胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療上消化道潰瘍出血的研究進(jìn)展

朱代亮 綜述，王子衛(wèi) 審校

1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院普外科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶 400016

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的出血，急性上消化道出血是一種常見的急癥，有報道稱其發(fā)病率為(103～172)/10萬人次，且病死率高達(dá)10%[1]。其中潰瘍出血是最常見的原因(31%～67%)[2]。潰瘍出血發(fā)病率高，病情發(fā)展迅速，而且患者很多為高齡，盡管近些年通過各種方法降低其發(fā)病率，但總病死率基本保持不變，且75歲以上患者病死率仍在增加[3]。其中潰瘍大出血是臨床急危重癥，對醫(yī)務(wù)人員要求較高，需要醫(yī)務(wù)人員短時間內(nèi)對出血部位、性質(zhì)作出判斷，并進(jìn)行再出血及死亡評估，甚至絕大部分情況需要多學(xué)科協(xié)作才能確?；颊呱踩玔4]。因此，早期診斷、合理治療是降低病死率的有效措施。

目前針對上消化道潰瘍出血的治療方式包括藥物治療、胃鏡治療、介入治療及外科手術(shù)治療。各種方式各有優(yōu)缺點，療效也各異。但手術(shù)治療療效確切，是目前臨床對潰瘍大出血治療的首選方法，有資料顯示手術(shù)治療是臨床現(xiàn)階段治療潰瘍大出血最可靠、安全的方法，經(jīng)對患者展開手術(shù)治療，可徹底切除潰瘍病灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。因傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在諸多弊端，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷提高，應(yīng)用胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療上消化道潰瘍出血已成為重要趨勢。

1 胃鏡治療上消化道潰瘍出血

自內(nèi)鏡技術(shù)問世以來，胃鏡止血已成為上消化道潰瘍出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，改善了患者的預(yù)后[6]。胃鏡在快速診斷、明確出血部位、判斷是否活動性大出血以及快速做出相應(yīng)處理中扮演著重要角色。目前常見的胃鏡下止血方法包括：內(nèi)鏡下局部注射止血藥物；利用夾子夾閉血管或周圍組織實現(xiàn)止血效果；出血部位局部噴灑組織膠；氬氣凝固等。有研究已經(jīng)證明胃鏡下止血鉗的應(yīng)用是控制傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)失敗后消化道潰瘍出血的一種有效的替代方法，可以從這項新技術(shù)中獲益[7]。胃鏡下可以通過不同的方法達(dá)到一定的止血效果，但會因各種因素影響，如消化道狹窄、胃腸腔內(nèi)大量積血等，使得胃鏡置入困難、視野不清。且胃鏡干預(yù)需嚴(yán)格把握時機(jī)，以出血24 h內(nèi)為佳，過早過遲均會影響治療效果，必要時需再次復(fù)查[3]。盡管胃鏡療效確切，但因血流動力學(xué)不穩(wěn)、活動性出血、潰瘍直徑大于2 cm、胃小彎側(cè)潰瘍以及十二指腸球后潰瘍等各種因素的影響，臨床中仍有約13%的患者發(fā)生再次出血，從而增加病死率[8]。另外一旦遇到特殊位置的潰瘍出血，或出血量較大影響視野，或難以保持胃鏡下的穩(wěn)定位置等情況時，不適合在胃鏡下完成止血[9]。CONRAD等[10]研究表明胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療是可行的，能安全去除那些太大或部位特殊的良性病變或異物，而這種情況單用胃鏡是無法完成的。

2 腹腔鏡治療上消化道潰瘍出血

腹腔鏡胃切除術(shù)始于1992年首次對1例慢性潰瘍患者進(jìn)行腹腔鏡Billroth Ⅱ型胃切除術(shù)[11]。早期開始的腹腔鏡胃疾病手術(shù)也包含有頑固性的經(jīng)久不愈的消化道潰瘍[12]。REYES等[13]在對36例腹腔鏡與開腹胃切除術(shù)患者的回顧性病例匹配分析研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡切除術(shù)在恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時間上平均較開腹手術(shù)提前2.1 d(腹腔鏡手術(shù)4.7 d，開腹手術(shù)6.8 d)。腹腔鏡胃大部切除術(shù)對老年人同樣是安全、有效的，并且術(shù)后預(yù)后良好[14]。AGABA等[15]也證實，隨著復(fù)雜性潰瘍的并發(fā)癥發(fā)生率不斷上升(包括潰瘍出血)，腹腔鏡手術(shù)提供了一種可供選擇的治療方法，可減少疼痛，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)以及技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡胃切除術(shù)應(yīng)用已越來越廣泛，并且隨著不斷積累的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，完全腹腔鏡下的胃手術(shù)可能是未來的一種趨勢[16]。目前建議手術(shù)治療消化道潰瘍出血的目的應(yīng)該是止血，尤其是患者病情比較危重時沒有必要進(jìn)行徹底的手術(shù)[17]。有研究表明腹腔鏡下潰瘍縫扎止血聯(lián)合迷走神經(jīng)干切斷術(shù)是可行和安全的，并且術(shù)后預(yù)后好[18]。在一項多中心的前瞻性隨機(jī)試驗中，比較單純的縫扎止血或折疊術(shù)止血與傳統(tǒng)的潰瘍切除術(shù)不管是迷走神經(jīng)干切斷術(shù)還是胃切除術(shù)，兩組之間的總病死率沒有差別[19]。腹腔鏡與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比手術(shù)視野良好，可更好吻合離斷口，有效降低吻合口瘺發(fā)生率，改善創(chuàng)口愈合狀況，加快腸胃功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間，減輕家庭負(fù)擔(dān)[20]。對于肥胖的患者，雖然在并發(fā)癥方面無明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)時間、縮短住院時間上有明顯的優(yōu)勢[21]。

當(dāng)然，對外科醫(yī)生而言，應(yīng)對技術(shù)要求較高，完全腹腔鏡下的胃切除、吻合技術(shù)還是很有挑戰(zhàn)性的。因此，有人提出腹腔鏡下聯(lián)合小切口完成手術(shù)，能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，保障手術(shù)安全的同時還能減少手術(shù)并發(fā)癥并降低病死率[22]。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)以及技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡胃切除術(shù)應(yīng)用已越來越廣泛，加上長期積累的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，相信未來手術(shù)趨勢會逐漸轉(zhuǎn)移到完全腹腔鏡胃切除術(shù)。另外，當(dāng)胃內(nèi)容物較多時(尤其是食物殘渣)，手術(shù)視野會在一定程度上受到局限，影響手術(shù)的順利進(jìn)行；特別是針對較小潰瘍，由于腹腔鏡缺乏手的觸摸感，無法準(zhǔn)確找到潰瘍灶，術(shù)中不允許把大量的時間花在尋找潰瘍灶上，同時長時間的牽拉可能損傷胃壁、大網(wǎng)膜血管等，因此術(shù)中準(zhǔn)確定位尤為重要。并且由于操作在腔鏡下完成，術(shù)中腹腔鏡下無法判斷是否存在吻合口出血、吻合口是否狹窄、吻合口是否完全密閉等問題。

3 胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療消化道潰瘍出血方式

3.1腹腔鏡輔助胃鏡手術(shù) 胃鏡醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)病灶，初步判斷出血可在胃鏡下完成止血，但不排除術(shù)中發(fā)生穿孔甚至大出血的風(fēng)險時；或因潰瘍出血部位特殊，如十二指腸后壁潰瘍、胃生理曲度處潰瘍等情況，胃鏡操作角度受到限制，單一應(yīng)用胃鏡技術(shù)不能完成止血時；或潰瘍較大，胃鏡下止血后可能再次出血以及雖然胃鏡下可完成止血，但不排除潰瘍癌變時；以上3種情況可在全身麻醉下腹腔鏡輔助胃鏡治療。全身麻醉下在腹腔鏡的嚴(yán)密監(jiān)視和保護(hù)下，胃鏡醫(yī)師在胃鏡下進(jìn)行止血。一旦出現(xiàn)或可能出現(xiàn)穿透性的損傷或存在穿孔、出血等危險時，腹腔鏡醫(yī)師及時在胃壁薄弱處采取縫合加固等相應(yīng)處理；胃鏡下因視角限制不能進(jìn)行止血時，腹腔鏡醫(yī)師通過腹腔內(nèi)“頂”“拉”等動作協(xié)助暴露病灶部位，從而協(xié)助胃鏡下進(jìn)行止血；當(dāng)潰瘍灶較大不排除癌變時，胃鏡下止血同時常規(guī)取病灶標(biāo)本行快速切片檢查，若提示癌變可立即在腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)。當(dāng)胃鏡下止血后再次評估發(fā)現(xiàn)幽門梗阻時，需要在腹腔鏡下行胃空腸吻合短路手術(shù)。

3.2胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù) 當(dāng)潰瘍灶較大或術(shù)中潰瘍灶快速組織切片提示癌變時，可通過胃鏡光源或直接頂病灶處的動作標(biāo)記病灶，并在腹腔鏡下完成胃大部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)。當(dāng)幽門梗阻導(dǎo)致胃潴留或因出血量較大導(dǎo)致胃形態(tài)飽滿，從而不利于腹腔鏡下操作時，可先在胃鏡下吸盡胃內(nèi)容物并沖洗胃腔，再在腹腔鏡下行相應(yīng)手術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)完畢后可通過胃鏡再次對胃腔進(jìn)行檢查，觀察吻合口、縫合處創(chuàng)面有無出血，吻合口管腔有無狹窄，同時可采取在胃鏡直視下向胃內(nèi)充氣的方式檢查吻合口是否密閉。

3.3胃鏡腹腔鏡同時治療 術(shù)前評估存在多處潰瘍出血，患者不適合行胃切除，且胃鏡下不能完成所有出血病灶的止血時，可同時胃鏡止血、腹腔鏡下縫扎止血；術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時存在潰瘍出血、十二指腸憩室出血時可胃鏡下處理潰瘍出血、腹腔鏡處理十二指腸憩室出血。

4 雙鏡聯(lián)合治療的現(xiàn)狀

隨著時代的進(jìn)步，理念的更新，目前理想的治療上消化道疾病的手術(shù)要求應(yīng)該是微創(chuàng)的、容易執(zhí)行的、負(fù)擔(dān)得起的以及適用于大多數(shù)病變的手術(shù)方式；同時要保證手術(shù)的安全性和無需開腹就能切除病灶以及避免胃內(nèi)容物溢出到腹腔等[23]。因此，胃鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得到了越來越多的關(guān)注。有項研究表明胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)是安全、有效、微創(chuàng)的，避免了病灶開放性暴露、胃內(nèi)容物滲漏、切除不完整以及過度切除正常組織[24]。目前腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合楔形切除術(shù)已被廣泛接受，被認(rèn)為是胃間質(zhì)瘤的微創(chuàng)手術(shù)[25]。在一項回顧性研究中表明，在腹腔鏡和胃鏡聯(lián)合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化后，手術(shù)失血、住院時間和胃切除術(shù)(僅對病灶進(jìn)行處理)的需要顯著降低[26]，尤其是對胃上三分之一的病灶有重要作用。針對十二指腸潰瘍的出血，有研究表明，采用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療十二指腸病變的技術(shù)是可靠的，在保證充分切除的同時縮短22%～23%的手術(shù)時間，并且與傳統(tǒng)方法相比，可以減少外科醫(yī)生的手術(shù)壓力[27]。有研究指出腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合是治療十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤安全、有效的新方法[28]。在一項腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤手術(shù)的可行性和安全性的研究中也表明，與單一應(yīng)用腹腔鏡或胃鏡手術(shù)相比，胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在定位、胃腔內(nèi)外觀察、縮短手術(shù)時間、減少出血風(fēng)險、降低腹腔感染、預(yù)防穿孔等多方面都有明顯優(yōu)勢[29]。

5 雙鏡聯(lián)合的優(yōu)勢及面臨的挑戰(zhàn)

胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療上消化道潰瘍出血充分發(fā)揮了軟硬鏡各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，彌補(bǔ)了單一操作的不足，更大程度地拓寬各自的臨床應(yīng)用指征，提供更合理的治療模式，同時進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時間，提高患者生活質(zhì)量；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胃十二指腸合并其他病變，如息肉、憩室等時，可同時處理；通過胃鏡準(zhǔn)確定位，縮短尋找病灶時間；胃鏡定位后減少腹腔鏡因過多牽拉胃壁或其他組織，造成胃壁和其他組織損傷；可以及時發(fā)現(xiàn)有無穿孔、病灶再出血、吻合口吻合不嚴(yán)以及吻合口狹窄等問題，減少術(shù)后手術(shù)醫(yī)師的疑慮和擔(dān)憂；術(shù)中在胃鏡下清理胃內(nèi)容物，減少術(shù)野污染，預(yù)防腹腔感染、減少吻合口瘺。雙鏡聯(lián)合作為一項新興的微創(chuàng)技術(shù)，必然面臨一些挑戰(zhàn)。因胃鏡操作時需向胃腔充氣，從而導(dǎo)致胃腸道充氣隆起引起腹腔空間減小，影響腹腔鏡操作。雖然有研究表明在胃鏡操作前用無損傷鉗夾閉幽門部，可減少氣體進(jìn)入空腸引起空腸脹氣而使腹腔空間減小，以及胃鏡操作完成后盡量抽盡胃內(nèi)殘氣可方便腹腔鏡操作[30]，但對腹腔鏡、胃鏡操作醫(yī)師配合熟練度要求高，仍值得進(jìn)一步實踐研究。且雙鏡聯(lián)合治療對手術(shù)團(tuán)隊要求較高，胃鏡、腹腔鏡兩個團(tuán)隊需要密切配合，最好是長期穩(wěn)定的一個團(tuán)隊才能保證手術(shù)的安全性。就該方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益而言，其在臨床中使用的費用相對較高，且對于手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，因此，在推廣應(yīng)用的過程中要求會隨之提高，這無疑給雙鏡聯(lián)合治療的普及帶來了困難。

6 小 結(jié)

當(dāng)下是大力推廣微創(chuàng)的時代，胃鏡、腹腔鏡技術(shù)在各自領(lǐng)域已有質(zhì)的提高，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，治療上消化道潰瘍出血優(yōu)勢明顯，療效確切，對病灶本身的處理、患者生活質(zhì)量的提高以及減少并發(fā)癥等都有顯著作用。隨著胃鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合在治療消化道潰瘍出血中不斷應(yīng)用，技術(shù)能力不斷提高，相信未來對消化道潰瘍出血患者的預(yù)后及病死率有明顯改善，具有一定的臨床推廣價值。