嚴繼林教授運用七味白術(shù)散治療雜病驗案*

聶 堅，楊紹麗，嚴 園，嚴繼林△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500；3.昆明市西山區(qū)嚴繼林中醫(yī)診所，云南 昆明 650228）

戴氏醫(yī)學(xué)流派是指傳承“云南省四大名醫(yī)”之一戴麗三的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗的學(xué)術(shù)流派，以運用經(jīng)方（張仲景方）見長，但根據(jù)病情，也選用時方治療內(nèi)科、婦科、兒科臨床疑難雜病。嚴繼林教授為戴氏醫(yī)學(xué)流派的主要傳承人，云南省首屆名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作帶教老師，云南中醫(yī)藥大學(xué)首批終身教授。曾師從多位名醫(yī)名家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及理論研究59年，理論造詣較深，具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者將臨床跟診嚴師運用后世方七味白術(shù)散治療雜病的有關(guān)資料及驗案數(shù)則總結(jié)如下。

1 七味白術(shù)散方源及分析

七味白術(shù)散出自宋代名醫(yī)錢乙所著《小兒藥證直訣》[1]一書。方由人參（切去頭，二錢五分），白茯苓（五錢），白術(shù)（炒，五錢），藿香葉（五錢），木香（二錢），甘草（一錢），葛根（五錢，渴者加至一兩）7味藥組成。謂其：“上咀，每服三錢，水煎。熱盛發(fā)渴，去木香。”“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液枯竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實，并宜服?！弊鳛榻∑⒚?，并不是重用參、芪、術(shù)、草為主組方，而是運用健運滋生之法，由健脾胃陽氣入手補脾胃陰液。

1.1 以補脾升陽健運為立方之本 此方為小兒而立，小兒素體脾胃虛弱，當(dāng)先扶補。脾為臟，胃為腑，其生理病理各異，但相互為用，共為五臟六腑之樞，貴在健運，最忌困滯。治療脾胃之病，用藥也最忌滋膩燥烈，應(yīng)以和中平正為宜。七味白術(shù)散重用補脾第一要藥白術(shù)為君，配合藿香、茯苓，芳香甘淡，醒脾健運，使得補而不滯。少量人參、炙草輔以白術(shù)健脾益氣，而不致壅滯礙脾。木香少許，既不辛燥，又可協(xié)同藿香，葛根鼓舞清氣上升，以解煩渴。方中以四君湯脾益脾胃之氣以滋化源，木香、藿香、葛根3味藥芳香調(diào)暢，悅脾助胃，化濕理氣而行其津液[2]。7藥合之辛甘微溫，助脾陽而無辛燥之弊，生化源而無滋膩之害，寓消于補，扶脾健運。以散為劑，“散者散之”，久服則脾胃生生之氣充而足矣，臨床常作湯劑使用。

1.2 重健運化生津液為組方之妙 錢乙創(chuàng)方之意在于“生胃中津液”，脾胃為生化之源，脾胃虛弱則化源無力，導(dǎo)致津液匱乏。然而津液化生，需要脾陽的健運。七味白術(shù)散可以扶脾健運，鼓動胃氣，脾胃氣盛則津液得生。在用法中，錢氏提出若發(fā)熱口渴，去木香，以防辛燥太過；若口渴較甚，重用葛根，使全方趨于甘平，有生津之能而無傷津之害。

2 病案舉例

2.1 基于“上下交病治其中”之治則運用七味白術(shù)散李某某，女，61歲。昆明，2019年3月16日初診?；颊叽汗?jié)期間由于感冒引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致耳鳴?，F(xiàn)癥：耳鳴時作，晨起痰多色白，質(zhì)地清稀，時感頭痛，鼻塞，惡心，食欲尚可，睡眠稍差，大便溏稀，每日2次，小便正常。舌質(zhì)淡暗苔白厚膩，脈沉弦。既往高血壓病史20余年，肝臟多發(fā)性囊腫，慢性膽囊炎。辨證為脾虛肝郁，治宜培脾疏肝、除濕理氣，方用七味白術(shù)散合平胃散加減：潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，藿香10 g，炒葛根 15 g，木香 3 g，蒼術(shù) 12 g，炒厚樸 6 g，法夏12 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 15 g，炒扁豆15 g，蘇梗10 g，白芷 10 g，砂仁 6 g，炙甘草 6 g，大棗 15 g，生姜15 g。顆粒劑6付。服后有效，又續(xù)服原方6付。5月25日因感冒就診，自述服藥后以上癥狀明顯緩解。

按：本案患者由于脾胃素虛，痰濕內(nèi)生，雖全身癥狀多而復(fù)雜，但卻沒有非常明顯的突出矛盾，不容易抓住治療切入口。嚴老認為，脾胃受損，人體所需的陽氣、陰氣、陰精、營血必然受害，正常生理機能難以維持，全身上下癥狀錯綜復(fù)雜，臨床治療時首要健運脾胃，調(diào)和中焦樞機，崇尚前人“上下交病治其中”的治療方法，以健運補益脾胃為切入點，抓住脾胃中土，其病每無定體的特點，在健運脾胃的同時，考慮到肝、心、肺、腎的有余或不足，對證加減運用而取效。對于此類臨床雜病，戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派多以輕調(diào)脾胃入手，運脾醒胃，促進運化，調(diào)理氣機，協(xié)調(diào)升降，芳香化濕。處方用藥應(yīng)審慎，不忘固護脾胃[3]。

2.2 基于“補土生金”之治法運用七味白術(shù)散 俸某某，男，42歲。公務(wù)員，2018年4月4日初診?；颊呒韧∈窋?shù)年，2月前因不慎受寒，哮喘發(fā)作。胸悶氣短，咳嗽咯痰2月余。曾到醫(yī)院就診，經(jīng)支氣管纖維鏡檢查診斷示：（1）雙側(cè)支氣管炎；（2）右中間支氣管開口稍狹窄；（3）右中葉支氣管碳末沉著。肺部CT示：（1）肺尖肺大皰；（2）肺中葉小結(jié)節(jié)。診斷：支氣管肺炎；咳嗽變異性哮喘。給予對癥支持治療后急性期發(fā)作癥狀緩解，但咳嗽、氣短胸悶仍反復(fù)發(fā)作未能根治，遂來就診。現(xiàn)癥見胸悶氣短，頭暈心慌，偶發(fā)咳喘，運動后加重，咯吐白色泡沫痰，咽喉干癢，有咽部異物感。納食稍差（常年吃素），因夜間時有咳喘，睡眠欠佳，二便正常?；颊唧w瘦，舌質(zhì)淡紅胖大有齒痕，苔薄白膩，脈弱。辨證為風(fēng)痰阻肺、脾肺兩虛，治宜補土生金、祛風(fēng)化痰，方用七味白術(shù)散合半夏厚樸湯加減：明黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒葛根15 g，藿香10 g，木香 3 g，蘇葉 6 g，蘇梗 6 g，防風(fēng) 10 g，法半夏12 g，陳皮 10 g，夏枯草 15 g，炒厚樸 6 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，小棗5個，生姜3片。6付，代煎，每付制成3袋，每袋200 mL，每日服3次，每次 1袋。4月11日復(fù)診，自述服藥后胸悶氣短、頭暈心慌等癥狀明顯減輕，咽部異物感消失，睡眠好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見：偶爾心慌，乏力，咳嗽偶有發(fā)作，痰量較前減少，身酸痛，鼻塞，耳鳴，大便稍溏。原方去夏枯草、夜交藤、合歡皮、蘇葉、防風(fēng)，加白芷 10 g，蒼術(shù) 12 g，神曲10 g，炒麥芽15 g，炒扁豆15 g，去除祛風(fēng)和安神之品，加強健脾理氣之藥。再予6付，煎服法同前。1周后復(fù)診，癥狀續(xù)減，咳嗽較前明顯較少，基本無痰，偶有乏力，囑其服用歸脾丸善后。電話隨訪，癥狀基本痊愈。

按：脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕[4]，本病病雖在肺，但由于患者素體脾氣虛衰，生氣無源，中氣不足，故出現(xiàn)氣短脈弱。土虛不能生金，肺腎亦虛，故出現(xiàn)胸悶咳喘，耳竅不通等癥狀。嚴老治病善抓病機，從根本入手解決臨床問題。針對患者脾胃久虛，運化無權(quán)，土不生金，肺腎兩虛之本，不是一味地見咳止咳，見喘平喘，而是運用平補脾胃，健運疏調(diào)脾胃之氣的七味白術(shù)散加減治之，有四兩撥千斤之妙。

2.3 基于“胃不和則臥不安”理論運用七味白術(shù)散趙某某，女，76歲，農(nóng)村婦女，2018年6月6日初診。反復(fù)胃脹痛不適1年余就診?；颊哂?年前出現(xiàn)胃部脹痛不適，尤以進食后加重，伴有打嗝、痞滿，眠差，常年便溏，小便正常。曾到很多醫(yī)院進行治療，癥減后未規(guī)范治療，致使癥狀常反復(fù)發(fā)作。近日癥狀加重，夜臥不安，甚則徹夜不眠，故前來就診。既往有高血壓、高尿酸、雙膝關(guān)節(jié)退行性病變。舌質(zhì)淡暗胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細，尺部無力。辨證為脾腎陽虛證，治宜燥濕健脾，益氣安神。方用七味白術(shù)散加減：藿香10 g，炒葛根15 g，潞黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，木香3 g，半夏曲10 g，陳皮 10 g，殼砂仁6 g，炒薏苡仁15 g，蒼術(shù) 10 g，萆薢 15 g，土茯苓 20 g，炒谷芽 15 g，炒麥芽15 g，生姜3片。12付。6月20日復(fù)診，自述服藥后胃部脹痛、大便稀溏等胃腸癥狀減輕明顯，基本已愈?，F(xiàn)癥主要為睡眠較差，輕淺易醒，次日起床后神疲乏力、困倦頭昏，腰酸腿軟，行走無力，二便正常。上方去蒼術(shù)萆薢、土茯苓，加炒酸棗仁20 g，炙遠志6 g，肉蓯蓉 10 g，益智仁 10 g，天麻 15 g，荷頂 3個。患者先后服用該方加減15付左右，所有癥狀基本痊愈。

按：失眠病證，屬于中醫(yī)“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”[5]。其發(fā)病率在臨床上呈現(xiàn)明顯增高趨勢，任何年齡段均可患病。中醫(yī)通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)不寐和胃家不和癥狀常常兼夾出現(xiàn)，因此提出“胃不和則臥不安”的重要理論[6]，認為脾胃疾病患者不寐是多種原因?qū)е挛笟馐в诤徒担瑵釟馍戏?，擾亂心神而臥不安。此案患者，由于年邁體衰，脾腎功能皆已受損，有明顯脾胃失和之證，嚴繼林教授抓住病機之本，尤其考慮老年人的體質(zhì)特點，治以健運脾胃、補腎安神入手治療，辨證準確，病機切合，加減靈活，效如桴鼓。

3 小結(jié)

本文從七味白術(shù)散的出處、組成、功用、主治各方面進行了論述，并舉病案加以驗證。錢乙為宋代兒科一代宗師，其所創(chuàng)方劑不止用于小兒，也可用于成人。當(dāng)代中醫(yī)兒科臨床多以此方對癥化裁拓展靈活運用，楊晨[7]等，運用此方治療由于脾虛引起的小兒汗證，復(fù)發(fā)性口瘡；劉凌伶[8]等據(jù)證辨證加減七味白術(shù)散治療病程較長，病后難治的兒童口臭，效果肯定；李清[9]等中西醫(yī)結(jié)合以七味白術(shù)散為基礎(chǔ)進行小兒輪狀病毒感染性腹瀉的臨床研究，效果顯著；張小林[10]等運用七味白術(shù)散加減進行脾虛濕困證的腸系膜淋巴結(jié)炎臨床觀察，遠期療效較為穩(wěn)定。本方所謂小兒所創(chuàng)，但臨床運用絕非局限兒科，在治療內(nèi)科雜病時，只要符合脾胃久虛之病機，皆可使用。舒建波[11]等運用此方進行慢性胃炎治療的臨床對比觀察發(fā)現(xiàn)，運用七味白術(shù)散治療效過明顯優(yōu)于單純西藥治療；林德常[12]等運用本方加減治療臨床證屬脾虛型的妊娠糖尿病，能有效控制好血糖，保證孕婦與胎兒的健康；王紅軍[13]等將此方拓展加減治療慢性腎衰竭，旨在從補益脾腎入手，效果甚佳。

正所謂“識得一方，可治療多種疾病”。但選方用藥，應(yīng)遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之旨，有是證，用是方，用是藥?！安〗耘c方相應(yīng)者，乃服之”（《傷寒論》通脈四逆湯方注）。戴派臨證，注重病機，無門戶之見，經(jīng)方、時方隨證選用，重視辨證論治與辨病論治互參[14]，以取得療效為標準，戴麗三先生強調(diào)“療效是中醫(yī)賴以生存的根本”。

經(jīng)臨床觀察，使用七味白術(shù)散，有兩味藥要注意炮制：一是葛根，甘潤性平而偏涼，若治泄瀉，宜炒黃用（最好用麥麩炒）；另一是木香，因含油脂，止瀉宜用面裹煨去油，或用小量。否則，不但不止瀉，反而助瀉。

以上所談，僅供同道參考，有不當(dāng)之處，望批評指正。