新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)現(xiàn)狀*

白 露，劉澤世，周 柯，徐修禮 綜述，劉家云△ 審校

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所，陜西西安 710032；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710006

近來(lái)，由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)仍全球持續(xù)蔓延，形勢(shì)極其嚴(yán)峻，影響不容小覷[1-3]。對(duì)COVID-19的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)已有了諸多報(bào)道，已知COVID-19患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)和肌紅蛋白(MYO)的增高。多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，降鈣素原(PCT)正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型和危重型易出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、代謝性酸中毒和出、凝血功能障礙，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查方面的異常[4-6]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不僅有助于臨床診斷和分型，而且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化或合并癥的有無(wú)，判定療效，指導(dǎo)治療。

1 血、尿常規(guī)檢測(cè)

1.1血常規(guī)檢測(cè) 據(jù)多位學(xué)者報(bào)道的的COVID-19患者的臨床資料中，觀察顯示，在發(fā)病早期，外周血白細(xì)胞總數(shù)多正?；驕p少(<4×109/L)，大多數(shù)患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(<1.0×109/L)，而血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白則多為正常[7-10]。北京地壇醫(yī)院的LIU等[10]分析了該院61例確診COVID-19患者的血常規(guī)檢查結(jié)果，其中44例普通型患者為輕癥組，17例重型或危重型患者為重癥組；檢查顯示，白細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白的檢查結(jié)果在輕癥組與重癥組患者間沒(méi)有顯著性差別，而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)重癥組明顯高于輕癥組患者(中位數(shù)分別為2.8×109/L和2.4×109/L，P=0.025),反之淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)重癥組明顯低于輕癥組(中位數(shù)分別為0.9×109/L和1.1×109/L，P=0.038)；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)在重癥組中位數(shù)為2.6，四分位數(shù)為1.6～3.5，輕癥組中位數(shù)為2.3，四分位數(shù)為1.5～3.9，NLR在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.676)。經(jīng)過(guò)分析，NLR的c指數(shù)(評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力)為0.807(95%可信區(qū)間為0.676～0.380)，校正曲線擬合良好，判定曲線和臨床療效曲線顯示NLR具有較好的標(biāo)準(zhǔn)化凈效益。將 26 項(xiàng)臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)指標(biāo)代入 LASSO-COX 回歸公式進(jìn)行影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析和多因素回歸分析，并用一致性指數(shù)、校正曲線、判定曲線和臨床療效曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示年齡和 NLR 是預(yù)測(cè)是否重癥化的預(yù)測(cè)因子,其中 NLR 最具預(yù)測(cè)價(jià)值。該文作者認(rèn)為，NLR是早期鑒別重癥患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)于年齡≥50歲且NLR≥3.13的患者，應(yīng)警惕其發(fā)展為重型或危重型COVID-19，并且提前轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)和救治。以上結(jié)果也獲得了文獻(xiàn)[11-12]的研究證實(shí)。

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院LI等[13]報(bào)道了52例經(jīng)該院發(fā)熱門診接診并經(jīng)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)證實(shí)的COVID-19患者(SP組)的血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果，以具有相同癥狀的53例同期門診接診的病毒核酸檢測(cè)陰性的呼吸道感染患者(SN組)作為對(duì)照。門診血常規(guī)檢測(cè)顯示，兩組患者在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白的測(cè)定方面沒(méi)有明顯差異，所有患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均偏低，SP組和SN組低于正常值的患者分別為48.1%和47.2%(P=0.93)；唯有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組間有明顯差異，其中SP組患者中位數(shù)為0.02×109/L，四分位數(shù)為(0.01～0.05)×109/L，正常值范圍為(0.02～0.052)×109/L，SN組患者中位數(shù)為0.05×109/L，四分位數(shù)為(0.04～0.14)×109/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，SP組低于正常值下限者為78.8%，SN組為35.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。該文作者分析認(rèn)為，如果以典型癥狀(發(fā)熱并呼吸道癥狀)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.01×109/L作為預(yù)測(cè)COVID-19的判定標(biāo)準(zhǔn)，則其靈敏度為78.8%，特異度為64.2%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)為68.3%，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為75.6%。該文作者指出，結(jié)合患者的臨床癥狀和病毒核酸的檢測(cè)結(jié)果，并認(rèn)真分析血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)，將有助于在發(fā)熱門診快速分檢和鑒別診斷COVID-19患者與其他具有類似表現(xiàn)的呼吸道感染患者，做到早診早治，減少不必要的交叉?zhèn)魅?，降低發(fā)病率和病死率。

1.2尿常規(guī)檢測(cè) 雖然SARS-CoV-2感染靶向?yàn)楹粑到y(tǒng)，但重癥患者的多臟器損傷已有報(bào)道。華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科的CHENG等[14]報(bào)道了710例COVID-19住院患者的尿液分析和腎功能化驗(yàn)結(jié)果及急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率，既往有長(zhǎng)期血液透析史或腎移植史的患者均未納入該項(xiàng)研究。所有患者從起病到入院的平均時(shí)間是10 d(7～13 d)。在入院時(shí)，44.0%的患者有蛋白尿，26.9%的患者有血尿，15.5%的患者血清肌酐(Scr)升高,14.1%的患者血尿素氮(BUN)升高，但僅3.2%(22例)的患者出現(xiàn)AKI。所有患者中89例(12.5%)最終病故，進(jìn)一步采用單因素Cox回歸和Cox proportional hazard model等分析了上述指標(biāo)的變化與生存和病死患者的相關(guān)性及危險(xiǎn)系數(shù)(HRs)。結(jié)果顯示，基線(入院時(shí))Scr異常升高者的病死率為30.9%，基線Scr正常者僅為9.2%；同樣，基線出現(xiàn)BUN升高、蛋白尿、血尿或AKI者病死率也明顯升高。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院的WANG等[15]報(bào)道了該院收治的116例COVID-19患者腎臟損傷的觀察結(jié)果，116例患者中59例(50.8%)是輕型或普通型，46例(39.7%)是重型，11例(9.5%)屬于危重型；11例重?；颊咧?例因呼吸衰竭病故；所有患者的基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性高血壓(37.1%)、糖尿病(15.5%)、惡性腫瘤(10.3%)、腦梗死(6.0%)和慢性腎衰竭(4.3%)；病程中10.8%的患者BUN輕度升高，7.2%的患者Scr輕度升高。111例沒(méi)有基礎(chǔ)腎臟病的患者尿常規(guī)檢測(cè)僅有微量或1+ 的蛋白尿；對(duì)5例患慢性腎衰竭的患者在治療COVID-19的同時(shí)，進(jìn)行了每周3次的連續(xù)性血液凈化(CRRT)治療，其間腎功能穩(wěn)定，基礎(chǔ)腎病沒(méi)有加重，并全部進(jìn)入恢復(fù)期。

以上結(jié)果表明，雖然大部分COVID-19患者病程中腎臟損傷輕微，但仍有部分患者病程早期及疾病進(jìn)展過(guò)程中存在不同程度的腎臟損傷，損傷的程度與預(yù)后密切相關(guān)。

2 肝臟、腎臟功能和心肌損傷指標(biāo)的檢查

目前研究表明，大多數(shù)輕型、普通型和部分重型COVID-19患者的肝腎功能和血清電解質(zhì)均正常，而心肌酶譜檢測(cè)有異常，如CK、LDH和作為心肌損傷早期指標(biāo)的MYO等可以明顯升高，合并病毒相關(guān)性心肌損傷者高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)也顯著升高。此外，心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)在心肌損傷早期便快速釋放入血，且較MYO具有更高的心臟特異性，因此可用于SARS-CoV-2感染患者的測(cè)定。

如前面所述，HUANG等[7]報(bào)道的41例COVID-19患者的生化檢查結(jié)果顯示，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，包括重癥患者在內(nèi)的Scr測(cè)定結(jié)果均在正常范圍。所有患者的血清鉀、血清鈉、CK均在正常范圍。LDH中位數(shù)為286 U/L，四分位數(shù)為242～408 U/L,正常值≤245 U/L，其中重癥患者LDH中位數(shù)400 U/L，四分位數(shù)為323～578 U/L，輕癥患者LDH中位數(shù)為281 U/L，四分位數(shù)為233～357 U/L，兩組患者LDH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。有5例合并病毒性心肌炎的患者h(yuǎn)s-cTnI水平顯著升高。

WANG等[9]報(bào)道的138例患者中，雖然重癥組(ICU組)患者ALT、AST、總膽紅素、Scr、BUN、CK、CK-MB和hs-cTnI比輕癥組(非ICU組)患者明顯增高，但測(cè)定值的平均數(shù)均在正常范圍以內(nèi)。僅LDH重癥患者中位數(shù)為435 U/L，四分位數(shù)為302～596 U/L，正常參考范圍為125～243 U/L，輕癥組中位數(shù)為212 U/L，四分位數(shù)為171～291 U/L，兩組LDH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

在CHEN等[8]報(bào)道的99例COVID-19患者中，98%的患者有低蛋白血癥，清蛋白水平為(31.6±4.0)g/L，正常參考范圍為40.0～55.0 g/L，其他肝功能指標(biāo)大多正常。Scr、CK和MYO大多在正常范圍，LDH水平增高與LIU等[16]的報(bào)道一致。此99例患者LDH中位數(shù)為336 U/L，四分位數(shù)為260～447 U/L，有76%的患者高于上限；其中1例患者的CK高達(dá)6 280 U/L，LDH也高達(dá)20 740 U/L；此外，有52%的患者血糖升高，為(7.4±3.4)mmol/L，正常血糖參考范圍為3.4～6.1 mmol/L。

3 凝血功能檢測(cè)

在HUANG等[7]報(bào)道的41例COVID-19患者的凝血功能檢測(cè)中，13例重癥患者入院時(shí)凝血酶原時(shí)間(PT)中位數(shù)為12.2 s，四分位數(shù)為11.2～13.4 s,而輕癥組患者中位數(shù)為10.7 s，四分位數(shù)為9.8～12.1 s,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。重癥組患者D-二聚體的中位數(shù)為2.4 mg/L，四分位數(shù)為0.6～14.4 mg/L，而輕癥組中位數(shù)為0.5 mg/L，四分位數(shù)為 0.3～0.8 mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004 2)。

與上述報(bào)道類似，在CHEN等[8]報(bào)道的99例COVID-19患者中，PT平均為(11.3±1.9)s；D-二聚體中位數(shù)為0.9 μg/L，四分位數(shù)為 0.5～2.8 μg/L，正常參考范圍為0.0～1.5 mmol/L，36%的患者超過(guò)上限。而在LIU等[10]報(bào)道的61例患者中，PT和INR的檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，重癥組和輕癥組患者沒(méi)有差別。LIU等[10]對(duì)COVID-19重癥與輕癥患者凝血功能的檢測(cè)結(jié)果也一樣，多項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差別。

在WANG等[9]報(bào)道的138例COVID-19患者的檢查中，ICU組與非ICU組患者的PT和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測(cè)定結(jié)果無(wú)明顯差異，僅D-二聚體水平ICU組比非ICU組明顯增高，但均值也都在正常值范圍內(nèi)。

以上可見(jiàn)，大多數(shù)COVID-19患者的凝血和纖溶指標(biāo)均在正常范圍。但是大多數(shù)研究缺乏重型、危重型晚期患者的數(shù)據(jù)，對(duì)于此類患者仍有必要進(jìn)行補(bǔ)充研究。

4 部分炎癥指標(biāo)的檢測(cè)

4.1CRP及超敏CRP(hs-CRP)檢測(cè) CHEN等[8]報(bào)道的99例COVID-19患者中，CRP水平為(51.4±41.8)mg/L，正常參考范圍為0～5.0 mg/L，86%的患者超過(guò)正常上限。而LIU等[17]對(duì)40例患者的檢測(cè)顯示，重癥組(13例)和輕癥組(27例)CRP均值分別為62.9 mg/L和7.6 mg/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。

CHEN等[8]及LIU等[17]報(bào)道還指出，大多數(shù)COVID-19患者CRP水平隨病情發(fā)展呈現(xiàn)進(jìn)行性增高。但是，病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖，細(xì)胞膜完整，缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)，無(wú)法觸發(fā)結(jié)合及產(chǎn)生 CRP，因此，CRP在病毒感染初期可能升高幅度很小，可以全程檢測(cè)hs-CRP，相對(duì)CRP靈敏度更高，且hs-CRP對(duì)高濃度標(biāo)本定量更準(zhǔn)確，有利于對(duì)COVID-19患者病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

4.2血清鐵蛋白(SF)檢測(cè) 在已發(fā)表的臨床文獻(xiàn)中，僅武漢金銀潭醫(yī)院的CHEN等[8]和華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的LIU等[17]報(bào)道了血清SF的檢測(cè)結(jié)果。CHEN等[8]觀察的99例COVID-19患者，SF為(808.7±490.7)ng/mL,正常參考范圍為21.0～274.7 ng/mL，63%的患者超過(guò)正常上限。而華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的LIU等[17]對(duì)40例患者的檢測(cè)顯示，重癥組(13例)和輕癥組(27例)SF均值分別為835.5 μg/L和367.8 μg/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)?？梢?jiàn)SF也是反映炎癥輕重的較好指標(biāo)。

4.3ESR檢測(cè) 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染、組織損傷、壞死或某些疾病活動(dòng)、進(jìn)展、惡化時(shí)，紅細(xì)胞可以相互重疊呈“緡錢”狀，所受的血漿阻力減少，使ESR加快。但ESR易受年齡、性別、貧血等因素的影響，且由于ESR增快繼發(fā)于急性反應(yīng)時(shí)相物質(zhì)的增多，它對(duì)急性炎癥的反應(yīng)較慢，一般2～3 d才開(kāi)始升高。所以ESR并非理想的炎性反應(yīng)指標(biāo)，臨床多與CRP、IL-6、SF聯(lián)合應(yīng)用。

CHEN等[8]報(bào)道其觀察的99例COVID-19患者ESR為(49.9±23.4)mm/h，正常參考范圍為0～15.0 mm/h，有85%的患者超過(guò)正常上限。CHENG等[14]的報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)，710例被觀察的患者中，81.8%的患者 ESR>15 mm/h。

4.4PCT檢測(cè) PCT是細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，病毒感染時(shí)多不升高，有助于鑒別細(xì)菌性肺炎與COVID-19。PCT不僅是用于鑒別診斷，而且是監(jiān)控炎癥活動(dòng)的參數(shù)，在細(xì)菌感染時(shí)的消長(zhǎng)變化可用于指導(dǎo)抗生素的治療。

大多數(shù)COVID-19患者入院時(shí)血清PCT水平正?；蚵愿撸匕Y患者特別是發(fā)生繼發(fā)感染后，PCT可明顯增高。如WANG等[9]報(bào)道的138例COVID-19患者，36例在ICU收治的重癥患者PCT的均值為27 ng/mL，75%的患者超過(guò)正常上限(≥0.05 ng/mL)，而102例非ICU收治的輕癥患者PCT均值為22 ng/mL，只有21.6%的患者超過(guò)正常上限，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

HUANG等[7]報(bào)道，41例COVID-19患者中大多數(shù)患者PCT入院時(shí)正常(PCT<0.1 ng/mL),重癥組與輕癥組患者的檢測(cè)結(jié)果相仿。但是,在4例ICU治療的患者相繼發(fā)細(xì)菌感染后，其中3例繼發(fā)感染的患者，其PCT值均超過(guò)正常值，分別達(dá)到0.69 ng/mL、1.46 ng/mL和6.48 ng/mL。由此可見(jiàn)，PCT對(duì)于發(fā)現(xiàn)和確定細(xì)菌感染具有一定的特異性。

4.5血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢測(cè) SAA是組織淀粉樣蛋白A 的前體物質(zhì)，是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，在機(jī)體受感染、創(chuàng)傷、炎癥等損傷后，SAA水平可迅速升高。華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院LIU等[17]檢測(cè)分析了40例COVID-19患者的血清SAA、CRP和SF結(jié)果,13例重癥患者的SAA中位數(shù)為607.1 mg/L，四分位數(shù)為381.9～686.2 mg/L，27例輕癥患者的SAA中位數(shù)為46.9 mg/L，四分位數(shù)為 20.5～134.4 mg/L，重癥和輕癥患者SAA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；重癥和輕癥患者CRP、SF水平差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明SAA有一定的臨床診斷價(jià)值，但仍需更大的樣本量和更多的研究加以證實(shí)。

5 免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的檢測(cè)

重慶萬(wàn)州區(qū)中心醫(yī)院的WAN等[18]報(bào)道了該院收治的123例COVID-19患者若干免疫學(xué)指標(biāo)的研究情況；所有患者均經(jīng)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診；患者被分為輕癥組(輕型和普通型)102例和重癥組(重型和危重型)21例，所有待測(cè)標(biāo)本均在入院后治療前即采集，分別用流式細(xì)胞儀檢測(cè)了T細(xì)胞(CD3+/CD4+/CD8+)、B細(xì)胞(CD19+)及NK細(xì)胞(CD16+/CD56+)，同時(shí)用流式細(xì)胞儀和多重免疫微球流式熒光法檢測(cè)了血漿IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α和 IFN 6種細(xì)胞因子；6種細(xì)胞因子的檢測(cè)僅IL-6有一定變化，主要表現(xiàn)為輕癥組55.88%的患者減低，30.39%的患者增高，重癥組76.19%的患者增高；其他4種細(xì)胞因子包括IL-4、IL-10、IL-17和TNF均100%正常，僅IFN有不足10%的患者上下波動(dòng)。IL-6是由多種細(xì)胞(如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞)產(chǎn)生的一種促炎細(xì)胞因子。在急性炎性反應(yīng)中，IL-6具有抑制TNF-α及 IL-1β合成的作用，可通過(guò)刺激IL-10分泌而起到抗炎作用，其還可誘導(dǎo)急性期蛋白合成，催化并放大炎性反應(yīng)。在該報(bào)道中，在對(duì)重癥組與輕癥組患者淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較后可以看到，重癥組CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)量均明顯低于輕癥組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而B(niǎo)細(xì)胞、NK細(xì)胞以及CD4+/CD8+T細(xì)胞的比值在兩組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同樣對(duì)比兩組患者的6種細(xì)胞因子的檢測(cè)結(jié)果，僅IL-6和IL-10重癥組患者明顯高于輕癥組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但兩組患者的IL-10檢測(cè)結(jié)果均在正常值范圍內(nèi)[16]。

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院LIU等[17]報(bào)道了40例COVID-19患者淋巴細(xì)胞亞群和6種細(xì)胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α和 IFN-γ)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果，患者分為輕癥組(27例)和重癥組(13例)，結(jié)果表明，兩組患者在IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體C3、C4的水平上沒(méi)有明顯差別；對(duì)12例輕癥患者和11例重癥患者進(jìn)行了CD3+、CD4+和CE8+T細(xì)胞及B細(xì)胞、NK細(xì)胞的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，可見(jiàn)上述5種淋巴細(xì)胞重癥組均比輕癥組患者下降，最低值均出現(xiàn)在第4～6天，而隨著病程的發(fā)展，重癥組患者各亞群的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸回升，至第16天后均接近正常水平；5種亞群的淋巴細(xì)胞中，CD3+、CD8+T細(xì)胞在入院時(shí)的初次測(cè)定和第7～9天的檢測(cè)結(jié)果均比輕癥患者明顯降低，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)定值比較均有明顯差異；而重癥患者的CD4+細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞雖然比輕癥患者也有一定程度的下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與此同時(shí)，按上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)兩組患者6種細(xì)胞因子的測(cè)定顯示，輕癥患者在其病程中上述6種細(xì)胞因子的水平波動(dòng)均不明顯，而重癥患者均有不同程度的升高。

中部戰(zhàn)區(qū)武漢總醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學(xué)免疫學(xué)教研室聯(lián)合報(bào)道應(yīng)用多種熒光素標(biāo)記抗體和流式細(xì)胞儀及酶免疫技術(shù)，對(duì)522例COVID-19患者的淋巴細(xì)胞亞群(CD4+和CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞)及淋巴細(xì)胞表面T細(xì)胞耗竭標(biāo)志程序性死亡受體1(PD-1)、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白域分子3(Tim-3)、若干細(xì)胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α和IFN-γ)進(jìn)行了測(cè)定；499例有完整檢測(cè)記錄的患者細(xì)胞學(xué)檢測(cè)表明，有75.75%(359/499)、75.95%(379/499)和71.54%(357/499)的患者總T細(xì)胞、CD4+和CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減低，同時(shí)對(duì)上述6種細(xì)胞因子的測(cè)定結(jié)果顯示，僅TNF-α、IL-6和IL-10明顯升高，且ICU組重癥患者明顯高于非ICU收治的輕癥患者，兩組患者中TNF-α、IL-6和IL-10這3種因子的兩兩比較均有明顯差異[19]。

總之，SARS-CoV-2感染后導(dǎo)致了多種免疫紊亂，如TNF-α高表達(dá)，可以通過(guò)與TNFR1的結(jié)合，引起T細(xì)胞凋亡；抑制性細(xì)胞因子IL-10和細(xì)胞表面兩種抑制性分子PD-1和Tim-3的高表達(dá)，可能也是患者T細(xì)胞耗竭和抗病毒免疫功能鈍化的重要原因。文獻(xiàn)[19]指出，動(dòng)態(tài)觀測(cè)上述免疫指標(biāo)的變化，可以預(yù)警疾病的重癥化及轉(zhuǎn)歸，有利于及早應(yīng)對(duì)和救治。

從現(xiàn)有研究結(jié)果看，COVID-19患者病后外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均有不同程度的降低，與大多數(shù)急性傳染病特別是重癥患者的觀察結(jié)果相符合；且重癥患者普遍存在IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-γ等細(xì)胞因子/促炎因子的增高或明顯增高。T 細(xì)胞亞群和部分細(xì)胞因子/促炎因子的檢測(cè)既可用于監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展，也可用于指導(dǎo)治療。

6 小 結(jié)

綜上所述可見(jiàn)，輕型、普通型和部分重癥的COVID-19患者，與大多數(shù)急性呼吸道感染患者類似，入院初期的常規(guī)化驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、凝血功能和免疫學(xué)指標(biāo)多在正常范圍。血常規(guī)方面，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和比率降低，重癥患者WBC和中性粒細(xì)胞比率升高，NLR明顯升高。在生化學(xué)檢測(cè)方面，肝、腎功能多無(wú)明顯異常，僅心肌酶譜中的LDH、CK等明顯升高。在凝血系列的檢查方面，雖然輕癥患者與重癥患者比較有一定差異，但總體上均在正常范圍或異常程度不顯著。在炎性指標(biāo)的檢測(cè)方面，所有COVID-19患者的相關(guān)指標(biāo)如CRP、SF、IL-6、ESR和SAA等均有明顯增高/增快，但反映細(xì)菌感染的PCT多在正常范圍。在免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的檢測(cè)方面，COVID-19患者病后外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均有不同程度的降低，且重癥患者部分細(xì)胞因子特別是促炎因子明顯增高。以上觀察結(jié)果雖然還是初步的，但是為揭示COVID-19的發(fā)病機(jī)制、了解其臨床特征、指導(dǎo)臨床治療提供了重要的資料。

目前已發(fā)表的有限的研究數(shù)據(jù)多來(lái)自于患者入院后或發(fā)病初期的一次性血液標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果，病程中或病情重癥化過(guò)程中動(dòng)態(tài)的檢測(cè)結(jié)果報(bào)道較少或樣本量較小，無(wú)法全面反映疾病重癥化后包括重癥患者或垂?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)的變化和真實(shí)情況。相信隨著相關(guān)研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，更多大樣本的研究結(jié)果將助力COVID-19的診治和發(fā)病機(jī)制的研究。