輸尿管軟鏡技術(shù)處理腎結(jié)石的臨床研究進(jìn)展

胡鐵良

天津市職業(yè)病防治院泌尿外科 300011

輸尿管軟鏡技術(shù)是一類新興的泌尿外科微創(chuàng)治療手段，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。隨著不斷發(fā)展和完善，輸尿管軟鏡技術(shù)及其相關(guān)輔助設(shè)備，包括碎石設(shè)備、取石工具也得到了不斷的進(jìn)步[1]。輸尿管軟鏡技術(shù)是通過人體泌尿系統(tǒng)腔道逆行進(jìn)入腎盂和腎盞，配合以鈥激光進(jìn)行碎石，具有安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，其在尿路疾病的診療方面的應(yīng)用也越來越廣泛[2]。

1 輸尿管軟鏡歷史與更新

1964年MARSHAI首次經(jīng)尿道用輸尿管軟鏡觀察輸尿管結(jié)石，其后TAKAGI等使用輸尿管軟鏡對輸尿管和腎臟進(jìn)行了檢查。礙于制造工藝的局限性，最早的輸尿管軟鏡工作通道較細(xì)，視野清晰度較差，也無法滿足碎石的要求，僅僅局限于尿路檢查[3-4]。近些年，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡以及相關(guān)的碎石設(shè)備日趨完善，其診療安全性與有效性不斷提升，為腎結(jié)石的治療開辟了新途徑。

輸尿管軟鏡的基本構(gòu)造包括光學(xué)系統(tǒng)、工作通道以及可彎曲鏡體等，其光源和鏡體是由具備導(dǎo)光功能的成束到光纖維組成。鏡體分為觀察用軟鏡和觀察治療兼用軟鏡兩種[5]。而觀察治療兼具的軟鏡不僅能夠進(jìn)行觀察，同時可進(jìn)行碎石，具有多種不同型號，使用廣泛。現(xiàn)今使用的輸尿管軟鏡較早期相比，其圖像更為清晰，管徑更纖細(xì)，也更容易通過輸尿管腔。近年來，性能更加卓越的電子輸尿管軟鏡也已逐漸運(yùn)用于臨床治療中。電子輸尿管軟鏡采用新型成像晶片技術(shù)，其分辨率大幅提升，視野范圍沒有網(wǎng)格遮擋現(xiàn)象，從而大大提升了手術(shù)精確度。同時，電子輸尿管軟鏡具有雙向大幅度彎曲功能，較纖維軟鏡更加耐用，但其價格貴，維修成本高，使用費(fèi)用也較高[6]。

2 輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的應(yīng)用

泌尿系統(tǒng)的結(jié)石是較為常見的多發(fā)病，通常采用ESWL、開放手術(shù)取石、PCNL。PCNL手術(shù)成功率較高，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，如術(shù)后出血、漏尿等。羅曉等[7]認(rèn)為雖然ESWL是治療絕大多數(shù)有癥狀上尿路結(jié)石的有效方法，然而其治療下尿路結(jié)石效果卻存在一定的爭議。葛廣成等[8]研究顯示，使用ESWL進(jìn)行腎下盞<10mm結(jié)石清除，其清除率為84.9%，15mm左右的結(jié)石清除率為78.4%，而使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞<10mm結(jié)石，其清除率為87.7%，>10mm結(jié)石清除率為85.4%。顯而易見，輸尿管軟鏡技術(shù)對于處理腎下盞結(jié)石具有較高的成功率。何峰等研究表明，輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療大小在20mm以上的腎下盞結(jié)石時，其術(shù)后3d與術(shù)后1個月碎石成功率分別為80%、97.5%；而治療<20mm腎下盞結(jié)石時，其術(shù)后3d與術(shù)后1個月碎石成功率分別為95%、98%；羅松濤等研究顯示， 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)清除率為86.1%，明顯高于ESWL 61.8%，其再次治療率為8.3%，明顯低于ESWL 44.7%。采用輸尿管軟鏡技術(shù)處理腎下盞結(jié)石的關(guān)鍵在于重置目標(biāo)結(jié)石，增加碎石有效率。此外，可避免輸尿管軟鏡的長時間彎曲，降低軟鏡損壞率，延長使用時間。

3 輸尿管軟鏡治療腎盂結(jié)石的應(yīng)用

腎盂結(jié)石也是一種較為常見的結(jié)石類型，常會引起腎積水，因此，要及時給予治療處理。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)ESWL、PVNL等方法已逐漸取代傳統(tǒng)開放性腎盂切開取石的方法。同時，隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的不斷發(fā)展，其在解決腎盂結(jié)石方面也取得了較好的效果。同時，由于腎盂空間較大，更利于器械的活動，從而便于更大結(jié)石的處理[9]。張林等對53例腎盂結(jié)石>2cm的患者進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，單次結(jié)石清除率為81.1%，二次清除率高達(dá)96.2%，雖然常規(guī)手術(shù)在進(jìn)行較大結(jié)石處理中具有一定的優(yōu)勢，但輸尿管軟鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，也可作為較大結(jié)石的選擇方案[10]。

4 輸尿管軟鏡治療特殊類型腎結(jié)石的應(yīng)用

PCNL治療腎結(jié)石效果確切，但存在并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)，尤其是在治療特殊類型腎結(jié)石，包括馬蹄腎結(jié)石、出血體質(zhì)合并腎結(jié)石、妊娠合并腎結(jié)石以及鹿角形腎結(jié)石，其效果較差，并發(fā)癥也明顯增多。ESWL通常能夠治療大部分結(jié)石，但腎結(jié)石的大小、位置等情況會對其碎石效果產(chǎn)生一定的影響。而輸尿管軟鏡技術(shù)對于治療此類型腎結(jié)石具有較好的優(yōu)勢。索朗次仁[11]研究顯示，對70例特殊類型腎結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石，其中結(jié)石完全清除率為95.2%。陳明龍等[12]報告表明，輸尿管軟鏡碎石術(shù)可有效清除盆腔異位腎結(jié)石，且腎功能不全有所改善。

使用ESWL和PCNL治療凝血功能紊亂體質(zhì)患者時，可能出現(xiàn)威脅生命安全的出血情況。只有出血體質(zhì)得到糾正后，才可安全地進(jìn)行取石手術(shù)。然而對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)來說，即使患有出血體質(zhì)合并腎結(jié)石患者仍可安全地得到治療。妊娠合并腎結(jié)石患者體質(zhì)較為特殊無法使用ESWL和PCNL進(jìn)行治療，但采用輸尿管軟鏡碎石技術(shù)卻安全有效。結(jié)合使用輸尿管軟鏡技術(shù)治療妊娠合并腎結(jié)石的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率與非孕婦無明顯差異，因此孕婦也可安全使用輸尿管軟鏡技術(shù)進(jìn)行孕中腎結(jié)石的治療。

5 輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)中注意事項(xiàng)

目前輸尿管軟鏡的進(jìn)鏡方式通常有依賴輸尿管軟鏡通道鞘(UAS)進(jìn)鏡和不依賴兩種方式[13]。其中依賴UAS進(jìn)鏡較為常用，尤其是體型較大的腎結(jié)石。其操作如下：通過輸尿管硬鏡向腎盂輸尿管內(nèi)置入安全導(dǎo)絲，并在其輔助下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，軟鏡通過UAS到達(dá)腎盂，以防鏡體在進(jìn)鏡過程中出現(xiàn)折斷、輸尿管損傷等現(xiàn)象。孫穎浩等研究表明術(shù)中置入UAS的成功率為99.4%，未置入UAS的成功率為82.8%。能夠在少量出血的情況下加快沖洗速度，有效降低腎盂內(nèi)壓，保證手術(shù)視野清晰的同時減少鏡體軸向阻力，進(jìn)而減少輸尿管黏膜損傷[14]。同時，由于UAS內(nèi)徑為F12，術(shù)中結(jié)石粉末可隨UAS管道流出體外，以減少術(shù)后排石負(fù)荷。

不依賴UAS進(jìn)鏡方式在一定程度上能夠減少手術(shù)費(fèi)用，但輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)的活動度卻有所降低，從而對碎石成功率產(chǎn)生影響，不僅會損壞鏡體，同時也會增加術(shù)后感染率，不利于患者預(yù)后。因此，在能夠成功放置UAS的情況下，盡量選擇置入UAS從而有效提高碎石成功率。

激光碎石方法會對碎石效果與手術(shù)時間產(chǎn)生影響。碎石方法通常有兩種，包括蠶食法與中間鉆孔碎石法，蠶食法是較為常用的方法，從結(jié)石邊緣，用鈥激光光纖頂住結(jié)石，與結(jié)石表面形成角度，逐層粉碎結(jié)石。中間鉆孔碎石法多使用在特殊情況下，通常是從結(jié)石中央地區(qū)進(jìn)行碎石，使用大功率將結(jié)石碎成數(shù)個較大碎片再進(jìn)行逐個粉碎。

6 輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其處理

輸尿管軟鏡技術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但其仍然具有其他手術(shù)無法避免的并發(fā)癥，同時，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)及輔助取石工具的發(fā)展，輸尿管軟鏡并發(fā)癥發(fā)生率也在逐漸降低[15]。

腎盂與輸尿管黏膜損傷、穿孔以及輸尿管黏膜撕脫均是輸尿管軟鏡手術(shù)較為常見的并發(fā)癥。其中，黏膜損傷多發(fā)生在輸尿管狹窄、扭曲部位，其損傷的主要原因是輸尿管軟鏡的反復(fù)進(jìn)出以及UAS的置入，從而造成黏膜損傷，輸尿管及腎盂穿孔是由于手術(shù)時間過長、視野不清等原因造成。輸尿管穿孔后可放置雙J管進(jìn)行引流。此外，輸尿管黏膜撕脫常見于暴力進(jìn)出鏡或強(qiáng)行拖出較大結(jié)石碎片，當(dāng)輸尿管黏膜撕脫發(fā)生后，如是黏膜撕脫長度<5mm，可作為輕度黏膜撕脫進(jìn)行保守處理，當(dāng)黏膜撕脫較長時，應(yīng)立即進(jìn)行開放手術(shù)，并根據(jù)損傷情況采用輸尿管膀胱再植術(shù)。

此外，術(shù)后易出現(xiàn)腎絞痛、感染以及輸尿管支架綜合征[16]。腎絞痛多由于結(jié)石碎片排出引起的，腎絞痛發(fā)生時一般給予止痛解痙治療，少數(shù)較大不能排出的結(jié)石碎片，可通過體外沖擊波進(jìn)行碎石或輸尿管鏡處理。感染的發(fā)生通常與結(jié)石大小、位置、手術(shù)時間以及沖洗壓力有關(guān)，因此，術(shù)前行尿常規(guī)與尿培養(yǎng)，利于醫(yī)師在術(shù)前了解患者感染情況，從而利于術(shù)前采取適當(dāng)措施以及術(shù)后給予抗生素。輸尿管支架綜合征通常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等，支架管拔除后癥狀即會消失，也可使用M受體阻斷劑緩解癥狀[17]。此外，術(shù)后晚期可能出現(xiàn)輸尿管狹窄以及輸尿管支架表面結(jié)石，可通過減少輸尿管穿孔，狹窄發(fā)生率即可有效降低。

7 輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的展望

輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎結(jié)石是安全有效的，近年來在臨床上的運(yùn)用也越來越廣泛，<2cm的腎結(jié)石能夠安全的進(jìn)行處理，創(chuàng)傷小，利于恢復(fù)。結(jié)石直徑>2cm時，國內(nèi)外已經(jīng)在此類處理中得到較多的工作經(jīng)驗(yàn)。隨著技術(shù)與設(shè)備的不斷改善，其有效性與安全性將會得到進(jìn)一步的提升，從而能夠有更多的醫(yī)師或患者選擇輸尿管軟鏡進(jìn)行結(jié)石的處理，使得輸尿管軟鏡技術(shù)在泌尿領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。