取淵湯治療鼻淵理論探析

★ 黃少霆 閆新宇 艾建偉 王俊閣， （.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科 北京 0000；2.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004）

取淵湯方出自清代醫(yī)家陳士鐸《辨證錄》一書，原方由當歸、玄參、辛夷、柴胡、貝母、炒梔子6 味藥組成，后世醫(yī)家治鼻淵多有推崇本方者［1］。本文通過對鼻淵的病因病機、證候分型以及取淵湯組方分析等方面進行闡述，為臨床進一步應用提供理論指導。

1 “鼻淵”的概念

鼻淵是指以鼻流濁涕、量多不止為主要特征的鼻病。臨床上常伴有頭痛、鼻塞、嗅覺減退等癥狀，是鼻科常見病、多發(fā)病之一［2］。

鼻淵的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，“淵”有深潭之意，水出于地而不流者曰淵。鼻淵則指涕儲于鼻而難絕者?！端貑枴庳收摗匪f的“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”和《素問·至真要大論》所書的“少陽之變，甚則入肺，咳而鼻淵”，是祖國文獻中鼻竇炎的最早記述，明確記載了鼻淵的定義和病機。繼《內(nèi)經(jīng)》后，歷代醫(yī)家對本病的論述也較多，并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對其病機、病位、癥狀特點的論述，又有“腦漏”“腦滲”“腦崩”“腦泄”等病名。西醫(yī)學的急慢性鼻竇炎及鼻后滴漏綜合征等疾病可參考本病進行辨證治療［3］。

2 病因病機

自《內(nèi)經(jīng)》提出“膽熱移腦”之說，古代眾多醫(yī)家多從之，如宋代《圣濟總錄》謂：“腦為髓海，藏而不瀉，膽移熱于腦，而藏者瀉矣。故腦液下滲于鼻，其證濁涕下不已，若水之有淵源也?！泵髑逡院筢t(yī)家雖不止于“膽熱”，但仍多認為鼻淵其病在腦，而出于鼻，清代醫(yī)家陳士鐸《辨證錄》一書中說：“膽屬陽，頭亦陽。膽熱不能久藏，必移熱上走于頭。腦在頭中，頭無藏熱之處，遇穴既入，尋竅而出，乃順趨于鼻?！币灿兄T多醫(yī)家認為鼻淵的病因病機與外感風寒、肺熱、陽明經(jīng)熱等有關?！吨T病源候論》中巢元方曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收。” 《馮氏錦囊秘錄》有“若流黃臭水而痛者，為熱久而不愈”的記載?！夺t(yī)學準繩六要》認為：“邪從面而來，則入陽明脈道，怫郁氣不通暢，故清涕時出，久變?yōu)闈幔^外寒束內(nèi)熱?！薄夺t(yī)醇賸義》中提出：“感冒重傷，寒氣侵腦，鼻竅不通，時流濁涕，此寒傷之腦漏也?！薄额愖C治裁·鼻口癥·論治》云：“風寒入腦，郁久化熱?！薄秹凼辣Ｔけ遣　穭t直接指出“風熱在腦?！薄夺t(yī)林繩墨·鼻淵》一書中說：“膽移熱于腦，則濁涕下流而成腦漏之癥。”“鼻者肺之竅，喜清而惡濁也。蓋濁氣出于下，清氣升于上，然而清濁之不分，則竅隙有閉塞者焉。”

從以上論述中可以看出，鼻淵的病因病機，古代醫(yī)家多從風寒、實熱、外寒束內(nèi)熱、肺氣寒、腦熱、膽熱、清陽不升等諸多方面論述。總之，鼻淵病因病機不外外感和內(nèi)傷兩個方面，外感多責之于風寒、風熱證；內(nèi)傷則為肺氣虛、膽熱上移于腦及清陽不升證。

3 證候分型

鼻淵是因邪犯鼻竇，竇內(nèi)濕熱蘊積，釀成痰濁所致，以鼻流濁涕量多為特征的鼻病。主要指急、慢性鼻竇炎［4］。其病有虛實二證之分，實證起病急、病程短，多因外邪侵襲，引起肺、脾胃、膽之病變而發(fā)病，癥見鼻涕量多，色黏白或黃稠如膿樣，鼻粘膜腫脹、色紅，舌質(zhì)紅，苔微黃或黃膩，脈浮數(shù)或弦數(shù)，可分為肺經(jīng)風熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱證，相等于西醫(yī)學的急性鼻竇炎；虛證病程長，多因肺、脾臟氣虛損，邪氣久羈，滯留鼻竅，致病情纏綿難愈，癥見鼻涕白粘或粘稠，鼻塞時輕時重，嗅覺減退，鼻粘膜腫脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱，可分為肺氣虛寒、脾氣虛弱證，相等于西醫(yī)學慢性鼻竇炎。

現(xiàn)代醫(yī)家對鼻淵的病因病機及辨證治療也提出了自己的獨特見解。熊大經(jīng)教授曾統(tǒng)計過498 例鼻竇炎患者，對其證型進行分類，結果發(fā)現(xiàn)其中肝膽病變型363 例，占72.89 %，在治療原則上，重視“疏肝清肝養(yǎng)肝”［5］。蔡瑋、付文洋、丁盼、陳玲等醫(yī)家參考由金元時期醫(yī)家劉河間發(fā)展的玄府學說及明代醫(yī)家方約之的“塞流、澄源、復舊”治崩三法，結合臨床證治所見，運用“開流、澄源、復舊”治療鼻淵［6］。楊靜、葉冰分析陳潮祖教授的“三焦津氣病變”學說，探討三焦津氣升降失司、阻于鼻竅是鼻淵發(fā)病的重要微觀機制，并立助陽化氣利水為其重要治法，為中醫(yī)藥治療鼻淵提供了新思路［7］。

4 取淵湯組方分析

取淵湯出自清代醫(yī)家陳士鐸所著《辨證錄》，由辛夷、當歸、柴胡、貝母、梔子、玄參6 味藥組成。該方立論遵循古意，認為鼻淵發(fā)作乃膽移熱于腦，故用柴胡、梔子入膽經(jīng)而清瀉肝膽實火；辛夷有辛溫發(fā)散之功，因其走氣而入肺，輕清上行，宣通鼻竅，為治鼻淵之圣藥，本方用之實有引經(jīng)之意，陳氏謂其兼能入膽經(jīng)，引當歸以補腦之氣，引玄參以解腦之火加柴胡、梔子已疏肝膽之郁熱，則膽不來助火，而自受補氣之益也；玄參甘苦而寒，善瀉無根浮游之火；方中當歸用量較重，陳氏認為大用以補腦填精；貝母入肺，苦瀉甘潤，善清郁結之火?？v觀全方六味藥，寒溫并濟，不偏不倚，均平穩(wěn)和緩之藥，溫無辛烈之品，涼無大寒之劑，剛柔相濟，靈動活潑，并佐以引經(jīng)報使藥，使藥力直達病所，矢而中的。

近代醫(yī)家治療鼻竇炎多有推崇本方者，臨床應用較為廣泛，如黃志勇用取淵湯加減治療慢性副鼻竇炎36 例，治愈率66.7 %，有效率86.7 %［8］。佘秀梅在西醫(yī)治療基礎上，加用取淵湯加減治療急性鼻竇炎膽腑郁熱證可顯著改善患者臨床癥狀，加快患者康復，提高臨床治療效果，且安全性好［9］。張士卿教授根據(jù)小兒生理病理特點，結合多年臨床經(jīng)驗，認為小兒鼻淵多屬膽經(jīng)郁熱，以清泄膽熱、宣通鼻竅為治則，以取淵湯加減治療，臨床療效顯著［10］。有的醫(yī)家臨床上應用取淵湯多有個人心得體會，高建忠臨床體會，取淵湯有養(yǎng)陰清熱的功效，用于舌苔偏少患者有良效，但用于其他類型鼻竇炎往往無效［11］。張霞在運用鼻淵湯治療鼻淵時認為辛夷為方中引藥，究屬耗散精氣之品，不易多服，且不利于久病致虛之人，原方劑量似較重，爰減為3 g 投治，亦覺不遜療效［12］。阮紫娟，陳榮莊等醫(yī)師在陳氏原方基礎上加用益氣固表的玉屏風散，抗過敏的蟬蛻、地龍，治療過敏性鼻炎取得了良好的療效［13］。

5 典型病例

何某，男，38 歲，廚師，患慢性鼻竇炎3 月，經(jīng)鼻竇CT 確診為右側上頜竇炎?，F(xiàn)癥見鼻塞，流黃涕，前額疼痛時輕時重，嗅覺減退，咽干，晨起口苦。查：雙下甲肥大，色紅，腫脹，右側中鼻道可見膿性分泌物，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦稍數(shù)。此為膽腑郁熱證，給予取淵湯加味：當歸9 g，玄參15 g辛夷6 g，柴胡9 g，浙貝母9 g，梔子12 g，白芷6 g，魚腥草20 g，每日1 劑，水煎服。上方服7 劑后鼻塞、流黃涕、頭痛、口苦均有減輕，上方梔子改為6 g，繼服7 劑，三診時已無不適，舌淡紅，苔薄。上方去魚腥草，加炙甘草3 g，囑隔日1 劑，接服7 劑停藥。半年后因家人患病陪同前來就診，訴上方用后鼻竇炎無復發(fā)。

綜上所述，取淵湯以鼻腦相通，膽移熱于腦立論，以清膽通竅立法，臨床觀察鼻塞、頭痛、濁涕癥狀消失快，與重用元參有重要關系，辛夷為方中引藥，易耗氣傷津，不宜久服，用量宜輕。筆者認為治療鼻淵，如患者舌質(zhì)紅、舌苔少，可重用玄參，否之則玄參不易量大。取淵湯用于鼻淵膽腑郁熱證療效確切，取效迅捷，值得臨床同道借鑒應用。