區(qū)域放射遠程診斷平臺創(chuàng)新構建模式探索*

方 鋒，萬平華，呂黃斂

重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院(重慶醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院)放射科，重慶 401331

隨著醫(yī)學放射技術的發(fā)展，X線檢查已成為不可或缺的檢查方式，X線圖像質量、報告水平直接影響臨床醫(yī)生的判斷。然而在廣大基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院，檢查設備相對簡陋，攝片技術及診斷水平相對低下，嚴重影響基層衛(wèi)生單位的診療水平[1-2]。重慶市沙坪壩區(qū)(以下簡稱沙區(qū))成立放射遠程診斷中心[3]，旨在探索在現有設備及人員條件下，依托區(qū)域內上級醫(yī)院，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射診斷水平，建立具有簡單實用、投入小、易復制推廣、公益性、成效高等特點的解決方案。

沙區(qū)放射遠程診斷中心由沙區(qū)衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)統(tǒng)籌領導，依托陳家橋醫(yī)院放射科，于2019年6月1日正式成立。本文將對該中心的構建、運行方式、工作內容、應用成效進行分析。

1 方 法

1.1構建遠程平臺 由沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌，依托沙區(qū)陳家橋醫(yī)院放射科，成立放射遠程診斷中心。遠程診斷在沙區(qū)陳家橋醫(yī)院放射科統(tǒng)一辦公。將陳家橋醫(yī)院放射科原有診斷電腦中的3臺接入互聯(lián)網，通過訪問網頁(遠程診斷平臺網站)實現遠程診斷。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別采購一件高拍儀，用于將拍攝X線檢查申請單上傳至遠程診斷平臺，原有診斷電腦安裝遠程會診平臺軟件，并接入互聯(lián)網。采取軟件即服務(SaaS)模式，由深圳云帕斯科技有限公司提供遠程會診平臺軟件，并負責所有前期實施、后期維護，將放射遠程診斷中心與各基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心連接起來。

1.2統(tǒng)一選聘、組建專家組 沙區(qū)衛(wèi)健委選聘沙區(qū)陳家橋醫(yī)院、沙區(qū)人民醫(yī)院、沙區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院、沙區(qū)中醫(yī)院四家二級甲等醫(yī)院放射科中級以上職稱診斷醫(yī)師17人，成立遠程診斷專家組，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師14人。

1.3制訂工作規(guī)劃及工作流程 建立“沙區(qū)放射遠程診斷業(yè)務微信群”，中心專家組成員及沙區(qū)各基層醫(yī)院影像科室醫(yī)生加入該群，便于日常工作溝通。每天安排2名中級以上職稱的專家組成員到陳家橋醫(yī)院放射科遠程放射診斷中心集中閱片。沙區(qū)放射遠程診斷中心開通遠程影像診斷夜診業(yè)務，夜診病例由陳家橋醫(yī)院放射科夜診值班醫(yī)生負責，如當值醫(yī)生非專家組成員，可跳過審核及質控考評直接處理，待有專家組成員上班后及時補充審核及質控考評。中心定期組織疑難病例討論學習，并定期公布課程表，基層醫(yī)院可安排影像科醫(yī)生報名參加。

1.4拓展應用平臺功能 放射診斷中心具有遠程閱片診斷、遠程報告審核、遠程會診、遠程質控考評、遠程教育培訓5大功能應用。此外，還可以對每月、每季度運行數據進行統(tǒng)計學對比分析，探討平臺應用成效。

2 結 果

2.1平臺建設 沙區(qū)放射遠程診斷平臺建設由沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌，緊緊圍繞“衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌、堅持公益創(chuàng)新機制、資源下沉提升能力、便民惠民、群眾受益”的建設理念，以放射影像診斷質量為突破口，以“智能化信息平臺”為載體，大力推進醫(yī)療業(yè)務區(qū)域緊密協(xié)作，進一步均衡區(qū)域醫(yī)療資源、提高基層醫(yī)院影像診斷水平、助力分級診療，依托筆者單位——沙區(qū)陳家橋醫(yī)院，于2019年3月著手籌備，4月底2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成平臺軟件安裝、聯(lián)網，5月 1日上傳圖像試運行，6月1日23家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部接入，正式運行。建設采用SaaS模式，其構建過程中，多使用各單位現有設備，僅新采購高拍儀23件，安裝遠程診斷平臺軟件，用互聯(lián)網將各參與單位放射科原有電腦連接。

2.2平臺管理 沙區(qū)放射遠程診斷平臺由沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌管理，成立沙區(qū)放射遠程工作領導小組，下設區(qū)放射遠程工作辦公室，依托筆者單位——沙區(qū)陳家橋醫(yī)院，建立沙區(qū)“放射遠程診斷中心”，由陳家橋醫(yī)院放射科具體負責平臺運行管理，同時為保障平臺中心運行的長效機制，由區(qū)衛(wèi)健委撥付專項資金扶持沙區(qū)放射遠程診斷中心項目的建設、運行，在中心各項工作步入正軌以后，再向各收益醫(yī)院適當收取遠程診斷服務費用。

沙區(qū)“放射遠程診斷中心”通過統(tǒng)一選聘專家、統(tǒng)一工作流程、統(tǒng)一質控標準“三統(tǒng)一”保障中心平穩(wěn)運行；對基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心上傳的圖像和報告實行“五大功能”：放射遠程閱片診斷、放射報告遠程審核、疑難病例遠程會診、放射質量遠程質控、放射技術遠程培訓；對區(qū)內基層醫(yī)院放射工作實現“五個集中”：放射檢查集中診斷、放射報告集中審核、疑難病例集中會診、放射質量集中質控管理、放射技術集中培訓。

2.3平臺運行 自2019年6月1日平臺系統(tǒng)正式運行，截止到2020年5月14日，沙區(qū)放射遠程診斷中心共處理完成病例87 346人次、93 869個部位，其中CT病例1 085人次、1 123個部位，DR病例86 261人次、92 746個部位。通過放射遠程診斷中心由基層書寫醫(yī)師、中心審核專家雙簽名，促進了放射診斷報告雙簽字及中級以上醫(yī)生簽字制度在沙區(qū)全面落實，基本上實現區(qū)域放射檢查的集中診斷、集中審核及集中質控。

沙區(qū)放射遠程診斷中心平臺專家須對基層上傳的每份書寫的診斷報告進行審核，確?；鶎訉嵭蟹派湓\斷報告雙簽制度及中級以上醫(yī)生審核簽發(fā)報告的審核制度。專家組依照各級的放射質控控制管理的法律法規(guī)及操作規(guī)范，制訂了統(tǒng)一的放射檢查影像、診斷報告質量控制考評標準、細則及方法，并運用質控考評標準，對各基層醫(yī)院上傳的放射檢查病例認真進行了質控考評。而且每個月度、季度、年度均將放射遠程診斷平臺系統(tǒng)大量的各種運行數據進行整理、統(tǒng)計分析，形成了質控月度、季度、年度報表，及時上報給沙區(qū)衛(wèi)健委，并及時下發(fā)給了各單位，以便大家查找差距，按照專家組整改意見進行整改。目前，中心共形成質控月報表11期、季度報表3期、年報表1期。

2.4運行成效 通過放射遠程診斷中心踏實質控管理工作，區(qū)內總體放射質量穩(wěn)步持續(xù)提升，放射質控分平均每月增長3%，有效避免、減少了基層放射診斷漏診、誤診。近1年來，中心專家在對82 821例基層書寫報告的上傳病例中，共避免基層放射診斷的主要診斷漏診360例(0.43%)，主要診斷誤診332例(0.40%)，次要診斷漏診1 688例(2.04%)，次要診斷誤診598例(0.72%)，總避免各類漏診誤診2 978例(3.60%)；解決了沙區(qū)基層醫(yī)院放射人員經驗、水平欠缺難題，減少誤診、漏診率，降低基層醫(yī)療風險，提升了醫(yī)療質量，保障了基層醫(yī)療安全，并促進沙區(qū)區(qū)內放射質量“同質化”。

“沙區(qū)放射遠程診斷平臺”項目參加并進入進一步改善醫(yī)療服務行動計劃2019年全國擂臺賽決賽，榮獲2019年全國擂臺賽“優(yōu)秀案例”和“最具人氣案例”兩項大獎。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，X線檢查的應用越來越廣泛，已成為臨床醫(yī)生診斷病情的重要方式之一。然而，在數量最多、覆蓋面積最廣、最深入基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院，檢查設備簡陋，診斷人員水平亦是參差不齊[4]。

重慶市沙區(qū)共計23家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中9家仍在使用相對落后的CR設備，醫(yī)生學歷以大專為主，職稱以初級為主，經驗和能力相對欠缺，缺乏正規(guī)培訓，多數醫(yī)技科醫(yī)生都是身兼數職——放射、超聲、心電?？傮w來說，沙區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的放射檢查與診斷能力偏弱。類似困境存在于全國多地基層醫(yī)院[5-6]，患者不相信基層醫(yī)院的診斷及治療水平，絕大部分集中就診于二級、三級醫(yī)院，未實現真正分級診療，是造成看病難的一個重要原因。

目前全國多地已建立遠程放射診斷平臺，然而多數投入較大，花費動輒幾十萬，多則數百萬；建設周期多較長，系統(tǒng)操作繁瑣，運行時效性較差；且多數是以某單個醫(yī)院主導建設，采取逐利的商業(yè)化運行模式，偏重于追求經濟效益，局限于遠程診斷、遠程會診[7]兩個方面，忽視了對放射檢查診斷的質量控制管理，較少開展放射報告的遠程審核，更是極少開展遠程指導、遠程教育，忽略了對基層人員業(yè)務技能的教育培訓[8]，未能完全發(fā)揮區(qū)域放射遠程診斷中心的功效。

沙區(qū)放射遠程診斷平臺由重慶市沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌，依托沙區(qū)陳家橋醫(yī)院，統(tǒng)一選聘遠程診斷專家組成員，統(tǒng)一辦公，采用SaaS模式，對基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心上傳的圖像和報告進行審核與質量考評。同其他多數遠程影像診斷平臺相比，沙區(qū)放射遠程診斷平臺構建模式有諸多優(yōu)點：(1)投入小，選用SaaS模式；(2)簡單實用，軟件安裝及使用簡單易學；(3)建設周期短，平臺建設周期不到3個月；(4)時效性高，平臺專家注重時效性，完成病例處理時間平均17 min，急診平均9 min；(5)功能拓展，挖掘、發(fā)揮、運用遠程診斷、審核、會診、質控、培訓功能；(6)易推廣，平臺建設、運行及管理均相對簡單，易于復制、推廣；(7)覆蓋范圍廣，實現區(qū)屬基層醫(yī)院放射檢查病例全覆蓋；(8)公益性，本平臺摒棄商業(yè)管理、運行模式，由政府主導，堅持公益性；(9)成效高，平臺以放射質量提升，促進區(qū)域放射質量“同質化”為目的，通過踏實的質量控制管理工作，更好地發(fā)揮大醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區(qū)衛(wèi)生機構能力建設。

沙區(qū)放射遠程診斷平臺解決了區(qū)內基層醫(yī)院放射工作諸多難題：緩解基層醫(yī)院放射工作人員緊缺，實現對區(qū)內放射質量遠程質量控制管理，基層醫(yī)院放射人員在工作中得到學習、提升，解決基層放射醫(yī)療業(yè)務各種疑難病例，完善報告雙簽制度的落實，減少誤診漏診、降低醫(yī)療風險，提升醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全。

總之，沙區(qū)放射遠程診斷中心建設使區(qū)內各醫(yī)院間實現了互聯(lián)互通，讓醫(yī)療實力較弱的基層醫(yī)院通過遠程醫(yī)療協(xié)作平臺，讓偏遠地區(qū)的群眾享受高質量、高水平的診療服務，并能明顯縮短就診時間，更快更好地接受處置；區(qū)內患者只要在家門口基層醫(yī)院進行放射檢查，也能得到大醫(yī)院專家審核的診斷報告，構建了“患者不動、信息動，患者不動、專家動”的就醫(yī)模式，并實現了區(qū)域放射檢查集中診斷、統(tǒng)一質控管理，“讓信息多跑路，讓患者少跑腿”，成為本區(qū)踏實解決基層醫(yī)院放射診療難題的有力措施，且具有投入小、簡單實用、成效高、易復制推廣、公益性等特點，是一種創(chuàng)新的構建模式。