、祛瘀通絡(luò)。因邪在上焦膜原，治上焦如羽非輕不舉，故治以芳香輕清、輕苦微辛流動(dòng)之品，仿藿樸夏苓湯、三仁湯等思路，《醫(yī)原》曰：“濕氣彌漫，本無(wú)形質(zhì)，宜用體輕而味辛淡者治之”，在藿香、佩蘭、厚樸、半夏、杏仁、枇杷葉芳香辟穢、宣暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上，合入滑石、薏苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉，淡滲導(dǎo)濕下行，分消走泄，濕去則氣通，合入赤芍、牡丹皮以祛瘀通絡(luò)，若濕熱蘊(yùn)毒上熏咽部，甘露消毒丹亦可隨證合入。提出初期治療是關(guān)鍵，服藥頻次不宜按照一般疾病的日兩服，宜按照銀翹散的思路，病重者約二時(shí)一服，日三服夜一服，加大服藥頻次，可晝夜4～6 h服1次，利于迅速緩解病情和提高療效。

金銳等[20]從“湯液經(jīng)法圖”所示的五味補(bǔ)瀉原理出發(fā)，闡明各期中藥治療方的配伍原理，并給出相應(yīng)的組方加減原則，臨床治療時(shí)，可根據(jù)三因制宜原則，在不改變各期五臟補(bǔ)瀉定位的前提下進(jìn)行處方加減。例如，初期宜增加辛味藥和甘味藥，不宜增加酸味藥；中期宜增加咸味藥和辛味藥；重癥期宜根據(jù)涼開(kāi)或溫開(kāi)的需要，分別增加苦味藥和酸味藥，或辛味藥和咸味藥；恢復(fù)期宜增加甘味藥和酸味藥。辛味藥如桂枝、生姜、柴胡、金銀花，甘味藥如葛根、薏苡仁、百合、豬苓，酸味藥如麥冬、五味子、枳實(shí)、淡豆豉，咸味藥如旋覆花、地龍、白僵蠶、蟬蛻，苦味藥如黃芩、桔梗、薤白、白術(shù)等均是可選的加減用藥。

4 探討與展望

如果說(shuō)2003年中醫(yī)抗擊重癥急性呼吸綜合征（SARS）是一場(chǎng)遭遇戰(zhàn)，那么此次中醫(yī)阻擊新冠肺炎，則是從容應(yīng)對(duì)，有序展開(kāi)。從較快地確認(rèn)以寒濕、濕毒立論，到以濕邪熱化郁肺、濕毒痰瘀閉肺等方案的制定實(shí)施，已初步顯示中醫(yī)治療在退熱時(shí)間、癥狀和影像學(xué)好轉(zhuǎn)率、降低重癥轉(zhuǎn)化率等方面的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步的療效觀(guān)察還有待更多臨床研究報(bào)告，尤其是來(lái)自武漢和湖北其他地區(qū)的臨床觀(guān)察研究，并期待有高質(zhì)量的中醫(yī)方案或方藥的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。

吳又可《溫疫論》云：“傷寒之邪，自毫竅而入；時(shí)疫之邪，自口鼻而入?！苯裥鹿诜窝椎母行巴緩揭殉晒沧R(shí)，其病邪性質(zhì)是以“寒濕、濕毒”為特征，“清肺排毒湯”也以傷寒經(jīng)方為主組合，病程中也有與達(dá)原飲、蒿芩清膽湯或甘露消毒丹等溫病方的聯(lián)合應(yīng)用，可謂寒溫交匯融合，實(shí)無(wú)門(mén)派之分，但治寒以熱、治熱以寒，總以三因制宜為辨治原則。從本次新冠肺炎的發(fā)病證候特點(diǎn)來(lái)看，其地域差異，以及病程中的證候轉(zhuǎn)化，也是顯而易見(jiàn)的，專(zhuān)方治療應(yīng)是在病程中某特定階段或某些區(qū)域適用而發(fā)揮其重要作用。

隨著時(shí)代社會(huì)、自然環(huán)境的變化，疾病規(guī)律也會(huì)有所變化，“新冠肺炎部分患者早期病情并不兇險(xiǎn)，但可突然加重，快速進(jìn)展至多臟器功能衰竭狀態(tài)”[12]，這似乎對(duì)“到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的溫病治綱提出了挑戰(zhàn)。王孟英也曾明確指出：“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達(dá)于氣分”[21]，并提出以舌脈和心煩惡熱等癥象細(xì)察之，“宜投以清解營(yíng)陰之藥”。對(duì)于“伏邪”及危重癥早期征象的深入探討，也許能更準(zhǔn)確地把握現(xiàn)代溫疫病的證治規(guī)律，減少危重癥發(fā)生率和病死率。

新冠肺炎危重癥患者預(yù)后差，死亡率高，各地中醫(yī)方案大多按“內(nèi)閉外脫證”參與救治，用人參、黑順片、山茱萸送服蘇合香丸或安宮牛黃丸，配合以血必凈、參附注射液或生脈注射液等。對(duì)患者尸體解剖的觀(guān)察報(bào)告表明，嚴(yán)重炎癥造成的肺出血壞死、炎性滲出物和黏液閉塞支氣管和小血管，以及肺間質(zhì)纖維化等造成的急性呼吸衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[22]。這幾乎就是中醫(yī)邪陷營(yíng)血、毒瘀閉肺導(dǎo)致心肺陽(yáng)竭病機(jī)的病理實(shí)證，此時(shí)開(kāi)閉固脫固然為其正治，但如何盡早做到既病防變、“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”，在注重化濁解毒、泄肺逐痰同時(shí)，及時(shí)應(yīng)用清營(yíng)涼血散血等方法，這還有待臨床重視并深入研究。