藥品零差率銷售后公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響與對(duì)策

孫敏芳

摘 要 某市實(shí)施藥品零差率政策后，近三年（縣區(qū)級(jí)）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況整體不理想。通過分析現(xiàn)狀，探尋存在的問題：縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)能力不足，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理，管理能力薄弱，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，財(cái)政保障不足。對(duì)縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的下步發(fā)展提出建議：增強(qiáng)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)精細(xì)化管理、提高醫(yī)院運(yùn)行效益，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，充分發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用，探索建立醫(yī)共體補(bǔ)償新機(jī)制、加大財(cái)政保障力度。

關(guān)鍵詞 藥品零差率 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行 補(bǔ)償機(jī)制

為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》文件精神，某市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)于2010年10月、縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院于2012年12月開展實(shí)施藥品零差率銷售政策。

藥品零差率銷售政策實(shí)施后，某市縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年普遍出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難、負(fù)債增加、設(shè)備陳舊等情況。如何通過深化醫(yī)改來提高縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，提高人民群眾就醫(yī)獲得感，已成為迫在眉睫的問題。本文通過對(duì)某市縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016—2018年衛(wèi)生年報(bào)數(shù)據(jù)比較，分析縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相關(guān)的建議。

一、縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損擴(kuò)大

2016—2018年公立醫(yī)院總收支結(jié)余分別為0.16萬元、-3.56萬元、-3.15萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收支結(jié)余分別為2.64萬元、-1.31萬元、-1.64萬元，除2016年略有結(jié)余外，2017年、2018年均大額虧損。醫(yī)療收支結(jié)余更是逐年擴(kuò)大，公立醫(yī)院從2016年的-2.83萬元，增長(zhǎng)到2018年-8.76萬元;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2016年-18.95萬元，增長(zhǎng)到2018年-25.33萬元，醫(yī)療收入無法有效彌補(bǔ)醫(yī)療成本，醫(yī)療成本費(fèi)用率始終在100%以上。

（二）負(fù)債增加、營(yíng)運(yùn)資金短缺

2016至2018年公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率分別為40.82%、40.46%、43.2%，流動(dòng)比率分別為97.98%、91.04%、83.19%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率為分別為23.90%、23.55%、25.01%;流動(dòng)比率分別為190.16%、174.88%、158.28%。近三年來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率上升，流動(dòng)比率下降，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大。連年虧損得不到有效彌補(bǔ)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠吃老本、拖欠藥款、銀行貸款等來滿足其日常營(yíng)運(yùn)資金的需求。經(jīng)調(diào)查，某縣個(gè)別醫(yī)院拖欠藥品款已有9個(gè)月之久。

二、縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題

（一）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)欠合理

2016至2018年公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比分別為38.62%、37.06%、35.44%，檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比分別為23.25%、23.99%、24.09%，醫(yī)服性收入占醫(yī)療收入比分別為25.82%、26.37%、27.76%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)療收入比分別為66.06%、65.96%、67.07%，檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比分別為11.05%、10.71%、10.72%，醫(yī)服性收入占醫(yī)療收入比分別為20.15%、20.66%、19.70%。

實(shí)施藥品零差率政策后，公立醫(yī)院藥占比略有回落，但最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值、體現(xiàn)醫(yī)院綜合服務(wù)能力的醫(yī)服性收入占比提升不明顯?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于其功能定位，近些年來偏重基本公共衛(wèi)生發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)能力薄弱，藥占比高達(dá)65%以上，且還有上升趨勢(shì);醫(yī)療服性收入每年基本持平，且沒有有效的增長(zhǎng)點(diǎn)。

（二）效率、效益低，裝備陳舊

2016—2018年公立醫(yī)院每職工平均門急診人次分別為1531、1559、1571，病床使用率分別為92.50%、91.49%、89.73%，固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率分別為5.04%、12.49%、9.11%，凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率分別為11.45%、6.75%、-5.45%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每職工平均門急診人次分別為3567、3806、4002，病床使用率分別為49.18%、47.54%、46.67%，固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率分別為8.21%、12.00%、6.15%，凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率分別為10.25%、1.65%、1.17%。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每職工平均門急診人次每年略有增長(zhǎng)，但病床使用率卻逐年下降，住院病人逐步流失。由于醫(yī)療成本的不能有效彌補(bǔ)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠?jī)?nèi)部積累來籌資購(gòu)買設(shè)備就成了空談。固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率不高、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率走低，縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院大型乙類設(shè)備缺乏，社區(qū)中心常規(guī)配置設(shè)備老舊，嚴(yán)重影響縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展及診療能力。

（三）醫(yī)療成本逐年增加

2016—2018年公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比例分別為37.44%、41.75%、42.87%，管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例分別為8.33%、7.90%、8.06%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例分別為40.86%、42.92%、40.67%，公用經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例分別為57.66%、56.51%、58.87%。

公立醫(yī)院近幾年來人員支出占業(yè)務(wù)支出比例不斷提高且增幅較大，2018年比2016年增加了5.43個(gè)百分點(diǎn);管理費(fèi)用占比略有下降，2018年比2016年下降了0.27個(gè)百分點(diǎn)。公立醫(yī)院人員成本逐年增加，醫(yī)療收支結(jié)余逐年擴(kuò)大，在財(cái)政補(bǔ)助不增加的情況下，無法實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況類似。

（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理

仍以某市為例，2012年藥品零差率政策實(shí)施時(shí)，縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院同步進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，但卻未能一次性調(diào)整到位。醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值長(zhǎng)期得不到真正體現(xiàn)。該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直延續(xù)到2018年，才有第二次的大規(guī)模調(diào)整。調(diào)價(jià)根據(jù)“騰空間，調(diào)結(jié)構(gòu)，有升有降、總量控制”的原則進(jìn)行，調(diào)價(jià)幅度最大的是四級(jí)手術(shù)價(jià)格，同比上調(diào)25%;同時(shí)調(diào)低了檢查檢驗(yàn)類、中藥飲片的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)價(jià)政策雖在一定程度上有助于增加公立醫(yī)院的收入，但對(duì)縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院來說，有能力開展四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的少之又少，調(diào)價(jià)的最大受益者是市級(jí)公立醫(yī)院。群眾就醫(yī)首選質(zhì)量好、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)院，患者并不會(huì)為了可以少支付幾塊錢，而不去診療技術(shù)更好的市三級(jí)公立醫(yī)院就診。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于其公益性的屬性更強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自2012年省級(jí)調(diào)價(jià)政策統(tǒng)一實(shí)施后，一直未曾調(diào)整。收費(fèi)價(jià)格明顯偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)脫離醫(yī)療成本。例如：中醫(yī)診療類項(xiàng)目“普通針刺”社區(qū)中心收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3元，按患者每次診療12針次計(jì)算，30分鐘的診療時(shí)間僅收費(fèi)36元，與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本相距甚遠(yuǎn)。

（五）財(cái)政保障投入不足

2016—2018年公立醫(yī)院每門急診人次收費(fèi)水平分別為192.38元、201.53元、209.81元，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用分別為18139.40元、18404.93元、18666.17元，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比分別為12.44%、13.65%、12.39%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每門急診人次收費(fèi)水平分別為104.07元、111.91元、122.08元，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用分別為3983.51元、4219.15元、4179.9元，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比分別為35.24%、32.10%、30.57%。

實(shí)施藥品零差率政策后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用得到有效控制。公立醫(yī)院次均費(fèi)用控制在5%的增長(zhǎng)率內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超10%，部分解決了老百姓看病貴的問題。同時(shí)政策實(shí)施后，各級(jí)政府均加大了對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入保障，但卻一直未形成合理有效的補(bǔ)償機(jī)制，近三年財(cái)政補(bǔ)助占總支出比，公立醫(yī)院基本保持穩(wěn)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則逐年下降。作為以公益性為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，財(cái)政保障直接影響其生存發(fā)展。隨著支出的逐年增長(zhǎng)，財(cái)政補(bǔ)助未能同步跟上，直接造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大面積虧損。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在設(shè)備、人員經(jīng)費(fèi)，政策性虧損補(bǔ)償投入不足的問題。

三、縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的建議

針對(duì)實(shí)施藥品零差率政策后，縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的困境，建議可以通過增強(qiáng)能力建設(shè)，力求實(shí)現(xiàn)收支平衡;積極籌措資金，確保正常運(yùn)營(yíng);加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高運(yùn)營(yíng)效益;爭(zhēng)取醫(yī)保局支持，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用;爭(zhēng)取政府資金支持，提高財(cái)政保障力度等方式進(jìn)行管理。

（一）增強(qiáng)能力建設(shè)優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

依托縣域醫(yī)共體建設(shè)契機(jī)，做實(shí)牽頭醫(yī)院精準(zhǔn)幫扶;與省市級(jí)醫(yī)院建立長(zhǎng)期技術(shù)協(xié)作，建立緊密型學(xué)科合作關(guān)系，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分診診療就醫(yī)格局，提升縣域公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)健康持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，開展新技術(shù)新項(xiàng)目，增加收入增長(zhǎng)點(diǎn)。

（二）積極籌措資金加快設(shè)備更新

積極籌措資金，通過銀行貸款、融資租賃等方式增加資金來源，滿足日常資金周轉(zhuǎn)、購(gòu)建固定資產(chǎn)需要，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)?，F(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，離不開對(duì)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的依賴，縣區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備陳舊、配置低，已不能滿足臨床診療需求，急需購(gòu)入先進(jìn)、適用、高效的大型醫(yī)療設(shè)備。但由于其自身積累不足，無法滿足設(shè)備購(gòu)置需求，而融資租賃手續(xù)操作簡(jiǎn)捷，方案靈活多樣，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況，選擇適用的融資租賃方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代。

（三）加強(qiáng)精細(xì)化管理提高運(yùn)行效益

經(jīng)營(yíng)管理是醫(yī)院發(fā)展的重要方面，只有把經(jīng)營(yíng)管理做好了，發(fā)展才會(huì)進(jìn)入良性循環(huán)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在改善就醫(yī)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高患者滿意度上下功夫。實(shí)施全面預(yù)算管理，規(guī)范單位收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束作用，提高公共資源利用效益。同時(shí)加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本核算，正確分?jǐn)偤怂愀黜?xiàng)成本，提高效率，減少開支。

（四）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用

構(gòu)建分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，逐步建立一個(gè)符合醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的醫(yī)藥價(jià)格管理體系，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行，醫(yī)保基金可承受，群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。

拓寬特需醫(yī)療服務(wù)范圍，對(duì)于特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格交由市場(chǎng)來決定。合理拉開縣（區(qū)）域內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例，制定醫(yī)共體縣（區(qū)）兩級(jí)疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，對(duì)于未按規(guī)定自行到區(qū)域外級(jí)療機(jī)構(gòu)就診的，適當(dāng)提高個(gè)人自付比例，從而建立起規(guī)范的分級(jí)診療制度。

（五）爭(zhēng)取財(cái)政投入探索建立醫(yī)共體補(bǔ)償新機(jī)制

明確公立醫(yī)院設(shè)備、政策性虧損補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。建立與區(qū)域醫(yī)改、人事工資政策等相協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)補(bǔ)償機(jī)制。落實(shí)政府對(duì)基層單位的有效投入。政府應(yīng)切實(shí)承擔(dān)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，確保使其能正常運(yùn)行。

（作者單位為鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生健康局）

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