中醫(yī)治療椎動脈型頸椎病臨床研究概況*

★ 蔡曉蕾 蘇志揚 郭福裕 王德峻 陳能哲*（.德化縣醫(yī)院康復(fù)科 福建 德化36500；.南安市洪瀨中心衛(wèi)生院 福建 南安 36000）

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由于椎動脈受壓迫或刺激而引起其供血不足，臨床上多表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頸項部疼痛、活動受限、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀。筆者綜述近幾年來中醫(yī)治療CSA 的臨床研究概況，歸納總結(jié)中醫(yī)治療CSA 的一系列方法，希望為探索CSA 的機理與臨床防治提供一定的參考。

1 中醫(yī)對CSA 的認識

中醫(yī)學(xué)并無關(guān)于CSA 的概念，大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其癥狀將其歸屬于“眩暈”范疇。對CSA 病因病機的認識在幾千年的臨床實踐中不斷得以完善，概括起來有以下四個方面：（1）諸風掉眩，皆屬于肝。先秦時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對眩暈提出了最基本的闡述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！弊钤缰该髁搜炁c肝、風關(guān)系密切。若肝陰虧耗，肝陽上亢，上擾清竅；或肝郁乘脾，脾氣受損，運化失司，水濕內(nèi)停，醞釀成痰，而致氣機不暢，清竅失養(yǎng)；或肝失疏泄，肝風內(nèi)動，清竅受擾，可致眩暈、耳鳴等。（2）無痰不作眩。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“心下有支飲，其人苦冒眩?！倍啻侮U述痰飲為眩暈發(fā)作的關(guān)鍵病因，其認為痰為陰邪，可郁清陽，清陽不升則眩暈、耳鳴，主張用澤瀉湯或小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈。朱丹溪在《丹溪心法》中亦提出“無痰不作?！?，進一步肯定了痰飲致眩的觀點。（3）無虛不作眩。朱丹溪在“無痰不作?！睂W(xué)術(shù)觀點之后，又補充了 “無虛不作?！?，明代張景岳在《景岳全書》中進一步補充了“下虛致眩”，如“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下?！鼻以谥委熒咸岢隽恕瓣栔兄柼撜?，宜治其氣，如四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯”，“陰中之陽虛者，宜補其精，如左歸飲、右歸飲、四物湯之類也”。（4）血瘀致眩。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中首次闡述了“血瘀致?！钡睦碚?，這是對眩暈病因病機認識的一大進步?！夺t(yī)林改錯》亦提出活血化瘀法治療痹病。自此，眩暈病因病機的認識更加全面化。

由上所述，本病的基本病機為本虛標實，本虛為肝腎不足、氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；標實為風、火、痰、瘀等邪瘀阻經(jīng)脈，擾動清竅，以致頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、頸部僵硬等。

2 臨床研究進展

2.1 中藥治療 從神龍嘗百草到現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合的時代，中藥湯劑治療本病占有舉足輕重的地位。中醫(yī)藥在經(jīng)過長期的臨床實踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗，主要以滋補肝腎、平肝潛陽、益氣健脾、燥濕化痰、祛瘀通竅為治則，在臨床上取得良好的療效。（1）滋補肝腎法：多以左歸丸為主。袁志光等［1］用加味左歸丸治療頸性眩暈，結(jié)果治療組總有效率87.5%，高于對照組（鹽酸氟桂利嗪膠囊治療）的68.8%，兩組總有效率比較差異顯著（P＜0.05）。（2）平肝潛陽法：方選天麻鉤藤飲。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲可促進血漿CGRP 釋放，使血管擴張［2］，達到改善血供效果。李瑞達等［3］用天麻鉤藤飲治療80 例肝陽上亢證者，結(jié)果治療組總有效率92.5 %，高于對照組的67.5 %。（3）益氣健脾法：方選補中益氣湯或益氣聰明湯。任永霞［4］對60 例CSA 患者進行隨機對照治療，治療組在對照組（西比靈）基礎(chǔ)上加服補中益氣湯，結(jié)果治療組總有效率93 %，高于對照組的50 %。（4）燥濕化痰法：方選半夏白術(shù)天麻湯。若痰郁化火，上擾清竅，可用黃連溫膽湯加減治療。隨著物質(zhì)生活水平的提高，現(xiàn)代人大多肥膏厚味，痰濕聚集，所以臨床上因痰濕致病的較多見，在文獻中運用燥濕化痰法治療眩暈的記載也較多。（5）祛瘀通竅法：方選通竅活血湯。于瑞玲［12］運用通竅活血湯治療CSA，治療組在對照組（鹽酸氟桂利嗪和丁咯地爾）基礎(chǔ)上服用通竅活血湯，結(jié)果治療組在改善CSA 患者癥狀、體征及功能上效果更明顯，且在對椎基底動脈血流量、降低血管阻力及降低血液黏稠度方面效果更顯著。

2.2 針灸治療

2.2.1 毫針治療 現(xiàn)代研究表明，針刺能夠促進局部肌肉、椎動脈等無菌性炎癥吸收，并且改善局部血液循環(huán)。目前，CSA 的針刺治療多采用傳統(tǒng)毫針針刺，穴取百會、風池、完骨、天柱及枕后頸夾脊等腧穴，均取得良好療效［6-8］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助彩超對頸椎動脈血流的觀察表明，針刺治療能起到擴張血管，消除或緩解血管痙攣，改善椎動脈血供等效果［9-12］。蘇稼夫等［13］通過經(jīng)顱多普勒技術(shù)觀察到，針刺頸部不同穴位均可對椎基底動脈血流速度產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，可有效改善椎動脈的供血情況，糾正椎動脈血流動力紊亂，為針刺治療CSA 提供了可靠的理論依據(jù)。

2.2.2 腹針治療 艾宇［14］認為在以神闕為核心的腹部，不僅存在著一個已知的與全身氣血運行相關(guān)的系統(tǒng)，并且還存在著一個尚未被知的全身高級調(diào)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅可向全身輸布氣血，還能對機體起到宏觀調(diào)控的作用，臨床上通過刺激腹部的特定穴位，可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)各臟腑、組織、器官的功能，達到調(diào)理氣血、平衡陰陽、扶正祛邪、治療疾病的目的。30 例患者針刺后，眩暈癥狀及功能評估量表評分與治療前比較顯著改善，且治療后椎動脈管徑、平均流速、每分鐘血流量亦有顯著改善（P＜0.01），說明腹針治療CSA 療效肯定。

2.2.3 火針治療 火針具有“針”與“灸”的雙重作用，在針刺治療的基礎(chǔ)上，還可以通過溫熱刺激，激發(fā)陽氣、鼓舞正氣，起到溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)等作用，起到緩解疼痛的治療效果。劉玲玲［15］應(yīng)用火針療法治療CSA，對照組用毫針針刺及西藥治療，結(jié)果總有效率火針組為96.7 %，毫針組為80.0 %，西藥組為66.7 %，火針組與毫針組、西藥組比較，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2.4 熱敏灸治療 熱敏灸療法全稱“腧穴熱敏化懸灸療法”，以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，用點燃的艾材懸灸熱敏穴位，達到透熱、擴熱、傳熱，使得局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個體化施灸量，從而提高艾灸療效［16］。高峰等［17-18］用熱敏灸療法治療CSA 30 例，總有效率達93.3 %，認為本法提高了CSA 的臨床療效。

2.2.5 針刀治療 針刀是將針與刀結(jié)合直接深入病變部位，對其進行松解治療，從根本上解決肌肉等組織的壓迫及痙攣。馬軍光等［19］運用針刀治療CSA 28 例，對照組用毫針治療，結(jié)果針刀治療組近期總有效率為93 %，遠期總有效率為89 %；針刺對照組近期總有效率為56 %，遠期總有效率為30 %，治療組近期與遠期療效均優(yōu)于對照組，且有顯著性差異（P＜0.05），臨床上具有推廣意義。

2.2.6 穴位注射 穴位注射在達到針刺治療作用的同時也可將藥物直接注射到病變部位，對局部的血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)起積極作用，促使炎癥吸收，緩解肌肉緊張，有效緩解癥狀。高珊等［20］運用穴位注射頸夾脊穴治療CSA，治療有效率為97.5 %，高于電針組，且癥狀、體征及功能改善情況等明顯優(yōu)于電針組。

2.3 推拿配合牽引治療 推拿是中醫(yī)常用的外治法，其治療原則是以舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、理筋整復(fù)為主。牽引可改善頸椎力學(xué)平衡，能夠增大椎間隙和椎間孔的間距，改善椎間盤突出物、骨贅與周圍組織的相互關(guān)系，減輕或消除其對血管的刺激與壓迫，二者相互配合是治療CSA 的有效方法。白少聰［21］用推拿配合牽引治療CSA 80 例，臨床有效率為97.5 %。

2.4 其他治療方法 CSA 的中醫(yī)治療方法還包括浮針療法、針刺肌筋膜觸發(fā)點、中藥熏蒸、鍛煉，等等。在臨床上常用這些方法輔助治療，增強治療效果。浮針療法通過刺激掃散淺筋膜及肌肉再灌注，促進局部新陳代謝，消除或減輕炎癥，達到鎮(zhèn)痛目的。針刺肌筋膜觸發(fā)點是將針直接刺激肌筋膜觸發(fā)點，最大程度喚起機械感受興奮，以去除疼痛，緩解肌肉痙攣。中藥熏蒸可直接促進特效藥物由角質(zhì)層直接進入細胞間質(zhì)，直達病所，局部用藥效果較好。

綜上可見，中醫(yī)治療CSA 的臨床報道較多，方法各異。但其治療方法均有其最佳的適應(yīng)范圍及人群，如火針療法，是在針刺的基礎(chǔ)上具有“灸”的作用，針對實寒證者更具療效；而熱敏灸則具有熱敏灸感及經(jīng)氣傳導(dǎo)，對虛寒證者則更為適合，但因患者的個體差異、熱敏穴位及灸量的飽和程度不同，對施灸者要求較高，需要較大的人力成本；浮針療法通過對肌肉進行再灌注治療，可迅速改善肌肉血流供應(yīng)，快速消除炎癥，但治療時需要患者配合做對抗訓(xùn)練，對患者的配合度有一定要求；針刺肌筋膜觸發(fā)點可快速達到止痛效果，但因刺激量較大，針感強烈，適合耐受程度較大的患者；中醫(yī)藥治療CSA 療效確切，但需一定的治療時間，可配合針刺治療，提高臨床療效。

3 思考與展望

相關(guān)文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前的CSA 中醫(yī)研究依然存在以下問題：（1）忽略了從中醫(yī)臨床辨證思維角度研究CSA 的中醫(yī)病理特點。由于病理特點不明確、不統(tǒng)一，因此，中醫(yī)藥的干預(yù)具有很大的盲目性，缺乏從辨證施治的角度制定治則和治法，中醫(yī)的優(yōu)勢難以全面發(fā)揮；（2）目前大多學(xué)者研究的重點主要集中在發(fā)病期，對其余各階段關(guān)注不夠，缺乏從整體角度全過程認識CSA 的機理；（3）CSA中醫(yī)療法多，各具優(yōu)勢，但對其具體適應(yīng)范圍及人群未規(guī)范、明確，給臨床治療CSA 的方法選擇上帶來一定困難；（4）缺乏有效評價CSA 的中醫(yī)量表。因為中醫(yī)癥狀、體征術(shù)語沒有統(tǒng)一規(guī)范，概念內(nèi)涵和獲取方法也不統(tǒng)一，所以量表難以獲得最佳信度、效度和應(yīng)用于臨床研究。

中醫(yī)注重整體觀念，強調(diào)動態(tài)觀察，因此筆者對此提出以下幾點建議：（1）中醫(yī)研究CSA 的有關(guān)問題，必須在整體觀念的指導(dǎo)下，針對每個階段，把外部的環(huán)境因素和機體的聯(lián)系、變化有機結(jié)合起來，動態(tài)地看待病理生理過程，以期從共同的病理機制探討CSA 的本質(zhì)；（2）規(guī)范各種中醫(yī)治療方法的使用范圍及人群，使得在治療CSA 時可選擇最佳的治療手段，充分發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢，提高臨床療效，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢。（3）目前關(guān)于CSA 中醫(yī)量表未見相關(guān)報道，因此編制符合中醫(yī)辨證思維、適應(yīng)CSA 不同時期的中醫(yī)量表非常重要，以此為中醫(yī)研究CSA 提供客觀、有效的工具；（4）利用現(xiàn)代先進技術(shù)，結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)、細胞生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)、蛋白組學(xué)等學(xué)科，從細胞、分子、基因等多角度對CSA 進行深入研究，并與中醫(yī)的病理因素有機聯(lián)系起來，加強中醫(yī)藥CSA 的科學(xué)化、規(guī)范化和標準化，從而推動中醫(yī)微觀辨證的發(fā)展。