陰囊鏡的發(fā)展現(xiàn)狀與應(yīng)用

楊彪，趙春利

(1.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000； 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000)

陰囊疾病傳統(tǒng)的治療方法以開(kāi)放性手術(shù)為主，具有侵襲性強(qiáng)、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、患者接受度差等缺點(diǎn)[1]。超聲對(duì)陰囊疾病有較高的診斷價(jià)值，是陰囊疾病的首選檢查方法，但Muglia等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，5.02%的陰囊疾病患者超聲檢查沒(méi)有結(jié)論。目前，急需尋找一種新的無(wú)創(chuàng)檢查代替陰囊探查以降低睪丸疾病的漏診率，或者是發(fā)明一種微創(chuàng)手術(shù)代替開(kāi)放的陰囊探查以減少患者創(chuàng)傷與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，陰囊鏡作為一種新的探索陰囊的泌尿?qū)W技術(shù)越來(lái)越受到泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注。陰囊鏡由Gerris等[3]于1988年首次報(bào)道，用于對(duì)不育癥患者進(jìn)行評(píng)估、對(duì)男性睪丸進(jìn)行活檢以及輸精管造影和血管造影。隨后，Shafik[4]提出用陰囊鏡診斷可疑的睪丸、附睪腫塊和精索扭轉(zhuǎn)，并進(jìn)行睪丸活檢。目前臨床上尚無(wú)專門用于陰囊鏡的內(nèi)鏡，大多由泌尿內(nèi)鏡替代，主要包括膀胱鏡或可視腎鏡、照明系統(tǒng)、成像系統(tǒng)以及附屬器械等。陰囊鏡可以直接清晰地觀察睪丸、附睪及精索等內(nèi)容物并進(jìn)行相應(yīng)的治療?，F(xiàn)就陰囊鏡的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 陰囊鏡對(duì)慢性睪丸疼痛的診斷及治療

慢性睪丸疼痛表現(xiàn)為持續(xù)3個(gè)月以上的間歇性或持續(xù)性單側(cè)或雙側(cè)睪丸疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。引起慢性睪丸疼痛的原因較多，包括睪丸疾病(如睪丸腫瘤、扭轉(zhuǎn)、外傷)和睪丸外疾病(如精索靜脈曲張、腹股溝疝、附睪腫瘤、輸精管結(jié)扎或結(jié)石)，其中有些是特發(fā)性的。盡管使用超聲、CT或磁共振成像可明確一部分病因，但很多患者無(wú)法通過(guò)常規(guī)檢查確定慢性特發(fā)性睪丸疼痛的原因[5]。由于治療方案取決于睪丸疼痛的病因，開(kāi)放性、探索性手術(shù)仍是診斷其病因的重要手段，但由于具有侵襲性，且術(shù)后切口較長(zhǎng)以及并發(fā)癥(如血腫和嚴(yán)重水腫)等，患者的接受度較低。

Karmazyn等[6]的研究表明，附睪的完全性或不完全性扭轉(zhuǎn)以及結(jié)石的存在是導(dǎo)致慢性特發(fā)性睪丸疼痛的原因，在陰囊中扭轉(zhuǎn)的附睪或結(jié)石與陰囊膜之間的摩擦導(dǎo)致陰囊壁和內(nèi)容物的繼發(fā)性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸疼痛。隨后，Lei等[7]證實(shí)了上述研究的正確性，研究者專門設(shè)計(jì)了一種新型的經(jīng)皮腎穿刺小型取石儀“AUTOKLAV”，并進(jìn)行了探索治療慢性特發(fā)性睪丸疼痛有效性和安全性的前瞻性試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)，陰囊鏡檢查對(duì)特發(fā)性慢性睪丸疼痛是有效和安全的，且并發(fā)癥較少，與開(kāi)放探查手術(shù)相比，術(shù)后疼痛緩解更顯著。在陰囊鏡下，可清晰、仔細(xì)地檢查睪丸、附睪等陰囊內(nèi)容物，從而明確病因，同時(shí)也可進(jìn)行治療(如切除扭轉(zhuǎn)的附睪、取出陰囊結(jié)石)。Franco等[8]證實(shí)陰囊鏡檢查可直接觀察評(píng)估陰囊內(nèi)容物，并采集病理標(biāo)本，但具有微創(chuàng)性。陰囊鏡術(shù)后疼痛緩解較傳統(tǒng)探查手術(shù)更顯著，推測(cè)可能與陰囊鏡檢查對(duì)陰囊內(nèi)容物影響較小有關(guān)，在整個(gè)檢查和治療過(guò)程中陰囊內(nèi)容物幾乎均在原位，且內(nèi)鏡與活檢鉗等工具均較為纖細(xì)，而在開(kāi)放探查術(shù)中，暴露于陰囊外的睪丸、附睪和精索更容易導(dǎo)致?lián)p傷、瘢痕或粘連，而且與陰囊鏡相比，開(kāi)放探查手術(shù)對(duì)陰囊內(nèi)容物解剖結(jié)構(gòu)造成的損傷更嚴(yán)重[7]。因此，陰囊鏡檢查在確診慢性睪丸痛病因方面具有較大優(yōu)勢(shì)，既可以檢查又可以治療，同時(shí)保留了睪丸鞘膜的完整性，避免了睪丸鞘膜切開(kāi)后與睪丸白膜形成的瘢痕粘連影響睪丸的生理性滑動(dòng)而導(dǎo)致的醫(yī)源性睪丸慢性疼痛。

2 陰囊鏡對(duì)陰囊急癥的診斷及治療

睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪睪丸炎和睪丸附件扭轉(zhuǎn)是兒童“陰囊急癥”最常見(jiàn)的原因，三者的主要臨床癥狀均為急性陰囊疼痛?；谀承┡R床預(yù)測(cè)因素實(shí)施臨床評(píng)分系統(tǒng)，只能部分避免不必要的手術(shù)探索[9]。磁共振成像的診斷率較高，但由于檢查時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)間，且費(fèi)用昂貴，其應(yīng)用并不普遍[10]；彩色多普勒超聲對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)具有較高的靈敏度和特異度，在解剖學(xué)細(xì)節(jié)和灌注成像方面有其優(yōu)越性[11]；但多普勒超聲在診斷睪丸扭轉(zhuǎn)，特別是嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)方面有兩個(gè)關(guān)鍵局限性：假陰性率高，如間歇扭轉(zhuǎn)、自發(fā)性復(fù)位和不典型病例表現(xiàn)為假陰性；操作者依賴性強(qiáng)，尤其是在緊急情況下[12]。睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)在6 h內(nèi)糾正以挽救睪丸功能[13]，因此，如果不及時(shí)進(jìn)行陰囊探查仍有較高的誤診率與漏診率。鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪睪丸炎和睪丸附件扭轉(zhuǎn)是選擇治療方式的關(guān)鍵。睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青少年，12～18歲的患者占發(fā)病者的65%[14]，睪丸扭轉(zhuǎn)因?yàn)樵\斷延遲可能導(dǎo)致睪丸循環(huán)喪失，并有不育的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15]，及時(shí)明確診斷和手術(shù)干預(yù)能夠降低睪丸切除率。陰囊探查是診斷和治療睪丸扭轉(zhuǎn)的重要手段，但由于睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀易與其他疾病(如急性附睪、睪丸炎)相混淆[16]，許多無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)的患者(如急性附睪炎患者)接受了侵入性手術(shù)。目前尚無(wú)理想的無(wú)創(chuàng)睪丸扭轉(zhuǎn)檢查方法，因此盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷成為目前改善睪丸扭轉(zhuǎn)治療方式的一種更實(shí)用的方法。

陰囊鏡檢查是一種微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)，可直視下觀察陰囊內(nèi)容物，甚至可發(fā)現(xiàn)超聲無(wú)法探及的部分病變[17]，可部分替代開(kāi)放的陰囊探查。Ye等[18]證實(shí)，陰囊鏡檢查是早期睪丸扭轉(zhuǎn)的一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷及治療方法。在陰囊鏡下，應(yīng)按從睪丸、附睪尾、附睪體、附睪頭再到精索的順序檢查陰囊內(nèi)容物。睪丸扭轉(zhuǎn)患者的睪丸顏色灰暗，附睪炎患者的附睪明顯紅腫，再觀察附睪、精索是否扭轉(zhuǎn)，從而鑒別幾種疾病并進(jìn)行相應(yīng)治療[19]。尹焯等[20]研究表明，陰囊鏡是一種微創(chuàng)、安全、有效的早期診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的方法，能夠及時(shí)對(duì)附睪扭轉(zhuǎn)等陰囊急癥進(jìn)行治療。葉華茂等[21]的研究表明，陰囊鏡操作簡(jiǎn)單，且具有較高的診斷價(jià)值，能避免睪丸急癥中一些不必要的手術(shù)探查，對(duì)陰囊急癥診斷的準(zhǔn)確率達(dá)100%，且微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少。由于創(chuàng)傷小，睪丸鞘膜的結(jié)構(gòu)沒(méi)有被破壞，鞘膜腔發(fā)生術(shù)后粘連的概率降低，從而減少術(shù)后睪丸附睪疼痛的發(fā)生[7]。陰囊鏡還可用于其他陰囊急癥的診治，如睪丸腫瘤、睪丸破裂、感染性鞘膜積液以及某些陰囊罕見(jiàn)的良性疾病等[22]。

對(duì)于陰囊急癥的治療，在陰囊鏡檢查中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①熟悉陰囊解剖，從而判別解剖結(jié)構(gòu)和病理學(xué)改變；②在檢查前需在白紗布上進(jìn)行白平衡調(diào)節(jié)，調(diào)好焦距，防止觀察睪丸顏色時(shí)存在色差；③陰囊鏡檢查更適合于睪丸急癥的早期診斷，晚期的睪丸扭轉(zhuǎn)不建議行陰囊鏡檢；④由于睪丸扭轉(zhuǎn)是一種時(shí)間緊迫的緊急情況，可以在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)[4]，為睪丸扭轉(zhuǎn)提供及時(shí)的治療；⑤對(duì)于陰囊急癥，F(xiàn)10小兒膀胱鏡是最理想的陰囊鏡檢查內(nèi)鏡[21]；⑥陰囊急癥腫脹較嚴(yán)重，為創(chuàng)造空間，鞘膜切口應(yīng)盡量小，預(yù)先荷包縫合，在鏡體進(jìn)入鞘膜腔后收緊荷包縫合線，造成一定壓力，但在保證操作的情況下壓力不宜過(guò)高，防止術(shù)后陰囊水腫加重或腔內(nèi)形成高壓導(dǎo)致細(xì)菌入血；⑦陰囊鏡檢查操作動(dòng)作幅度要小，盡量避免鏡體從切口內(nèi)滑出，避免造成內(nèi)容物的損傷。

3 陰囊鏡對(duì)陰囊內(nèi)腫物的鑒別及治療

陰囊內(nèi)腫物分為實(shí)性腫物和囊性腫物，而實(shí)性腫物又分為炎性腫物和非炎性腫物。超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查可用于陰囊內(nèi)腫物的鑒別，但均存在一定的局限性[23]。陰囊鏡可以直視下觀察睪丸、附睪及腫物的形態(tài)變化，并可進(jìn)行切除睪丸、附睪或精索腫塊、囊腫以及引流睪丸膿腫等治療。在直視下，囊性腫物很容易與實(shí)體腫塊區(qū)分開(kāi)來(lái)，囊性腫物為透明的圓形或橢圓形腫物，實(shí)體腫塊為不透明的局部隆起。對(duì)于囊性腫物，可行囊腫穿刺引流及抽液檢查培養(yǎng)；對(duì)于難以區(qū)分的實(shí)體腫物，如精子肉芽腫、附睪腫瘤以及臨床較少見(jiàn)的附睪淋巴瘤，則需要通過(guò)陰囊鏡直視下活檢或術(shù)后病理來(lái)確診[24]。

楊金瑞和黃循[25]研究表明，在區(qū)分良性腫塊和腫瘤方面，陰囊鏡較彩色多普勒超聲更精確，陰囊鏡可以對(duì)睪丸、附睪以及精索腫物直視下進(jìn)行觀察、活檢以及腫物切除。睪丸腫物為睪丸腫大、局部隆起、質(zhì)硬，與周圍組織粘連、顏色暗紅；慢性附睪炎表現(xiàn)為附睪充血腫大，還可見(jiàn)分泌物，與周圍組織粘連；附睪腫物僅表現(xiàn)為局部隆起，周圍附睪體無(wú)充血腫大，無(wú)分泌物及粘連等表現(xiàn)[19]。Wang等[26]使用陰囊鏡診斷和治療陰囊淺表血管黏液瘤，結(jié)果顯示，陰囊鏡是一種很好的定位陰囊內(nèi)腫塊并確保其完全切除的工具，降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率。Yang等[27]研究表明，陰囊鏡下附睪囊腫切除術(shù)是一種安全、有效、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療技術(shù)。陰囊鏡對(duì)附睪炎性腫塊與附睪腫瘤鑒別的準(zhǔn)確率較高，還可用于精索囊腫、附睪囊腫及附睪腺瘤樣瘤的切除，因此，陰囊鏡下附睪腫物切除術(shù)是一種治療附睪腫物微創(chuàng)且安全有效的新型治療手段[28-30]。

對(duì)于陰囊腫物切除，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①由于陰囊鏡在電切或其他治療中可能造成睪丸或附睪損傷，首先應(yīng)于陰囊外確認(rèn)并固定腫物，然后進(jìn)行切除；②于囊腫最薄弱處壓住并果斷切除囊性腫物，盡量完整切除囊壁組織，有時(shí)可切除少許囊壁周圍附睪組織，以減少囊腫復(fù)發(fā)[21]；③止血?jiǎng)?wù)必全面仔細(xì)；④為減輕術(shù)后陰囊水腫應(yīng)于直視下將陰囊鏡置入鞘膜腔，同時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并于手術(shù)結(jié)束后排空灌洗液，放置引流膜，陰囊加壓固定，而睪丸鞘膜層必須與陰囊皮膚外翻固定，以防沖洗水進(jìn)入陰囊肉膜[31]。

4 陰囊鏡在其他疾病中的應(yīng)用

超聲檢查是診斷鞘膜積液的首選方法。然而，在某些情況下，根據(jù)體格檢查和超聲診斷不能做出初步診斷[2]，且傳統(tǒng)的鞘膜積液切除術(shù)常導(dǎo)致患者術(shù)后不適以及疼痛、血腫、感染等并發(fā)癥。陰囊鏡在檢查與診斷的同時(shí)還可進(jìn)行治療，Bin等[32]證實(shí)了陰囊鏡治療睪丸鞘膜積液的可行性與安全性。與傳統(tǒng)的鞘膜積液切除術(shù)相比，陰囊鏡在明確檢測(cè)陰囊內(nèi)容物的同時(shí)，具有切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，且精索或睪丸在手術(shù)期間及手術(shù)后發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能性較小。但對(duì)于交通性鞘膜積液，需要進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)放性鞘膜積液切除術(shù)。

陰囊鏡對(duì)男性不育的診斷效果較好[31]，對(duì)于不育癥患者，陰囊鏡可以檢測(cè)可能導(dǎo)致不育的先天性或獲得性附睪異常(即阻塞性管狀擴(kuò)張、囊腫、節(jié)段性閉鎖)。陰囊鏡可以徹底檢查睪丸和附睪，不會(huì)造成瘢痕或粘連，也不會(huì)干擾可能進(jìn)行的后續(xù)手術(shù)。對(duì)于無(wú)精子癥患者，陰囊鏡創(chuàng)傷較小，且鏡下取活檢，能夠較為直觀地發(fā)現(xiàn)患者的精子活動(dòng)情況。一些不育患者的附睪頭部會(huì)出現(xiàn)多個(gè)小囊腫，可對(duì)其進(jìn)行穿刺，并對(duì)內(nèi)容物進(jìn)行檢查和培養(yǎng)，而陰囊鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，而且使輸精管結(jié)扎后重新吻合成為可能，進(jìn)而使陰囊鏡治療阻塞性不育癥成為可能[4]。

陰囊鏡在陰囊病變的放射診斷中起重要作用，可以進(jìn)行可視性蔓狀靜脈叢造影和輸精管造影。開(kāi)放手術(shù)治療陰囊疾病時(shí)可能無(wú)法全面檢查陰囊內(nèi)容物，盡管術(shù)前臨床體格檢查和超聲等可以準(zhǔn)確診斷大部分陰囊內(nèi)病變，但仍有一些病理改變可能被遺漏。重復(fù)的陰囊鏡檢查可以監(jiān)測(cè)陰囊內(nèi)的病變，研究睪丸、附睪或精索的各種疾病的演變，而且使用陰囊鏡能夠進(jìn)行連續(xù)的睪丸活檢而使睪丸免受過(guò)度損傷，附睪活檢對(duì)附睪損傷最小。

5 陰囊鏡的禁忌證及局限性

陰囊內(nèi)的感染性疾病并不是其禁忌，可以先進(jìn)行陰囊鏡檢查再行細(xì)菌培養(yǎng)。禁忌證主要包括嚴(yán)重的交通性鞘膜積液、陰囊皮膚感染和腹股溝斜疝。陰囊鏡檢查應(yīng)在皮膚感染被控制后進(jìn)行，以防術(shù)后感染加重。并發(fā)癥主要包括陰囊水腫、血腫、感染、出血以及內(nèi)容物損傷等。對(duì)于陰囊水腫可通過(guò)放置引流膜、托起陰囊、睪丸鞘膜層外翻固定等措施預(yù)防。陰囊血腫較少見(jiàn)，Shafik[4]報(bào)道，陰囊血腫的發(fā)生率為1%。在保證操作的情況下陰囊內(nèi)空間壓力不宜過(guò)高，同時(shí)要防止感染加重，若患者術(shù)前存在感染，應(yīng)在控制感染后再行陰囊鏡檢查。另外，陰囊鏡檢查操作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，避免造成內(nèi)容物的損傷及出血，并應(yīng)根據(jù)疾病類型選用適合的陰囊鏡。

陰囊鏡通過(guò)電刀或激光進(jìn)行腫瘤、鞘膜積液的治療，但需要額外的套管針，并且存在損傷睪丸或附睪的風(fēng)險(xiǎn)，這些均可能限制陰囊鏡在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用[33]。由于需要陰囊內(nèi)的鞘膜腔提供觀察及操作空間，陰囊鏡技術(shù)對(duì)于精索疾病的診斷與治療存在一定的局限性[31]。盡管陰囊鏡優(yōu)勢(shì)顯著，但并不能取代傳統(tǒng)的臨床體格檢查和超聲等常規(guī)輔助檢查。由于臨床病例較少，國(guó)內(nèi)研究相對(duì)缺乏，同時(shí)缺乏陰囊鏡專門的器械，導(dǎo)致陰囊鏡未在臨床普及。

6 小 結(jié)

陰囊鏡技術(shù)符合當(dāng)今精準(zhǔn)泌尿外科的趨勢(shì)，是現(xiàn)代微創(chuàng)泌尿外科在男科陰囊疾病診治領(lǐng)域的發(fā)展與完善。陰囊鏡技術(shù)為泌尿外科醫(yī)師提供了一種新的診斷與治療陰囊疾病的手段，對(duì)于超聲等輔助檢查無(wú)法明確的陰囊疾病，可以通過(guò)陰囊鏡直視下檢查與活檢來(lái)診斷疾病。陰囊鏡技術(shù)具有微創(chuàng)性好、安全性高、適用性廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。盡管目前陰囊鏡技術(shù)尚未普及，但隨著臨床實(shí)踐的積累與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，相信在不久的將來(lái)，陰囊鏡技術(shù)將在泌尿男科發(fā)揮重要的作用。