陳果應(yīng)用針?biāo)幒险{(diào)治療肝郁脾虛型失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 劉科 陳果（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072）

失眠（insomnia）是一類以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證，其主要臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深以及睡眠時(shí)間不足，甚則徹夜難眠。目前，《睡眠障礙國(guó)際分類》第三版（ICSD3）以慢性失眠障礙、短期失眠障礙、其他失眠障礙劃分失眠［1］。中醫(yī)稱其“不寐”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“臥不安”等。病機(jī)總屬陰陽(yáng)失交，陽(yáng)盛陰衰。病因繁雜，尤與情志失常相關(guān)。病性有寒熱不同，亦有虛實(shí)之異。不寐辨證分型眾多，生理、社會(huì)、情志等多因素作用。情志異常首責(zé)于肝，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而累及脾胃運(yùn)化失常，氣血生成枯衰，故臨床多以肝郁脾虛證型較多。西醫(yī)治療失眠則主要依靠鎮(zhèn)靜類藥物和心理干預(yù)治療。陳果教授從事中醫(yī)臨床一線及教學(xué)科研數(shù)年，對(duì)診治失眠有獨(dú)特見解，突出肝脾胃入手及情志變化，自擬三味安神方聯(lián)合調(diào)神針法對(duì)肝郁脾虛型失眠有較好的臨床療效?，F(xiàn)將陳果教授對(duì)本病的診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從肝脾胃立論思想

目前，在歷代醫(yī)家對(duì)失眠探討的過程中已逐漸形成營(yíng)衛(wèi)失常，陽(yáng)不入陰，或陰陽(yáng)失交等為主的病因病機(jī)主流思想?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外……故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！贝苏摖I(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)作如常，人得以寤寐。若外感邪氣，衛(wèi)氣被截，或衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱等致營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受擾，衛(wèi)陽(yáng)不得入陰，則失眠。《靈樞·口問》曰：“陽(yáng)氣盡陰氣盛，則目暝；陰氣盡陽(yáng)氣盛，則寐矣?！毖躁庩?yáng)二氣與失眠的關(guān)系。據(jù)此從營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)論治失眠者不占少數(shù)，其中于肝郁脾虛型患者多提出從肝脾論治失眠。例如劉清泉教授［2］認(rèn)為肝氣郁結(jié)易化熱，化熱則傷陰血，與肝熱擾魂相和共致失眠。彭建中教授［3］從肝論治失眠，以升降散為基礎(chǔ)方疏肝解郁，并兼顧他臟，隨證靈活加減，具有良好的臨床療效。李德新教授［4］，從“調(diào)脾胃以安五臟”，處治攻邪補(bǔ)虛相兼，平和組方，以達(dá)寧心安神治療失眠的效果。由此看出從肝脾論治失眠大多以肝或脾或脾胃立論，少以三者和調(diào)。

陳果教授在臨床發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型失眠的產(chǎn)生多與情志相伴，情志因素首責(zé)于肝。肝脾胃相關(guān)，三者失調(diào)，臟腑功能失常，氣血等精微物質(zhì)匱乏，神無以養(yǎng)，心不為寧以致失眠。臨床所見患者，常以情志異常、精神刺激為主要原因，致肝氣郁結(jié)，或肝郁化火，陽(yáng)亢于上，出現(xiàn)失眠伴見頭昏脹疼痛之實(shí)證，或木郁乘土，脾虛血弱，出現(xiàn)面色少華，舌淡苔白，脈沉無力之虛證。故陳果教授提出失眠辨證首辨虛實(shí)、再辨寒熱兼夾。實(shí)證多責(zé)氣郁、痰火；虛證多責(zé)氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失常，陰陽(yáng)不和。加之陳教授臨床應(yīng)用于四川地區(qū)氣候多潮濕，濕邪致病，內(nèi)外相合，脾因濕受困。由此觀點(diǎn)，治療上突出從肝脾胃論治，提出以解肝郁，清肝熱，養(yǎng)肝血，運(yùn)脾化濕和胃為總的治療原則，再視其辨證處以具體治法。使氣機(jī)調(diào)暢，熱有所出，血有所養(yǎng)，陰陽(yáng)和調(diào)。

2 三味安神方的組成及加減用藥規(guī)律

三味安神方為陳果教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，治療肝郁脾虛型失眠時(shí)隨證加減，療效顯著。組成：酸棗仁20 g，五味子10 g，烏梅5 g，柴胡10 g，黃芩10 g。方解：本方以治療心神不安，難以入睡，頭痛胸悶，納差，面色無華等肝郁脾虛型失眠證候?yàn)楸孀C要點(diǎn)。肝郁脾虛證多出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，久郁而從火化，見頭痛脅痛，乳房脹痛，或傳脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，見神倦氣短，胃失和降，或脾虛，營(yíng)血虛少，肝失條達(dá)，神無所養(yǎng)，心神擾動(dòng)。治宜疏肝健脾，寧心安神。方中酸棗仁性平，味甘酸，歸于心、肝、膽經(jīng)，功以養(yǎng)心陰，益肝血，養(yǎng)心神；配以五味子味甘酸性溫，入肺、心、腎，具補(bǔ)腎寧心安神之功；合以烏梅酸澀，性平，歸經(jīng)于肝、脾、肺、大腸，靜心除煩，斂肺澀腸，生津止渴。三藥相配，養(yǎng)心陰、補(bǔ)肝腎與調(diào)肝脾共濟(jì)，故心神得安。柴胡配黃芩，疏肝調(diào)達(dá)與泄熱燥濕相合，防郁久化火或清解已有熱象，以此和陰陽(yáng)平衡。上五味共濟(jì)，肝脾得調(diào)，胃因而和，心神得以安。加減：因本病與情志聯(lián)系密切，易致氣機(jī)失暢，津液代謝障礙，濕濁內(nèi)生，加之氣郁易化火，故臨床常兼見夾痰火、痰濕、胸膈滿悶等。若痰火擾心，心煩，易怒甚者，加琥珀、龍骨、牡蠣，以重鎮(zhèn)安神；若胸中煩而嘔者，加半夏和胃降逆；若面色白，舌淡，氣血不足者，加當(dāng)歸、阿膠，以養(yǎng)血安神，但見舌苔厚膩，痰多者，提示有濕，當(dāng)歸量應(yīng)小，可加以蒼術(shù)、貝母等健脾化濕祛痰；若頭昏目眩，胸悶脅脹甚者，亦可入龍膽草、香附，以清肝熱，解肝郁；若見心神不寧重者，加首烏藤、合歡皮等養(yǎng)心寧神。因主方有酸收之性，加減藥物需審邪之有無，故強(qiáng)調(diào)組方加減重在抓住其病、證、兼夾及病機(jī)。

3 調(diào)神針刺與腦腸軸思想

陳果教授臨床發(fā)現(xiàn)單用中藥治療本病其療效常因患者不按時(shí)服藥、依從性差等原因有所欠佳，加之情志因素相伴，慮此尤其重視針刺“調(diào)神”，故突出調(diào)神針法對(duì)此類患者的運(yùn)用，以達(dá)到通督疏肝調(diào)神、運(yùn)脾調(diào)神與和胃調(diào)神之效。組方：主穴取百會(huì)、印堂、本神、太沖、天樞、公孫；配穴以對(duì)癥為主，例如肝火上擾，心神不寧配以俠溪；脾胃失和，脘腹脹滿配以足三里等；針法操作：患者取仰臥位，百會(huì)采用平刺約0.5 寸，印堂向下斜刺進(jìn)針約0.3 寸，本神可平刺約0.5 寸，太沖、天樞、公孫直刺進(jìn)針，可適宜施以提插捻轉(zhuǎn)，以利得氣，留針20～30 min。解析：穴取百會(huì)、印堂位居督脈，督脈入絡(luò)腦安神，以此通督調(diào)神；太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，本神為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，肝膽相應(yīng)，兩者具疏肝解郁之功，以達(dá)疏肝調(diào)神；天樞本為胃經(jīng)腧穴，又為大腸之募穴，與公孫共刺，合則運(yùn)脾和胃，調(diào)和脾胃腸腑功能，以此運(yùn)脾和胃調(diào)神。上述諸穴相合安神，同時(shí)功以解郁運(yùn)脾和胃，故得安眠。

陳教授針刺思想著眼于“調(diào)神”，臨床尤其善用“調(diào)神針法”，以調(diào)神為目的，平衡人體陰陽(yáng)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)神與人體的闡析已較為詳盡，值得思考的是其現(xiàn)代作用機(jī)制與何相關(guān)？陳果教授提出假設(shè)腦腸軸參與調(diào)節(jié)。近年頭針治療失眠揭示，其機(jī)制建立可能與生物鐘基因、神經(jīng)遞質(zhì)、結(jié)構(gòu)與功能的連接等有關(guān)［5］。腦腸軸為大腦與胃腸道建立雙向橋梁，針灸可干預(yù)胃腸道與腦的關(guān)系，目前參與信息傳遞由胃腸道至腦多涉及免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腸道菌群四條通路。內(nèi)分泌通路通過腦腸肽調(diào)節(jié)睡眠，免疫反應(yīng)產(chǎn)生細(xì)胞因子在免疫介導(dǎo)下影響睡眠，腸道菌群作為腦腸軸的主要通路，通過多重調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)等對(duì)大腦功能產(chǎn)生相應(yīng)影響［6-7］。中醫(yī)脾胃與腦由此關(guān)聯(lián)，從而提供基于腦腸軸針刺治療不寐的可能。針灸調(diào)節(jié)脾胃具有優(yōu)勢(shì)效果，肝郁脾虛證病在肝脾胃，肝脾胃與現(xiàn)代腦腸軸理論關(guān)系緊密。

4 驗(yàn)案

患者，女，53 歲，2018 年12 月27 日初診。因“間斷性睡眠困難3 年”就診。主訴：入睡困難，容易驚醒，多夢(mèng)伴頭昏頭脹，因3 年前親人離世心情悲痛，開始出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)，有時(shí)整夜難眠，數(shù)月后漸好轉(zhuǎn)，又因生活及工作瑣事煩躁而失眠間斷發(fā)生，白天倦怠無力，時(shí)胸悶煩躁易怒，納差，自感身體不舒服，頭昏沉。月經(jīng)周期正常，色偏暗淡，量少，大小便可，舌淡紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：肝郁脾虛證。治則：和調(diào)肝脾，寧心安神。處方：酸棗仁20 g、五味子10 g、烏梅5 g、柴胡10 g、黃芩10 g、梔子5 g、白術(shù)15 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、珍珠母5 g、郁金10 g、陳皮10 g、茯苓10 g。7 劑，水煎服，一日一劑；針刺取穴：百會(huì)、印堂、本神、太沖、天樞、公孫、足三里、肝俞、內(nèi)關(guān)。按前文上述操作，留針20～30 min，一周3 次。二診：2019 年1 月4 日，針?biāo)幹委熀螅甙Y狀減輕，夜晚可睡5～6 h 左右，夢(mèng)減少，但白天仍覺倦怠無力，原方加黃芪，再服7 劑。

按：患者3 年前出現(xiàn)失眠，起因親人離世思慮悲痛致情志不疏，肝氣郁甚，氣機(jī)失常，心神難寧而多夢(mèng)難眠，頭昏脹痛。期間見好轉(zhuǎn)，但未及時(shí)調(diào)整，又不慎因瑣事復(fù)發(fā)，氣郁愈甚乘土，復(fù)失眠。肝氣不疏，不通則痛，見胸悶急躁，頭痛頭脹。日久乘土，脾虛氣血生化匱乏，神無所養(yǎng)，見倦怠無力，納差，月經(jīng)色暗量少。肝脾失調(diào)，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，則覺身不舒，頭昏沉。治宜疏肝健脾，安神寧心。方中酸棗仁、烏梅、五味子養(yǎng)心陰、補(bǔ)肝腎與調(diào)肝脾。柴胡、黃芩、梔子條達(dá)肝郁，清熱除煩。白術(shù)、黨參、當(dāng)歸益氣健脾，養(yǎng)血安神。郁金、陳皮行氣解郁，珍珠母鎮(zhèn)靜安神，茯苓滲濕健脾。同時(shí)對(duì)證處以調(diào)神針法以和調(diào)臟腑理氣機(jī)，調(diào)神安眠，針?biāo)巺f(xié)同，共奏其效。二診時(shí)患者仍倦怠無力，遂加黃芪與原方中黨參、白術(shù)合用以補(bǔ)中健脾益氣。

5 體會(huì)

肝郁脾虛型失眠多言肝氣失疏，經(jīng)氣不利，脾失運(yùn)化，不能行胃之津液，氣滯濕困所致。三味安神方為陳果教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)，結(jié)合社會(huì)生活發(fā)現(xiàn)，年輕一代常飲食不規(guī)律，肝脾胃功能易受損，復(fù)加情志波及，易致失眠的特點(diǎn)，運(yùn)用此方聯(lián)合調(diào)神針法用于此類失眠患者的治療，其臨床療效常能優(yōu)于單純口服中藥及傳統(tǒng)針刺治療。關(guān)鍵在于調(diào)理肝脾胃三者功能，但臨證不必困于三者，應(yīng)須詳察病機(jī)，縱觀整體，隨證變法。以此切中根源處治調(diào)理肝脾的安神方，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究亦顯示，調(diào)肝脾方具有鎮(zhèn)靜催眠作用［8］。配合腧穴針刺，調(diào)神與調(diào)氣兩入手，對(duì)于本病的臨床療效有明顯提高。綜此，運(yùn)用針?biāo)幒驼{(diào)治療肝郁脾虛型失眠具有理論與臨床基礎(chǔ)，為此病治療提供新思路。