《原機(jī)啟微》眼病辨證思想探討*

★ 蔣鵬飛 彭俊 彭清華 *（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410007；.中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 長(zhǎng)沙 410208）

《原機(jī)啟微》是元末明初醫(yī)家倪維德所著，辨病診病頗具特色，常以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，重視病性，注重整體辨證。形成了以絡(luò)臟腑定病位、病性，審癥求因、分經(jīng)辨證的獨(dú)特眼科辨證體系。本文就其辨病辨證特色進(jìn)行了探討。

1 經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)

《原機(jī)啟微》常應(yīng)用經(jīng)絡(luò)理論進(jìn)行辨證。經(jīng)絡(luò)辨證根植于經(jīng)絡(luò)理論，是以經(jīng)絡(luò)循行、功能屬性、所發(fā)經(jīng)氣之變動(dòng)及所絡(luò)屬臟腑為依據(jù)，從而對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行分析、整合及確診的辨證方法，最早見(jiàn)于《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》［1］?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》所說(shuō)：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉。”中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論是中醫(yī)學(xué)有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)獨(dú)特而相對(duì)完善的理論，經(jīng)絡(luò)傳變是疾病發(fā)生發(fā)展的漸進(jìn)過(guò)程［2］。經(jīng)絡(luò)辨證是《原機(jī)啟微》辨證的主要方式，上篇共18 病，都涉及到經(jīng)絡(luò)辨證。

在“淫熱反克之病”中，倪氏認(rèn)為病因?yàn)椤靶叭虢?jīng)絡(luò)、內(nèi)無(wú)御也”。其治法為清肝降火法，針對(duì)病因的治療中，倪氏強(qiáng)調(diào)，“非邪入經(jīng)絡(luò)，毋用此也。”在“風(fēng)熱不制之病”中，提出治療應(yīng)當(dāng)“必要明經(jīng)絡(luò)，庶能應(yīng)手?！备鶕?jù)病變的發(fā)生位置辨證，治療雖都用羌活勝風(fēng)湯，但引藥不同，如：“翳凡自內(nèi)眥而出，為手太陽(yáng)受邪，治在小腸、膀胱經(jīng)，加蔓荊子、蒼術(shù)，羌活勝風(fēng)湯主之。自銳眥客主人而入者，為足少陽(yáng)、手少陽(yáng)、手太陽(yáng)受邪，治在膽與三焦、小腸經(jīng)，加龍膽草、藁本，少加人參，羌活勝風(fēng)湯主之。自目系而下者，為足厥陰、手少陰受邪，治在肝經(jīng)、心經(jīng)，加黃連，倍加柴胡，羌活勝風(fēng)湯主之。自抵過(guò)而上者，為手太陽(yáng)受邪，治在小腸經(jīng)，加木通、五味子，羌活勝風(fēng)湯主之?！?/p>

在“七情五賊勞役饑飽之病”中，對(duì)其病因病機(jī)分析，倪氏認(rèn)為“足陽(yáng)明胃之脈，足太陰脾之脈，為戊己二土，生生之原也。七情五賊，總傷二脈，饑飽傷胃，勞役傷脾，戊己既病，則生生自然之體不能為生生自然之用，故致其病?！痹谇卜接盟幧?，亦從脾胃二經(jīng)論治。

在“氣為怒傷散而不聚之病”中，倪氏認(rèn)為怒則傷肝，神水散大，脾胃受傷則氣不聚，純陽(yáng)不聚則散，散在經(jīng)絡(luò)不收則為此病。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“足厥陰肝主目，在志為怒，怒甚傷肝?！惫誓呤现委煴静《鄰淖阖赎幐?、足太陰脾、足陽(yáng)明胃等經(jīng)入手。在“血?dú)獠环只於旖Y(jié)之病”中，倪氏認(rèn)為病位與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，自上眼睫而起者，乃手少陰心脈，足厥陰肝脈，血?dú)饣旖Y(jié)而成。在“熱積必潰之病”中，因目?jī)?nèi)眥屬肝，倪氏認(rèn)為內(nèi)眥漏睛眼是因膀胱經(jīng)積邪所致，治療當(dāng)祛膀胱經(jīng)之邪。

在“內(nèi)急外馳之病”中，倪氏認(rèn)為眼睫倒刺之病均可則責(zé)之于手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)。手太陰肺經(jīng)為辛為金，主一身皮毛，而目之上下、睫之外者，亦其屬也；手少陰心，為丁，手太陽(yáng)小腸，為丙，丙丁為火，故為表里，故分上下，而目之上下，睫之內(nèi)者，亦其屬也。以經(jīng)絡(luò)理論將本病病因歸屬于此三經(jīng)，在治療上只需以三棱針刺所屬經(jīng)絡(luò)，亂出其血，則熱泄壅消，療效顯著。

倪氏十八病中，在十二經(jīng)之外，專設(shè)一病為“奇經(jīng)客邪之病”，乃陽(yáng)蹻脈受邪，目?jī)?nèi)眥生脈如縷，縷根生瘀肉，瘀肉生黃赤脂，脂橫侵黑睛，漸蝕神水之病。足可見(jiàn)倪氏對(duì)經(jīng)絡(luò)重視。在“為物所傷之病”中，倪氏更將所傷部位細(xì)細(xì)劃分，不同部位所屬經(jīng)絡(luò)不同，治療用藥亦不相同，可見(jiàn)倪氏在診治目病遣方用藥上，無(wú)不從經(jīng)絡(luò)入手，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)絡(luò)在眼病的發(fā)生發(fā)展及治療過(guò)程中的重要意義。他的這種獨(dú)特的辨證方法，彌補(bǔ)了五輪八廓診法的不足，對(duì)后世眼科六經(jīng)辨證方法的形成有一定的啟發(fā)作用。

在“傷寒愈后之病”中，倪氏認(rèn)為傷寒時(shí)病雖愈，但濁陰清陽(yáng)之氣猶未來(lái)復(fù)，濁陰清陽(yáng)之氣未復(fù)，故余邪尚熾不休，故其走上而為目之害也，根據(jù)愈后時(shí)間將余邪歸屬為不同經(jīng)脈，如：一日而愈者，余邪在太陽(yáng)；二日而愈者，余邪在陽(yáng)明；三日而愈者，余邪在少陽(yáng)；四日而愈者，余邪在太陰；五日而愈者，余邪在少陰；六日而愈者，余邪在厥陰。可見(jiàn)倪氏在診治目病，遣方用藥上，無(wú)不從經(jīng)絡(luò)入手，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)絡(luò)在眼病的發(fā)生發(fā)展及治療過(guò)程中的重要意義。

2 重視病因病性

同為目赤，有病因病性的不同，如：由飲食滋味過(guò)于濃重，以致火熱內(nèi)生；或因先天稟受較厚，后天氣血旺盛，盛則陽(yáng)有余，易生煩熱；或由心火上炎，腎水不升，水火未濟(jì)，陽(yáng)熱獨(dú)盛，又木生火，火為木之子，子病及母，反克于肝，而肝開(kāi)竅于目，肝受克，目亦受病；或因情志不遂，失眠勞累，心腎不交赤所致的赤脈貫睛，兼有臟腑秘結(jié)，治療以清肝降火的芍藥清肝散、通氣利中丸。由情志不遂，七情內(nèi)傷，肝氣橫逆而乘脾土；或因風(fēng)、寒、暑、濕、燥五賊所傷，脾胃受損；或勞累饑飽損傷脾胃所致的“七情五賊勞役饑飽之病”，亦有眼珠紅赤作痛的癥狀，治療以活血養(yǎng)榮的柴胡復(fù)生湯、黃連羊肝丸、當(dāng)歸養(yǎng)榮湯等。由目病已久，抑郁不舒，或因目病誤服過(guò)多寒涼之藥，或因目病時(shí)房勞過(guò)甚，傷及元?dú)庵?，癥見(jiàn)抱輪紅赤，口干舌苦，治療以瀉熱還陰的還陰救苦湯、黃連羊肝丸等。由陽(yáng)蹻脈受邪，內(nèi)眥生胬肉之病，癥見(jiàn)內(nèi)眥生脈如縷，縷根生瘀肉，瘀肉生黃赤脂，宜手術(shù)治療。由傷寒愈后，清陽(yáng)之氣不升，余邪上走空竅之病，癥見(jiàn)目隱澀赤脹，治療以勝風(fēng)升陽(yáng)的人參補(bǔ)陽(yáng)湯、羌活勝風(fēng)湯。

3 注重整體辨證

早在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》中就確立了眼病整體辨證的原則。眼科自唐宋分科以來(lái)，不少眼科醫(yī)家致力于局部檢查，形成了五輪八廓學(xué)說(shuō)而忽略了整體與局部辨證相結(jié)合，這種孤立地從局部認(rèn)識(shí)的方式，不能全面體現(xiàn)眼的整體觀念。倪氏一反唐宋以來(lái)多以眼局部病癥分類而使眼病陷于孤立的方法，而將眼病與全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等緊密地、有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，根據(jù)眼病的內(nèi)在規(guī)律，從多方面探求其本質(zhì)，形成了眼病的綜合辨證思想，既立足整體分析病機(jī)，可避免一葉障目之誤，又注重局部詳察癥狀，而體現(xiàn)個(gè)體差異之別。

如在“血為邪勝而不行之病”中說(shuō)，五味淫則傷胃，胃?jìng)?，我為五味之邪，從本生也。小腸者，受盛之官，化物出焉，遇寒則阻其化。膀胱者，州都之官，津液藏焉，遇風(fēng)則散其藏。一阻一散，血亦病焉。在“氣為怒傷散而不聚之病”中對(duì)神水不聚之病，總結(jié)為七情內(nèi)傷，脾胃先病。怒，七情之一也。胃病脾病，氣亦病焉。在“血?dú)獠环只於旖Y(jié)之病”中指出，血為榮，氣為衛(wèi)。榮行脈中，衛(wèi)行脈外。此血?dú)夥侄换?、行而不阻也明矣。在“?yáng)衰不能抗陰之病”中，提出脾胃為陽(yáng)氣之原，其性好生惡殺，遇春夏乃生長(zhǎng)，遇秋冬則收藏。或有憂思恐怒、勞役饑飽之類，過(guò)而不節(jié)，皆能傷動(dòng)脾胃。脾胃受傷，則陽(yáng)氣下陷。陽(yáng)氣下陷，則于四時(shí)、一日、五臟六腑之中，陽(yáng)氣皆衰。

可以看出，倪氏在對(duì)眼科疾病進(jìn)行辨證診病時(shí)，注重整體性，統(tǒng)觀全局，常從全身病理變化辨眼科疾病，將眼科疾病的發(fā)生發(fā)展拓寬至全身的變化，有助于揭示眼病發(fā)生的內(nèi)在本質(zhì)和糾正眼科局部辨證方法的片面性［3］。

4 展望

《審視瑤函》認(rèn)為《原機(jī)啟微》“是函翼經(jīng)宣化，循法審因。取《原機(jī)啟微》為鵲，輔以諸家鴻論”?！对瓩C(jī)啟微》中的辨證方法在今日的眼科診療中仍有較為廣泛的應(yīng)用，并且與其辨證相統(tǒng)一的方劑受到臨床眼科醫(yī)師的青睞，如羌活勝風(fēng)湯治療糖尿病性眼肌麻痹［4-5］，抑陽(yáng)酒連散治療各類葡萄膜炎［6-7］，還陰救苦湯治鞏膜炎、葡萄膜膜炎、交感性眼炎等［8］。除風(fēng)益損湯仍是各類眼外傷、白內(nèi)障術(shù)后常用方［9-10］，梔子勝奇散治療胬肉攀睛等［11］，不勝枚舉，其辨證思想對(duì)眼科臨床仍然有重大指導(dǎo)意義。