基于案例解析新型冠狀病毒肺炎的常用治法

薛博瑜 孫麗霞 萬凌峰 方南元 李燚光 錢 斐

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.無錫市第五人民醫(yī)院，江蘇無錫214006）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）是一種新發(fā)的嚴重呼吸道傳染病，傳染性強，發(fā)展快，部分病例可表現(xiàn)為重癥、危重癥，病死率較高，屬于中醫(yī)“溫病”“瘟疫”范疇。根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，遵循中醫(yī)藥理論，結(jié)合參加江蘇省新冠肺炎病例中醫(yī)遠程在線會診的病例資料，筆者認為：新冠肺炎的病因主要是感受疫毒，亦與六淫肆虐尤其是非時之邪入侵密切相關(guān)；病機重點為濕邪蘊郁，但多兼夾其他病邪，因氣候、地域、病程不同，濕邪可夾寒夾熱或寒化熱化，呈現(xiàn)寒濕疫毒或濕熱疫毒；病情發(fā)展常按衛(wèi)—氣—營—血傳變，但因疫毒致病，病邪鴟盛，罹病后在各個階段表現(xiàn)“邪毒熾盛”的特性，發(fā)展快，易“逆?zhèn)鳌?，可?nèi)陷，甚至出現(xiàn)邪毒迅速耗竭正氣，邪陷正脫。就治法治則而言，國家層面和各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）發(fā)布的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合辨治方案不下數(shù)十種，可謂異彩紛呈。筆者擬結(jié)合實際案例，對輕型、普通型和重型新冠肺炎常用治法作一探析。

1 常用四法舉隅

1.1 疏表祛濕，化痰宣肺法 此法用于新冠肺炎輕型、普通型，病在衛(wèi)、氣，病機為濕毒郁于肌表，內(nèi)犯肺脾。濕困表里，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱或無熱，周身酸楚，倦怠脘痞，舌苔白膩，脈濡；因挾疫毒為患，“溫邪上受，首先犯肺”[1]，痰濕毒邪上漬于肺，肺失宣肅，則見咳嗽咯痰，胸悶氣喘，動則尤甚；痰濕疫毒最易化熱，常見咽痛、口干、咳吐黏痰色黃或白、舌紅苔黃膩。當表里同治，疏解表邪，芳香化濕，化痰燥濕，宣肅肺氣?？捎棉较阏龤馔琛⑥綐阆能邷?、三仁湯、杏蘇二陳湯加減，痰濕化熱者可參入麻杏石甘湯或清氣化痰丸。

案1.陳某，女，51歲。2020年2月21日會診。

患者因發(fā)熱、咳嗽于2020年2月13日收住南通市第三人民醫(yī)院。入院時癥狀為發(fā)熱，體溫38.3 ℃，咳嗽，咳痰，精神、食欲欠佳。胸部CT示兩肺多發(fā)感染，市疾控中心咽拭子檢測新型冠狀病毒核酸陽性。會診時患者表現(xiàn)咳嗽，咽痛，周身酸痛，午后低熱，舌質(zhì)淡，舌苔薄黃膩，脈弦。辨證為濕困表里，痰熱郁肺，兼有津傷。治當解表化濕，清肺祛痰。方選藿樸夏苓湯、杏蘇二陳湯化裁，處方：

藿香15 g，厚樸8 g，法半夏10 g，杏仁10 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，羌活10 g，黃芩10 g，桔梗6 g，南沙參15 g，北沙參15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，蘇子10 g，玄參10 g，生甘草5 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

按：本例患者為濕毒困于表里，痰濕郁肺，化熱傷津，故用藿樸夏苓湯、杏蘇二陳湯加黃芩、沙參等治療。需要指出，疾病初期，邪在肌表肺衛(wèi)，可有寒、熱之分。本例為偏于熱者，若以寒濕為主，當以藿香正氣散為主方加減。

1.2 清熱化痰，瀉肺平喘法 此法用于新冠肺炎輕型、普通型或重型，病在氣分，病機為痰熱壅盛，肺失宣肅者。以身熱不退、咳嗽、咯痰色黃或黏白、胸悶氣喘、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)。治療當清熱毒、化痰濕、瀉肺熱，配合通腑瀉熱。代表方為麻杏石甘湯、宣白承氣湯?！秱摗け嫣柌∶}證并治》[2]云：“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！痹摲揭月辄S配石膏清宣肺熱為主。根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，加宣白承氣湯清肺定喘、瀉熱通腑?！稖夭l辨·卷二》[3]：“陽明溫病，下之不通，喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！庇捎诖藭r肺部常有炎癥、滲出，臨床可加葶藶子、桑白皮瀉肺利水而平喘。

案2.陳某，女，34歲。2020年1月27日會診。

患者因發(fā)熱、咳嗽4 d于2020年1月26日收住徐州市傳染病院。1月25日查胸部CT示兩肺多發(fā)斑片狀高密度陰影，1月26日徐州市疾控中心咽拭子檢測新型冠狀病毒核酸陽性，確診為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。會診時患者發(fā)熱，體溫39.0 ℃，咳嗽，咯痰色黃量中等，胸悶氣喘，乏力，舌紅，舌苔薄膩。辨證為濕熱蘊毒，肺氣閉塞。治法：清熱解毒，利濕化痰，宣肺止咳，佐以通下。方選麻杏石甘湯加減，處方：

炙麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），生大黃10 g（后下），全 瓜蔞30 g，桃仁10 g，丹皮10 g，赤芍15 g，黃芩10 g，魚腥草15 g，生甘草10 g，知母10 g，茵陳30 g，藿香15 g，郁金10 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

1月31 日再次會診：患者發(fā)熱已退，仍有咳嗽、脘痞、大便干、舌苔膩，證屬肺熱漸退、濕濁未盡，治宜芳香化濁、祛痰解毒。予三仁湯合達原飲加減，處方：藿香10 g，厚樸8 g，檳榔6 g，煨草果6 g，砂仁5 g（后下），白豆蔻5 g（后下），黃芩10 g，冬瓜仁10 g，浙貝母10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，蘆根15 g，虎杖16 g，生甘草4 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

按：該患者首診時屬于痰濕熱毒閉塞肺氣，腑氣不通，故以麻杏石甘湯、宣白承氣湯加黃芩、魚腥草、知母等清肺通腑。二診痰熱輕而濕濁重，則以燥濕化濕健脾為主。

1.3 化痰泄?jié)幔矸谓∑⒎?此法用于新冠肺炎輕型、普通型或重型，病機為痰濕濁毒內(nèi)閉肺氣，肺失宣降?？梢蚝疂駶岫緝?nèi)閉于肺；或痰濕熱毒證經(jīng)治熱邪漸退，濕濁留存。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或不發(fā)熱，咳嗽痰少，胸悶，動則氣喘，脘痞腹脹，舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈弦滑。治療當化痰泄?jié)幔R證多需配合健運脾胃藥物以消生痰之源。因痰濕濁毒壅盛，祛除之法須芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、豁痰除濕等法合用，并加入宣通理肺開閉藥物。方劑可選三仁湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。

案3.王某，男，27歲。2020年2月16日會診。

患者因發(fā)熱、咳嗽2 d于2020年2月6日收住連云港市第一人民醫(yī)院。入院時癥狀為發(fā)熱，體溫38.5 ℃，咳嗽，咳痰，活動后氣喘，精神、食欲欠佳。胸部CT示右下肺斑片狀密度增高影，市疾控中心咽拭子檢測新型冠狀病毒核酸陽性，確診為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。2月11日患者表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、活動后氣喘、舌紅、苔黃膩，予麻杏石甘湯合葶藶瀉肺湯加減。會診時患者已無發(fā)熱，仍有咳嗽，咳出較多白色黏痰，活動后氣喘，盜汗，口干喜熱飲，食納改善，舌苔薄膩。病機為痰濕壅肺，肺失宣降，肺脾受損，陽氣不足。治以二陳湯、三子養(yǎng)親湯、三拗湯合方加減，處方：

法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙蘇子10 g，白芥子10 g，葶藶子10 g，炙麻黃5 g，杏仁10 g，炒蒼術(shù)10 g，砂仁3 g（后下），肉豆蔻10 g，炙黃芪15 g，生曬參10 g，南沙參10 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

按：本例患者首診時證屬痰熱壅肺，治以清熱化痰肅肺為重。二診藥后熱邪已退，表現(xiàn)痰濕壅盛，肺失宣降，并兼見肺脾氣虛，肺虛不能主氣則咳喘，脾虛健運失司則痰濕難去。故用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、三拗湯加人參、黃芪、蒼術(shù)、砂仁化痰泄?jié)?，宣降肺氣，健脾祛濕?/p>

1.4 益氣養(yǎng)陰，清肺化痰法 主要用于新冠肺炎恢復期，病機為肺脾兩虛，氣陰耗損，痰熱留著。寒、濕、熱、瘀、毒等病邪傷正，肺脾首當其沖。寒濕傷氣，濕熱耗陰，故多出現(xiàn)氣陰兩虛；瘀熱毒邪也易耗傷氣陰，表現(xiàn)氣喘，動則尤甚，氣短，乏力，口干，納差，舌淡紅，脈細弱而數(shù)。此時痰濕熱毒尚未盡除，邪壅于肺，宣降失司，可見時咳，胸悶，低熱，午后或夜間明顯，舌苔白膩或黃膩。此證亦可見于輕型、普通型、重型病例，但前者多以正虛為主，后者常見邪實為甚。治療方法均可用益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，而扶正祛邪有所偏重。方藥當以六君子湯、生脈飲或沙參麥冬湯益氣養(yǎng)陰，參入化痰、祛濕、清熱、解毒之品。

案4.陳某，男，50歲。2020年2月28日會診。

患者因咳嗽伴發(fā)熱10 d于2020年2月3日收住淮安市第四人民醫(yī)院，胸部CT示兩肺炎癥性病變，市疾控中心咽拭子檢測新型冠狀病毒核酸陽性。鼻導管吸氧下氧合指數(shù)274，氧飽和度92.9%；白細胞7.73×109/L，紅細胞3.25×1012/L，淋巴細胞0.62×109/L。診斷為新型冠狀病毒肺炎（重型）。治療予吸氧（鼻導管吸氧和無創(chuàng)呼吸機交替）、止咳、抗病毒、白蛋白、胸腺肽等，中藥予銀翹散顆粒劑。2月26日胸部CT檢查：病灶較2月23日有吸收，部分病灶實變。會診時見患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)＞300，已由重型轉(zhuǎn)為普通型，并進入恢復期。臨床表現(xiàn)：間有咳嗽，咳痰色白量少，胸悶，氣喘，動則尤甚，納差，舌暗紅，苔根部黃膩，邊有齒印。辨證為肺脾受損，氣陰兩虛，痰瘀留阻。治療當益氣補肺健脾，清化痰瘀。處方：

生曬參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，炒黃芩10 g，葶藶子10 g，蘇子10 g，虎杖15 g，桃仁10 g，瓜蔞皮10 g，砂仁4 g（后下），白豆蔻4 g（后下）。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

案5.江建華，男，70歲。2020年2月21日會診。

患者因發(fā)熱、咳嗽5 d于2020年2月1日收住鹽城市第三人民醫(yī)院。市疾控中心2次咽拭子檢測新型冠狀病毒核酸陽性。2月7日胸部CT：兩肺多發(fā)性病變，符合病毒感染肺炎表現(xiàn)。診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。治療用干擾素、利巴韋林、阿比多爾、莫西沙星等，配合中藥疏風宣肺化濕方。2月14日查胸部CT：兩肺多發(fā)感染性病灶吸收期改變，雙側(cè)胸膜稍增厚。會診時患者時有干咳，偶有少量白黏痰，口干，咽干而燥，聲音嘶啞，舌紅，苔薄黃膩。存在問題是肺部病灶吸收慢，核酸轉(zhuǎn)陰后復又陽性。辨證以陰虛氣弱，痰熱瘀郁，肺失宣降。處方：

麥冬10 g，法半夏10 g，百部10 g，生曬參10 g，玄參10 g，桃仁10 g，虎杖15 g，桔梗6 g，生甘草3 g，木蝴蝶6 g，蘇子10 g，蘇葉10 g，紫菀10 g，金銀花12 g，黃芩10 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

2月28 日第二次中醫(yī)會診：患者一般情況良好，病情穩(wěn)定，稍有干咳，舌紅，苔薄黃膩。2月26日咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為陰性，胸部CT檢查示兩肺炎癥較前吸收。治以養(yǎng)陰化痰肅肺，佐以行血。處方：麥冬10 g，生曬參10 g，桔梗6 g，生甘草3 g，蘇子10 g，黃芩10 g，金銀花12 g，桃仁10 g，虎杖15 g，藿香15 g，薏苡仁15 g，瓜蔞皮10 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

按：案例4患者為新冠肺炎重型，經(jīng)治痰熱漸退而氣陰兩虛，故用六君子湯合生脈飲益氣養(yǎng)陰，黃芩、葶藶子、蘇子、瓜蔞皮清熱化痰，虎杖、桃仁祛瘀，砂仁、白豆蔻健脾助運。案例5為新冠肺炎普通型，進入恢復期后一診表現(xiàn)為肺陰虧虛，兼有痰熱、燥熱、脾虛、血瘀，則以麥門冬湯合生脈飲加減養(yǎng)陰益氣、清熱化痰，加桔梗、生甘草、蘇子、紫菀、金銀花、黃芩清熱化痰利咽，桃仁、虎杖行瘀；二診痰熱、燥熱都有減輕，以養(yǎng)陰化痰肅肺為主。

2 臨證要點

2.1 須用復法大方 新冠肺炎屬于中醫(yī)“溫病”“溫疫”范疇，病情復雜多變，正虛邪實并見，單純一方一法難以應(yīng)對。就病位而言，主要在肺，與脾胃關(guān)系密切，病情嚴重、復雜時涉及肝腎心；病理因素有痰、濕、熱、毒、瘀，且常兼夾并見；正氣虛則有氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛。治療這類具有諸多復合病機的疾病，必須采用復法大方，即幾個典型治法和幾個代表處方的有機配合應(yīng)用。如疏表祛濕、化痰宣肺法，清熱化痰、瀉肺平喘法等。

2.2 重視祛濕健脾 根據(jù)近期觀察的病例資料，參考前期研究結(jié)果，我們認為新冠肺炎病理因素以濕邪為重點，臨床表現(xiàn)身困、骨節(jié)酸痛、咳痰胸悶而喘、脘腹脹滿、納差、乏力、大便溏或秘結(jié)、舌苔濁膩等濕濁壅盛，充斥表里三焦的癥狀特點，治療應(yīng)始終重視祛除濕邪。濕在肌表，以羌活、防風、紫蘇葉祛風除濕；痰濕蘊于上焦，用藿香、杏仁、前胡芳香化濕，宣肺祛痰；濕困中焦，以法半夏、陳皮、蘇子、白芥子健脾化濕；濕流下焦，則用茯苓、澤瀉、滑石淡滲利濕；痰濕化熱，多選法半夏、瓜蔞皮、黃芩、桑白皮清化痰熱，或以麻杏石甘湯、越婢加半夏湯化裁。因脾為生痰之源，無論外濕抑或內(nèi)濕均與脾失健運有關(guān)，故在祛濕中必須配合健運脾胃，以消痰濕生成之源，如蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等。

2.3 解毒清熱抗疫 現(xiàn)已明確，新冠肺炎的病因主要是感受疫毒，故病理因素雖有寒、熱、濕、瘀等，但無不兼毒，如發(fā)病特點為人群普遍易感，罹病后在各個階段表現(xiàn)“邪毒熾盛”的特性，發(fā)展快，易傳變，可內(nèi)陷。盡管濕濁壅盛是本病病機重點，但疫毒多具火熱之性，正如余師愚《疫疹一得》[4]指出“疫既曰毒，其為火亦明矣”。在治療上必須辨證結(jié)合辨病，抓住“疫毒”病機關(guān)鍵，在各個階段重視清瘟解毒。早期在芳化清解宣肺時，加入金銀花、青蒿、連翹、藿香等辟穢清熱解毒之品；中期郁熱痰熱閉肺，及時加黃芩、梔子、黃連清氣分熱毒，或酌用水牛角、生地、丹皮、紫草等涼血化瘀解毒。由于本病濕與毒合的征象較為顯著，常需配合土茯苓、黃柏、藿香、佩蘭等化濕解毒藥物。

2.4 配合活血化瘀 新冠肺炎多因痰濕熱毒壅阻，肺脾功能失調(diào)，極易影響氣血運行，導致氣滯血瘀。尤其在疾病的中后期，患者表現(xiàn)舌質(zhì)暗紅、暗紫、淡紫、有瘀斑瘀點，肺部炎癥難以吸收或吸收慢，常與瘀血阻滯有關(guān)，需要在辨證論治基礎(chǔ)上加入活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、川芎、虎杖等，有利于病情改善和肺部炎癥吸收。部分重癥或危重癥病人，因邪毒內(nèi)陷心包，營血熱盛，肺氣窒塞，出現(xiàn)身熱、喘劇、心悸、神昏，亟須清熱解毒、涼血化瘀，當用犀角地黃湯（犀角以水牛角代替）、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等合方加減。恢復期邪留正虛，氣血推動無力，或陰液耗傷，脈道不充，亦能致瘀，可在益氣養(yǎng)陰、化痰祛濕的同時參入活血化瘀之品。案例2、4、5在不同階段采取相應(yīng)治法時均配合活血化瘀方法。

2.5 時時關(guān)注扶正 正氣虛弱在新冠肺炎的各個時期都可存在。就發(fā)病而言，雖然新冠病毒具有人群普遍易感性，但終須考慮“邪之所湊，其氣必虛”；在普通型轉(zhuǎn)為重型、危重型的病例，多與正虛導致邪毒內(nèi)陷有關(guān)；恢復期因寒、濕、熱、瘀、毒病邪等所傷，主要表現(xiàn)為肺脾兩虛，氣陰耗損，或有余邪留著。治療必須時時關(guān)注扶正。我們在江蘇某地曾經(jīng)為成人新冠肺炎患者密切接觸者和抗疫一線高危人群制定“預防方”，由玉屏風散加藿香、蘇葉、金銀花、陳皮等組成，使用后反響良好。案例1、3在病程中兼見正虛，適當加入健脾、益氣、養(yǎng)陰藥物。案例4、5為恢復期，屬氣陰兩虛、痰濕瘀郁，治療以益氣養(yǎng)陰、補肺健脾、化痰行瘀為主。根據(jù)新冠肺炎病機特點，應(yīng)注意顧護肺脾，補益尤其重視氣陰。如濕傷陽氣，所謂“濕勝則陽微”，則需采用益氣溫陽，或陰陽雙補。

我們基于臨證實際病例，分析了新冠肺炎常用的四大治療法則。由于接觸病例數(shù)量和嚴重程度限制的原因，重癥、危重癥表現(xiàn)內(nèi)閉外脫、陽氣衰亡、陰竭陽亡等類型未見，治法歸納尚有遺缺。在此提出些許個人見解，期望對其后相關(guān)的臨床治療和研究有所借鑒。