公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理初探

王以斌

【摘要】當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)院的生存和發(fā)展正處于一個(gè)特殊的歷史時(shí)期。尖銳的醫(yī)患矛盾和激烈的運(yùn)營環(huán)境對醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理提出了很高的要求，本文從微觀視角出發(fā)，對如何識別風(fēng)險(xiǎn)，管理風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)水平控制在醫(yī)院可接受的程度內(nèi)，提出了個(gè)人的看法。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;風(fēng)險(xiǎn)識別;風(fēng)險(xiǎn)評估;風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對

當(dāng)下，國家對公立醫(yī)院采取差額撥款和自收自支相結(jié)合的財(cái)政政策，公立醫(yī)院市場配置資源的過程中，要求經(jīng)營效率上獲得競爭優(yōu)勢，在收入和支出兩個(gè)環(huán)節(jié)保證安全，在資產(chǎn)的管理和使用上物盡其用;另一方面，人民群眾對公共醫(yī)療服務(wù)的期望與現(xiàn)實(shí)存在著巨大的差異，當(dāng)前醫(yī)患矛盾較為突出。這種環(huán)境對醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理水平提出了較高的要求。

一、風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的概念

（一）風(fēng)險(xiǎn)的概念

結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)市場的職責(zé)定位（非營利性的事業(yè)單位）和公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，本文將公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)定義為，因?yàn)椴淮_定性事件的發(fā)生，造成的公立醫(yī)院社會職責(zé)履行能力不足的可能性。

公立醫(yī)院作為非營利的事業(yè)單位，價(jià)值評定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是社會價(jià)值化，其存續(xù)目標(biāo)是基于滿足國民醫(yī)療服務(wù)需要。醫(yī)院不存在利益分配的問題，其收支結(jié)余資金的最終流向都將用于醫(yī)院的生存和發(fā)展，暨保持并提升醫(yī)療服務(wù)的能力。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理的概念

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)在風(fēng)險(xiǎn)的收益與成本之間進(jìn)行權(quán)衡并決定采取何種措施的管理過程。公立醫(yī)院醫(yī)院通過風(fēng)險(xiǎn)識別，采取具有針對性的措施約束自身的經(jīng)營行為以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和頻率，或者采取恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施，將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)造成的危害控制在醫(yī)院可接受的范圍之內(nèi)。風(fēng)險(xiǎn)的常用處理方式可以分為四種：風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)接受、風(fēng)險(xiǎn)降低和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。

二、風(fēng)險(xiǎn)的識別和評估

采取恰當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)管理手段的前提是清晰、準(zhǔn)確的識別風(fēng)險(xiǎn)并加以評估。只有在全面了解各種風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，才能夠預(yù)測危險(xiǎn)可能造成的危害，從而選擇處理風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

（一）風(fēng)險(xiǎn)識別

公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)識別是一項(xiàng)持續(xù)性的工作，可以在行業(yè)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，通過在管理實(shí)踐活動(dòng)中的直觀認(rèn)識和歷史經(jīng)驗(yàn)來判斷，也可通過對各種客觀的資料和風(fēng)險(xiǎn)事故的記錄來分析，歸納和整理，以及必要的專家訪問等手段。通過綜合運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)識別手段，可以歸納為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、公共關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)、人才/技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面。

實(shí)際上，醫(yī)院的識別沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程。堅(jiān)持全面考慮，重點(diǎn)突出才是醫(yī)院做好自身風(fēng)險(xiǎn)識別最重要的原則。

（二）風(fēng)險(xiǎn)的評估

本文所指風(fēng)險(xiǎn)評估，指在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別的基礎(chǔ)上，對已識別風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率、發(fā)生頻率、危害性進(jìn)行量化，并結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)治理的成本和效果分析，最終排定風(fēng)險(xiǎn)治理優(yōu)先級的過程。一般的，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估采用定量分析和主觀評測相結(jié)合的方式，在評測的過程中，可以采用德爾菲法，在互不影響的情況下，對風(fēng)險(xiǎn)事件的不同維度做出多組評分，并對打分結(jié)果進(jìn)行必要的數(shù)據(jù)處理，進(jìn)而形成初步風(fēng)險(xiǎn)評估的意見，同時(shí)，就可以量化的數(shù)據(jù)進(jìn)行賦權(quán)。

與風(fēng)險(xiǎn)識別一樣，風(fēng)險(xiǎn)評估也是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)的過程，需要在風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的實(shí)踐中驗(yàn)證，并根據(jù)反饋結(jié)果不斷的修正風(fēng)險(xiǎn)評估方式和方法，不斷提升風(fēng)險(xiǎn)判定的水平。

三、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對

公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對基于醫(yī)院宗旨和發(fā)展戰(zhàn)略對風(fēng)險(xiǎn)的偏好和承受能力各有不同，進(jìn)而風(fēng)險(xiǎn)控制行為也存在微觀差異。本文借鑒多家醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐，對部分風(fēng)險(xiǎn)提出應(yīng)對措施以供參考。

（一）決策風(fēng)險(xiǎn)控制

決策是醫(yī)院管理活動(dòng)中經(jīng)常要完成的工作，決策的級別越高，決策的事項(xiàng)越重要，風(fēng)險(xiǎn)也就越高。為有效控制這種風(fēng)險(xiǎn)，2010年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國有企業(yè)貫徹落實(shí)“三重一大”決策制度的意見》，并要求醫(yī)院參照執(zhí)行。

三重一大決策制度的實(shí)質(zhì)是民主決策、科學(xué)決策、決策公開。通過充分的調(diào)研和征集意見形成調(diào)研報(bào)告，通過黨委辦公會集體討論標(biāo)準(zhǔn)形成決策意見，并公開決策結(jié)果接受全院職工和社會的監(jiān)督并上報(bào)上級領(lǐng)導(dǎo)部門核準(zhǔn)。通過一系列的制度化決策過程，規(guī)避了盲目決策、暗箱操作、一言堂等情況發(fā)生的可能性，有效的降低了決策風(fēng)險(xiǎn)。

（二）采購風(fēng)險(xiǎn)控制

通過政府采購和國際招標(biāo)的方式，對大宗商品采購和大型基建工程招標(biāo)進(jìn)行控制，利用政采流程控制、招標(biāo)范圍和議價(jià)能力有效的降低了醫(yī)院利益受到超出預(yù)期的損害，同時(shí)杜絕院內(nèi)招標(biāo)過程可能的潛在廉政風(fēng)險(xiǎn)。

同樣，在采購前期，使用部門、職能管理部門和財(cái)務(wù)部門應(yīng)對采購項(xiàng)目做好充分的技術(shù)論證和經(jīng)濟(jì)論證，保證資金支出的效率;采購?fù)瓿珊?，已?jīng)及時(shí)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行追蹤，對其中不足之處加以完善。

（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院的核心風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程中，已經(jīng)形成了一系列的操作規(guī)程和醫(yī)療準(zhǔn)則，這就要求醫(yī)院將風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)放在推進(jìn)制度在全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療活動(dòng)中有效執(zhí)行上，通過開展各種宣傳、培訓(xùn)活動(dòng)并配合有效的獎(jiǎng)懲措施，形成一種深入人心的風(fēng)險(xiǎn)文化，時(shí)刻提醒醫(yī)療工作者約束自己的行為。

在組織機(jī)構(gòu)上，建立專業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門（如醫(yī)療安全辦），完成醫(yī)療事故和矛盾出現(xiàn)后的危機(jī)處理工作。一方面，應(yīng)站在中立的立場上，充當(dāng)醫(yī)患各方溝通觀點(diǎn)和意見的載體，安撫患方情緒，協(xié)調(diào)分歧，促成達(dá)成雙方認(rèn)可的解決方案，維護(hù)醫(yī)院的利益。同時(shí)，對醫(yī)療事故的責(zé)任進(jìn)行劃分，并依規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的院內(nèi)處理。

（四）人力資源風(fēng)險(xiǎn)控制

人力資源風(fēng)險(xiǎn)控制包括人才的流動(dòng)、人才的培養(yǎng)和員工士氣三個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院從崗位設(shè)置、科研支持和物質(zhì)待遇入手，為人才提供發(fā)揮其自身能力的良好環(huán)境，吸引人才的加盟，控制人才的流失，實(shí)現(xiàn)人員的健康流動(dòng)。同時(shí)，創(chuàng)建全方面的培訓(xùn)進(jìn)修體系，為青年員工提供充足的發(fā)展機(jī)遇，形成良好人才梯隊(duì)。

完善薪酬和福利分配體系。將個(gè)人待遇和營業(yè)收入脫鉤，而調(diào)整為工作量和工作效率，打壓醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)的生存空間;并提升職稱、科研成果在獎(jiǎng)金分配過程中的影響系數(shù)，推動(dòng)員工形成積極向上的氛圍，保持工作積極的同時(shí)激發(fā)正能量。

綜上，醫(yī)院初步形成了風(fēng)險(xiǎn)識別-風(fēng)險(xiǎn)評估-風(fēng)險(xiǎn)控制的過程，在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意對風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)際效果進(jìn)行評價(jià)，對管控方案不足之處進(jìn)行再完善，推動(dòng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理水平的不斷提高，更好的實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會價(jià)值。

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