新型冠狀病毒肺炎病機(jī)演變規(guī)律及經(jīng)方的治療實(shí)踐
——附驗(yàn)案4則

王 剛 金勁松

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢430051；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430060）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)以來，已導(dǎo)致較大范圍的流行，嚴(yán)重影響了廣大人民的身體健康。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局先后制訂了七版診療方案，且充分肯定了中醫(yī)藥在抗擊新冠肺炎中的重要作用。武漢市中醫(yī)醫(yī)院自疫情暴發(fā)后共收治近600 位新冠肺炎患者，經(jīng)過大量臨床觀察，我們總結(jié)新冠肺炎屬中醫(yī)“寒濕疫”范疇[1]，病位首在肺衛(wèi)，繼犯肺氣、少陽三焦，并隨著正氣、脾胃虛損而內(nèi)陷太陰、少陰，其病機(jī)演變大致遵循六經(jīng)傳變規(guī)律。因此，我們在對本病的診療過程中廣泛使用仲景經(jīng)方，取得了較好的治療效果，總有效率接近91%?，F(xiàn)將新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律總結(jié)如下，并舉驗(yàn)案4則。

1 新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律

1.1 感邪途徑 新冠肺炎屬“寒濕疫”范疇，從病原學(xué)角度新型冠狀病毒被證實(shí)主要通過飛沫傳播，這一點(diǎn)與疫病“溫邪上受，首先犯肺”，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”等特征相符。疫病通過口鼻受病，而肺常作為疾病初發(fā)的病位，這一點(diǎn)與傷寒不同，傷寒通過皮毛受病，首犯太陽。

1.2 病機(jī)演變

1.2.1 邪在肺衛(wèi)，重視宣散 寒濕疫毒相合，從口鼻而入，始則犯人肺衛(wèi)，肺衛(wèi)被閉，宣發(fā)失職，癥見惡寒高熱、無汗、咳嗽、咳聲不揚(yáng)、少痰、舌淡苔薄白潤或微厚。邪在肺衛(wèi)，治宜辛溫宣散，常用荊芥、藿香、蒼術(shù)、羌活、紫蘇葉等，如惡寒、泡沫痰明顯，宜用小青龍湯解表散寒除濕。這里需要說明的是，小青龍湯中生麻黃解表，桂枝解肌，表雖在肺衛(wèi)之外，仍可借用麻黃而宣散肺衛(wèi)，但不可過用，恐發(fā)汗太過，傷及肺衛(wèi)，導(dǎo)致邪入肺氣。邪在肺衛(wèi)，臨床以輕癥居多，汗出熱退邪除，正所謂“在衛(wèi)汗之可也”。若衛(wèi)閉熱瘀，癥見口渴尿黃、苔黃干燥，治宜宣肺散寒除濕，兼透瘀熱，處方以大青龍湯加減。若衛(wèi)閉濕留陽明，癥見下利尿清、苔白中部微厚，治宜葛根湯宣衛(wèi)散寒、升清止利。肺衛(wèi)受邪，是治療的關(guān)鍵點(diǎn)，此期必須堅(jiān)持以宣肺透邪為要，一旦失治、誤治或過度恐懼、勞傷、飲食不節(jié)，臨床上比較常見的就是抗生素的過早、過量使用及苦寒中藥的不恰當(dāng)運(yùn)用，則易導(dǎo)致正氣失守，邪氣內(nèi)攻，盤踞于肺氣。

1.2.2 邪入氣分，調(diào)暢氣機(jī) 邪初入氣分，肺氣被郁，宣肅失司，癥見午后低中熱、咳嗽胸悶、舌苔白膩，治宜辛宣散寒化濕，使微汗而病解，處方以麻黃杏仁薏苡仁甘草湯加減，此“透氣轉(zhuǎn)衛(wèi)”之法。若邪進(jìn)一步深入氣分，瘀熱與濕毒相合，癥見午后發(fā)熱、頭汗黏膩、咳嗽、痰多胸悶、大便結(jié)、小便黃、舌紅苔黃膩，治宜宣肺清熱化濕，處方以梔子豉湯、桔梗湯合千金葦莖湯加減。若寒濕疫毒與正氣交結(jié)相搏，少陽三焦樞機(jī)不利，癥見口苦咽干、嘔惡納差、寒熱往來、舌赤苔黃者，治宜和解少陽、和中化濕，處方以小柴胡湯去半夏、人參、大棗合三仁湯。此期介于輕癥與重癥之間，仍然是治療的關(guān)鍵，進(jìn)則病重，退則病輕，以微汗、尿轉(zhuǎn)清為疾病向愈的表現(xiàn)。

若濕毒深重，肺氣閉阻，癥見高熱無汗、身熱不揚(yáng)、氣喘胸悶、口渴尿黃、舌赤苔黃厚，治宜宣肺清熱、解毒除濕，處方以麻杏石甘湯加桔梗、全瓜蔞、枳實(shí)等。喘促不能平臥者，加葶藶大棗瀉肺湯。或失治誤治，毒邪橫逆三焦，逆?zhèn)餍陌?，蒙蔽神竅，癥見譫語神昏、舌赤苔垢膩，治宜通利三焦、化痰開竅，處方以柴胡加龍骨牡蠣湯合菖蒲郁金湯等。這期患者多表現(xiàn)為危重癥，也是新冠肺炎炎癥風(fēng)暴高發(fā)的階段，一旦暴發(fā)，則容易引起急性呼吸窘迫和多臟器功能衰竭。此期中醫(yī)治療重點(diǎn)在通過宣清和化，達(dá)到宣暢氣機(jī)的目的，否則“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危”。

1.2.3 疫毒內(nèi)陷，重視脾胃 若濕毒內(nèi)陷胃腸，癥見腹痛腹瀉、大便不爽、舌紅苔中部黃厚膩，治宜清化濕熱，處方以葛根芩連湯合白頭翁湯加減。若手足太陰同病，癥見低熱、倦怠乏力、納差便溏，治宜健脾化濕宣肺，處方以桂枝人參湯合人參敗毒散加減。若少陽太陰合病，癥見口苦咽干、納差便溏，治宜和解少陽、溫運(yùn)太陰，處方以柴胡桂枝干姜湯加減。若寒濕疫毒直中太陰，癥見精神萎靡、倦怠無力、納差、便溏或水泄、腸鳴腹脹、胸悶氣短，治宜溫脾化濕，處方以理中丸合藿香正氣散加減。若老者染病，太少合病，癥見無熱或低熱、四肢不溫、嗜睡、精神不振、小便清長、舌淡苔薄白，治宜外散太陽，內(nèi)溫少陰，處方以麻黃附子細(xì)辛湯加減。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的正常與否直接關(guān)系著疾病的預(yù)后?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“有胃氣則生，無胃氣則死”，仲景《傷寒論》全書時(shí)時(shí)提及顧護(hù)胃氣，清代著名經(jīng)方家陳修園認(rèn)為整部《傷寒論》可以概括為六個(gè)字——保胃氣，存津液。因此扶正氣、健脾補(bǔ)腎是本期治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

若內(nèi)閉外脫，有寒熱之分。屬熱者，癥見胸腹灼熱、四肢逆冷，治宜通腑泄熱，處方以大承氣湯加減；屬寒者，額頭冷汗淋漓，治宜溫里散寒固脫，處方以麻黃附子細(xì)辛湯加生龍骨、生牡蠣、干姜。

1.2.4 疾病向愈，肺脾同調(diào) 病情至恢復(fù)期，肺脾氣陰兩虛，津液代謝逐漸趨向正常，癥見氣短乏力，納谷不香，或大便軟散，口干不欲飲，或咽干，咳痰不利，治宜健脾補(bǔ)肺、調(diào)和陰陽，處方以炙甘草湯、桂枝湯加黃芪合六君子湯加減。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 肺胃同病之新冠肺炎輕癥案

王某，男，36歲。2020年1月10日初診。

主訴：發(fā)熱伴腹瀉5 d?；颊哂?月5日夜間8時(shí)許口服冷牛奶200 mL，后約半小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，體溫最高39.5 ℃，伴腹瀉，無腹痛，自行口服美林（布洛芬混懸液，5～10 mL/次），并自行口服抗病毒、抗炎藥物（阿比多爾片2片/次，3次/d；莫西沙星片1片/次，1次/d），癥狀未見緩解?？滔拢喊l(fā)熱，近2日于下午4時(shí)左右熱甚，體溫最高39.3 ℃，惡寒無汗，腹瀉，每日水狀或糊狀便5～6次，惡心欲嘔，舌淡苔白中厚，脈浮。血氧飽和度95%；血常規(guī)：白細(xì)胞7.16×109/L，單核細(xì)胞比率5.8%，淋巴細(xì)胞比率27.2%；肺部CT提示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（肺胃同?。?。治則：辛溫宣肺，升清止利，和胃降逆。以葛根加半夏湯加減。處方：

葛根20 g，生麻黃15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，生半夏15 g，茯苓30 g。2劑。水煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h。給予氧療5 L/min。

1月12 日二診：藥后熱減，體溫最高37.8 ℃，午后熱甚，惡冷不明顯，頭部少許黏汗，大便1～2次/d，糊狀便，尿黃欠利，舌淡苔黃白相兼而厚，脈浮。治則：宣肺透熱，化濕利尿。予梔子豉湯合三仁湯化裁，處方：淡豆豉6 g，生山梔子10 g，藿香10 g，白豆蔻6 g，生薏苡仁15 g，厚樸6 g，檳榔10 g，滑石15 g，通草3 g，茯苓15 g。5劑。

1月15 日三診：患者汗出如常，體溫降至正常，大便黃軟成形，微咳少許白痰，舌淡苔白微厚，脈浮。治則：宣肺化痰止咳。予麻杏薏甘湯加味，處方：生麻黃6 g，苦杏仁6 g，炒薏苡仁10 g，炙甘草3 g，桔梗6 g，茯苓10 g，神曲10 g。6劑。

1月21 日四診：患者體溫正常，咳嗽咯痰明顯緩解，飲食、二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈緩。復(fù)查肺部CT：雙肺感染灶吸收明顯。1月18日、1月20日2次檢測新型冠狀病毒核酸均陰性。治則：健脾宣肺化濕。予炙甘草湯加減，處方：炙甘草10 g，黨參10 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，大棗6 g，橘紅6 g，桔梗6 g，生姜6 g。10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2月5 日電話隨訪：諸癥消失，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。囑繼續(xù)服用上方調(diào)理，鞏固療效。

按語：患者為青年男性，飲食不慎后發(fā)病，符合“邪之所湊，其氣必虛”。寒濕疫毒侵襲，肺胃同病，肺衛(wèi)失宣，故見惡寒發(fā)熱、無汗、脈??；邪犯陽明，清濁不分，故見腹瀉、惡心、苔白厚，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”。首診以葛根加半夏湯辛溫散寒宣肺、升清止利、和胃降逆止嘔，加茯苓利濕分消。二診肺衛(wèi)得開，汗出熱減，余邪留滯化熱，濕邪彌漫三焦，見低熱、頭部黏汗、納呆、尿黃不利、便稀，續(xù)以梔子豉湯透邪達(dá)郁，重在宣通上焦，合三仁湯開上、化中、利下，加檳榔、藿香化濕利氣，以達(dá)三焦通利、氣機(jī)通調(diào)。三診微汗出、小便利、熱退，仍見咳嗽少痰、苔白微厚，是微邪留滯肺氣，借用蒲輔周先生用麻黃杏仁薏苡仁甘草湯治療濕咳之理，再用麻杏薏甘湯宣肺化濕、利氣止咳，加桔梗宣肺，茯苓利濕健脾，神曲和中。四診咳止，舌淡苔薄白，脈緩，為脾虛微濕停滯，予炙甘草湯去陰藥（生地、阿膠、麥冬、麻仁），即葉天士所言“舌淡紅無色，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣不化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用涼藥”，加白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，橘紅和中理氣，桔梗宣肺防余邪反復(fù)。

2.2 少陽太陰同病之新冠肺炎輕癥案

劉某，女，44歲。2020年1月8日初診。

主訴：發(fā)熱10 d，納差乏力3 d?；颊哂?019年12月30日下午5時(shí)許出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，測體溫38.5 ℃，自行口服阿莫西林膠囊2粒，晨起體溫38 ℃，后至社區(qū)門診靜脈點(diǎn)滴抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3 g/次，2次/d）7 d，并口服抗病毒（奧司他韋膠囊75 mg/次，2次/d）。近3 d熱勢下降，體溫波動在37.3～37.5 ℃之間?？滔拢壕氲》α?，低熱，體溫37.5 ℃，無惡寒，口苦咽干，納差，大便略溏，每日1次，微咳少痰，舌紅苔薄白膩，脈弦緩。血氧飽和度94%；血常規(guī)：白細(xì)胞3.42×109/L，單核細(xì)胞比率5.6%，淋巴細(xì)胞比率17.2%；肺部CT示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（少陽太陰合?。?。治則：和解少陽，健運(yùn)太陰。予柴胡桂枝干姜湯加減，處方：

柴胡16 g，黃芩10 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉15 g，生牡蠣12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陳皮10 g，桔梗6 g。3劑。水煎取汁400 mL，分3次溫服。給予氧療5 L/min。

1月11 日二診：藥后熱退，體溫波動在36.5～37 ℃之間，口苦減，大便溏稀，每日3～4次，氣短乏力，納差，舌紅苔白厚，脈弦緩。治則：和解少陽、運(yùn)脾化濕。在初診方基礎(chǔ)上予以調(diào)整，處方：柴胡10 g，黃芩6 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉10 g，生牡蠣12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陳皮10 g，桔梗6 g，藿香10 g，炒谷芽45 g。7劑。

1月18 日三診：患者體溫正常，口苦已不明顯，大便黃軟，每日1～2次，氣短乏力，納食較前增加，舌淡紅苔白略厚，脈弦緩。治則：運(yùn)脾化濕和中。仿理中丸化裁，處方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，干姜3 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，陳皮6 g，藿香6 g，炒谷芽30 g。7劑。

1月25 日四診：患者精神體力進(jìn)一步恢復(fù)，納食大增，大便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查肺部CT：雙肺感染灶吸收明顯。1月22日、1月24日2次檢測新型冠狀病毒核酸均陰性。治則：健脾和中宣肺。在三診方基礎(chǔ)上予以調(diào)整，處方：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，大棗6 g，陳皮6 g，桔梗6 g，干姜3 g。10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2月6 日電話隨訪：諸癥消失，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。囑繼續(xù)服用上方調(diào)理，鞏固療效。

按語：患者為中年女性，起病以惡寒發(fā)熱為特征，為疫邪侵犯肺衛(wèi)，本應(yīng)宣肺透邪，汗出而解，但因失治誤治，苦寒?dāng)≈校皻獬颂搩?nèi)陷，正邪交爭于半表半里，少陽樞機(jī)不利，故見發(fā)熱、口苦、咽干、脈弦等癥，太陰脾虛，故見倦怠乏力、納差、便溏、苔白膩、脈緩。因此治療以和解少陽、健運(yùn)太陰為法，方選柴胡桂枝干姜湯加減。此方見于《傷寒論》第147條，已故傷寒名家陳慎吾先生曾言該條方證病機(jī)為“陽證陰轉(zhuǎn)”，即是少陽太陰合病，加桔梗、陳皮宣肺化痰和中。二診熱退，但稀溏便加重，舌苔轉(zhuǎn)厚膩，考慮是藥過苦寒、脾土戕伐生濕的表現(xiàn)，因此將黃芩減至6 g，天花粉減至10 g，并加藿香、炒谷芽化濕建中，符合《傷寒論》280條“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”中顧護(hù)脾胃思想。三診少陽證除，疲倦乏力，納食一般，屬太陰脾虛證，因此仿理中丸加減化裁，加茯苓、谷芽健脾，藿香芳香化濕，陳皮行氣和中。四診仍以理中丸加陳皮、茯苓、大棗、桔梗和中健脾、益氣宣肺善后。

2.3 衛(wèi)氣同病之新冠肺炎重癥案

朱某，女，46歲。2020年1月2日初診。

主訴：發(fā)熱5 d，喘氣2 d。患者于2019年12月27日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，自行口服連花清瘟膠囊、莫西沙星片5 d，癥狀未見緩解，于昨日出現(xiàn)喘氣、咳嗽?？滔拢焊邿?，近2 d夜間體溫最高達(dá)39.5 ℃，惡寒無汗，喘氣胸悶，不能平臥，咳嗽少痰，舌淡苔薄白潤，脈浮數(shù)。血氧飽和度90%；血常規(guī)：白細(xì)胞3.18×109/L，淋巴細(xì)胞比率18.5%；肺部CT提示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（寒濕疫犯肺，衛(wèi)氣同?。Ｖ蝿t：辛溫宣肺，蠲飲平喘。予小青龍湯合厚樸杏子湯、葶藶大棗瀉肺湯化裁，處方：

生麻黃10 g，桂枝10 g，干姜10 g，細(xì)辛6 g，生半夏10 g，五味子10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，厚樸6 g，苦杏仁6 g，葶藶子15 g，大棗10 g。1劑。水煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h。并給予氧療5 L/min。

1月3 日二診：患者藥后汗出溱溱，體溫漸降至正常，仍喘氣胸悶，不能平臥，舌淡苔薄白，脈浮。治則：宣肺蠲飲，平喘止咳。初診方加桔梗10 g、紫蘇子6 g，5劑。

1月8 日三診：患者體溫正常，喘氣胸悶減輕，胸背痛，舌淡苔薄白，脈緩。血氧飽和度93%；復(fù)查肺部CT：感染灶較前增多。治則：宣肺化飲，通陽散結(jié)。二診方加全瓜蔞15 g、薤白15 g，5劑。

1月13 日四診：患者喘氣胸悶明顯減輕，可平臥，偶爾胸背痛，飲食、二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈緩。血氧飽和度96%～97%；復(fù)查肺部CT：雙肺感染灶較前吸收明顯。1月9日、1月11日2次檢測新型冠狀病毒核酸均陰性。治則：溫肺化飲，通陽散結(jié)。予苓甘五味姜辛夏杏湯化裁，處方：茯苓15 g，炙甘草6 g，五味子6 g，干姜6 g，細(xì)辛6 g，生半夏10 g，桔梗6 g，陳皮10 g，紫蘇子6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，全瓜蔞10 g，薤白10 g。5劑。

1月18 日五診：患者微咳不喘，乏力，可平臥，無胸背痛，飲食、二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈緩。血氧飽和度98%～100%。治則：益氣溫肺化飲。在四診方基礎(chǔ)上調(diào)整，處方：茯苓10 g，炙甘草6 g，五味子6 g，干姜6 g，細(xì)辛6 g，桔梗6 g，陳皮10 g，生黃芪15 g。10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2月5 日電話隨訪：諸癥消失，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。囑繼續(xù)服用上方調(diào)理，鞏固療效。

按語：患者為中年女性，平素身體瘦弱，作為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者需經(jīng)常上門接觸新冠肺炎疑似病患，由于體質(zhì)羸弱，不幸染病。首診惡寒高熱、無汗脈浮，屬寒毒閉衛(wèi)、肺衛(wèi)失宣，喘氣胸悶、不能平臥、苔白潤，屬寒飲伏肺，因此以小青龍湯外以辛散寒毒，內(nèi)以溫肺化飲，合厚樸杏子湯降氣平喘、葶藶大棗瀉肺湯瀉肺利水。二診微汗出熱退，肺衛(wèi)閉解，喘氣胸悶減輕，在前方基礎(chǔ)上加桔梗宣肺、紫蘇子降氣化痰，桔梗、蘇子配伍，復(fù)肺宣肅之職。三診喘氣減輕，但出現(xiàn)胸背痛，乃上焦陽虛、寒飲內(nèi)結(jié)之癥，即《金匱要略》所言“陽微陰弦”，加瓜蔞薤白白酒湯通陽散結(jié)。四診胸痛減輕，肺中伏飲尚留，再以苓甘五味姜辛夏杏湯溫肺化飲利氣，此治根本之法，加陳皮、桔梗宣肺理氣，紫菀、款冬花化痰降氣。五診微咳，加生黃芪益氣補(bǔ)肺。

2.4 肺腎同病之新冠肺炎重癥案

譚某，男，82歲。2020年1月15日初診。

主訴：低熱7 d，喘氣4 d?；颊哂?月8日出現(xiàn)低熱，體溫波動于37.3～37.8 ℃，伴精神萎靡、納差，家屬自行喂服連花清瘟膠囊3次，癥狀未見緩解，近4 d出現(xiàn)喘氣?？滔拢壕癫?，萎靡倦怠，低熱，體溫37.5 ℃，喘氣可平臥，納差，小便少，下肢輕度浮腫，舌淡苔白厚，脈沉細(xì)。血氧飽和度89%；血常規(guī)：白細(xì)胞3.20×109/L，淋巴細(xì)胞比率15.7%；肺部CT示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（肺腎同病）。治則：溫腎宣肺利濕。以麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加減，處方：

生麻黃6 g，細(xì)辛6 g，炮附子6 g，茯苓20 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，桂枝6 g。3劑。水煎取汁400 mL，分3次溫服。予氧療5 L/min，并給予甲潑尼龍針抗感染治療（5%葡萄糖注射液100 mL+甲潑尼龍針20 mg，靜滴，1次/d）。

1月18 日二診：患者服第1劑藥當(dāng)晚約23時(shí)頭頸部微汗出，第2日晨起體溫正常，精神明顯好轉(zhuǎn)，喘氣稍減；第2劑藥后夜間小便約2500 mL，第3日晨起喘氣明顯減輕，下肢浮腫消退，納可索食，舌淡苔薄白略厚，脈沉細(xì)。血氧飽和度91%～92%。治則：宣肺溫腎補(bǔ)脾。在初診方基礎(chǔ)上調(diào)整，處方：生麻黃6 g，細(xì)辛6 g，炮附子6 g，干姜6 g，茯苓15 g，補(bǔ)骨脂15 g。5劑。甲潑尼龍針繼續(xù)靜滴2 d，前后共使用5 d。

1月23 日三診：患者精神可，喘氣明顯減輕，飲食大增，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。血氧飽和度94%～96%；復(fù)查肺部CT示：感染灶較前稍吸收。二診方去茯苓，加炙甘草12 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子15 g、淫羊藿15 g、枸杞子15 g，7劑。

1月30 日四診：患者喘氣不明顯，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。血氧飽和度97%～99%；復(fù)查肺部CT示：雙肺感染灶較前吸收明顯。1月26日、1月29日2次檢測新型冠狀病毒核酸均陰性。三診方減干姜至3 g，減炙甘草至6 g，加生黃芪15 g，10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2月15 日電話隨訪：諸癥消失，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。

按語：老年患者，五臟精氣漸損，腎中陽氣式微，感邪后正邪交爭，肺腎同病，邪勢乘虛內(nèi)陷閉肺，因此表現(xiàn)為低熱、喘氣；腎氣無力鼓動，膀胱氣化無力，故見小便不利、倦怠嗜睡。治療上辛以宣肺，溫以壯腎，兼以利水消腫，處方選麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散，同時(shí)給予甲潑尼龍靜滴。甲潑尼龍屬糖皮質(zhì)激素，筆者認(rèn)為按照四氣五味來劃分，糖皮質(zhì)激素性味屬辛甘酸而溫，小劑量激素以辛溫為主，起少火生氣之功。藥后陽氣來復(fù)，氣化復(fù)常，見頭頸微汗、小便增多，故二診浮腫消退，喘氣減輕，遂去五苓散，加干姜、補(bǔ)骨脂溫壯脾腎，乃治本之法。三診加菟絲子、淫羊藿、枸杞子，合補(bǔ)骨脂為李可老中醫(yī)腎四味，進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)腎固本之力。四診諸癥減，故在三診基礎(chǔ)上減少炙甘草與干姜（甘草干姜湯）的用量，但仍然維持比例不變，溫養(yǎng)后天脾土以養(yǎng)先天，加黃芪益氣補(bǔ)肺。