河北地區(qū)新型冠狀病毒肺炎驗案3則

★ 孫慶臣 賈琳 田雪嬌 武蕾* 郭登洲 胡云紅 王光恩 高社光 陳分喬（.河北省中醫(yī)藥發(fā)展中心 石家莊 0500；.河北省中醫(yī)院 石家莊 0500；.邢臺市中醫(yī)院 河北邢臺 05000；.邯鄲市中醫(yī)院 河北 邯鄲 056000）

2019年12月以來，以湖北省武漢市為中心，陸續(xù)出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，該病具有強傳染性和高流行性的特點，發(fā)病范圍廣，隨著疫情迅速蔓延，我國其他地區(qū)以及境外多個國家也相繼出現(xiàn)本病，對所波及地區(qū)的人民健康和社會秩序帶來嚴(yán)重影響。該病被國家衛(wèi)生健康委員會納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施［1］。本病潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天［2］。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有肌痛、腹瀉等癥狀，重癥者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克，多臟器功能衰竭等。本病屬于中醫(yī)學(xué)“疫”病范疇，部分中醫(yī)學(xué)者將其進(jìn)一步歸屬為“濕毒疫”范疇［3］。在本次疫情防控中，河北省結(jié)合本省地域氣候特征，堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了良好療效，現(xiàn)擇驗案3則，報道如下。

1 病案

病案1：患者邱某某，男，34歲，河北邢臺人。主因發(fā)熱8天于2020年1月26日來診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3℃，伴四肢肌肉疼痛，干咳，腹瀉，余無不適主訴，服用“阿莫西林膠囊”“布洛芬緩釋膠囊”2天，肌肉酸痛緩解，仍發(fā)熱，干咳，腹瀉，即查胸片示：左肺小片炎癥影。新型冠狀病毒核酸檢測2次均陽性?？滔掳Y見：發(fā)熱，體溫38.3℃，干咳，納可，大便溏瀉。舌苔白厚膩，脈濡。患者久居武漢，春節(jié)前返冀，2周內(nèi)有疫區(qū)及疫情接觸史。中醫(yī)診斷：疫病濕毒疫；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。治法：芳香化濕、理氣化濁，予霍樸夏苓湯去通草，加佩蘭、石菖蒲、貫眾、連翹，具體處方：藿香10g，厚樸10g，姜半夏10g，茯苓15g，苦杏仁10g，薏苡仁20g，白蔻仁6g，澤瀉10g，豬苓10g，淡豆豉10g，佩蘭10g，石菖蒲10g，貫眾10g，連翹15g，炙甘草6g。共5劑。日1劑，水煎取汁200mL，早晚分2次服。

患者服上方2劑后體溫即正常，2020年2月1日，患者大便溏瀉好轉(zhuǎn)，但仍偏稀，余無明顯不適，舌質(zhì)淡胖偏暗，邊有齒痕，苔白不厚，為濕濁漸化、余毒未清、脾陽不振之象，上方去澤瀉、豬苓，加山藥15g、干姜6g以健脾溫中，共5劑，以資鞏固。

按語：本患者為新型冠狀病毒肺炎（普通型），屬濕毒郁肺之典型案例。根據(jù)感染新型冠狀病毒后所致的臨床表現(xiàn)認(rèn)為，該病毒具有“濕毒”的特征，所致疾病為“濕毒疫”。患者久居武漢，武漢屬中南之地，江湖交錯，氣候潮濕，易生內(nèi)濕；加之疫情前武漢寒濕多雨，疫戾之氣橫行，內(nèi)外濕毒相合，故而致病。濕邪氤氳，初犯肌表，陽氣被郁，肺氣不宣，故見發(fā)熱、四肢肌肉酸痛、干咳；濕濁下流于腸，故見大便溏瀉。舌苔白厚膩、脈濡亦為濕毒郁肺之象。雜病重脈，溫病重舌?！稘駸岵∑吩裕骸皾裥皟?nèi)盛則舌白?！庇醒芯匡@示［3］：此次疫病80%的舌苔呈現(xiàn)厚膩之象。故治以外宣、內(nèi)祛濕毒邪氣。藿樸夏苓湯出自清代古壽堂《醫(yī)原·濕氣論》，曰：“濕氣彌漫，本無形質(zhì)，宜用體輕而味辛淡者治之……啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解?！狈街修较慵婢咄庑?nèi)化濕毒之功效，厚樸、白蔻仁芳香化濕，豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕，杏仁、淡豆豉宣濕，姜半夏燥濕止咳，集治濕四法于一方，為治濕之良劑。在此方基礎(chǔ)上，考慮該患者濕毒較重，亦加用佩蘭、石菖蒲、貫眾、連翹以清解濕毒之邪。如此2劑體溫降至正常，5劑幾近恢復(fù)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)廖世煌教授亦善以藿樸夏苓湯加減治療濕溫發(fā)熱，療效顯著［4］。

病案2：患者馬某某，女，18歲，河北邢臺人，主因發(fā)熱伴干咳、胸悶4天于2020年2月5日來診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7℃，乏力，干咳，胸悶，流涕，自服“復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”后上述癥狀不見好轉(zhuǎn)，即查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.4×109/L，淋巴細(xì)胞百分比60.2%，淋巴細(xì)胞絕對值3.27×109/L。胸部CT示：雙肺炎癥。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。癥見：發(fā)熱，體溫37.7℃，乏力，干咳，胸悶，惡心，大便稀。舌暗紅，苔白，邊有齒痕，脈濡?；颊呔镁有吓_，近期其母自武漢歸來后確診新型冠狀病毒肺炎，有疫情接觸史。中醫(yī)診斷：疫病寒濕郁肺證；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。西醫(yī)給予抗病毒治療，中醫(yī)經(jīng)清肺排毒湯加減治療，其后患者體溫漸降至正常，乏力、干咳、胸悶、惡心亦漸緩解，2月10日患者已無明顯不適，但病毒核酸檢測持續(xù)十余日不轉(zhuǎn)陰，觀其舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)，考慮為疫病之后氣陰兩虛所致，故給予王氏清暑益氣湯加減，具體處方為：西洋參10g，石斛15g，麥冬15g，黃連3g，黃芪15g，黃精15g，佩蘭10g，山藥15g，炒白術(shù)10g，炒麥芽 15g，厚樸12g，竹葉10g，知母10g，甘草 6g。共5劑。日1劑，水煎取汁200mL，早晚分2次服。

患者服上方4劑后，經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測2次，速轉(zhuǎn)陰性，故予出院。囑患者出院后避風(fēng)寒，飲食清淡，禁食辛辣刺激之物，多食蘿卜、綠豆、梨、藕以清熱養(yǎng)陰潤肺，以資鞏固。

按語：該患者為新型冠狀病毒肺炎（普通型），久居邢臺，雖有疫情接觸史，仍為河北本地病例?；颊叱跏及l(fā)病考慮到新型冠狀病毒特性屬于中醫(yī)“濕毒”的特點，給與清肺排毒湯治療，雖然臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但新型冠狀病毒核酸檢測連續(xù)十余日不能陰轉(zhuǎn)。良醫(yī)治病，當(dāng)天人合一，因地因人制宜。燕趙不同荊楚，冬季風(fēng)干物燥，干旱少水，機體本身易從燥轉(zhuǎn)化，致傷津耗氣。該患者患病初始按照本疾病“濕毒”的特點，應(yīng)當(dāng)化濕、溫肺，到疾病后期表現(xiàn)為氣陰不足，不能托毒外出，故調(diào)整治則為益氣養(yǎng)陰、健脾生津、兼清濕熱余邪。王氏清暑益氣湯出自王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》，該方藥物可分為兩部分，其一黃連、知母、竹葉等清解余熱，其二西洋參、石斛、麥冬等顧護氣津，此方甘寒濡潤清涼，大有“頻溉甘涼，津回氣達(dá)”之意。在此基礎(chǔ)上，加用佩蘭、厚樸芳香化濕，黃芪益氣扶正，黃精、山藥、炒白術(shù)、炒麥芽健脾益氣，如此扶正祛邪、標(biāo)本兼治，用之應(yīng)手取效，4劑病毒速轉(zhuǎn)陰。在2003年SARS期間，杜瑞斌等［5］就曾以清暑益氣湯合沙參麥冬湯加減治療 SARS ，可顯著改善便秘、發(fā)熱、乏力等癥狀，治療效果滿意。出院后當(dāng)繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防調(diào)護作用，囑其慎起居、飲食調(diào)護。正如《慈濟醫(yī)話》記載：“預(yù)防之法，室不宜過暖，宜少食厚味，多食蘿卜、綠豆、梨、藕等物?！?/p>

病案3：患者梁某某，男，49歲，河北邯鄲人，主因發(fā)熱伴胸悶、氣短13天于2020年1月29日以確診“新型冠狀病毒肺炎”轉(zhuǎn)診入院。癥見：發(fā)熱，體溫39℃，胸悶，氣短，納差?；颊咂剿伢w健，無基礎(chǔ)疾病。否認(rèn)武漢及湖北居住及旅行史，否認(rèn)疫情接觸史。入院后雖經(jīng)對癥處理，但患者病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，并繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。氧合指數(shù)＜100。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96.34%，淋巴細(xì)胞百分比1.64%，中性粒細(xì)胞絕對值10.42×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.17×109/L，血小板計數(shù)38×109/L。C反應(yīng)蛋白154.80mg/L。纖維蛋白原：6.85g/L。1月30日緊急給予氣管插管及有創(chuàng)機械通氣，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果先后給予阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧等抗感染，洛匹那韋/利托那韋抗病毒，丙種球蛋白、胸腺肽提高機體免疫力，給予輸注血小板以及其他對癥治療，期間患者曾出現(xiàn)上消化道出血不能鼻飼中草藥。2月7日，患者上消化道出血糾正，仍為有創(chuàng)機械通氣狀態(tài)，間斷發(fā)熱，黃痰，肢體瘀斑，大便色黃質(zhì)稀，口唇紫紺，舌降，脈細(xì)數(shù)?？紤]為濕毒逆入營血，邪傷脈絡(luò)，并從熱從燥轉(zhuǎn)化，熱壅肺胃，耗氣傷陰所致，給予麻杏石甘湯、千金葦莖湯、升降散合犀角地黃湯加黃芪、生曬參、金蕎麥，具體處方為：蜜麻黃9g，苦杏仁10g，生石膏30g，冬瓜子30g，蘆根30g，薏苡仁30g，蟬蛻10g，僵蠶10g，姜黃10g，大黃炭9g，水牛角20g，赤芍15g，丹皮 12g，生地 15g，黃芪 30g，生曬參 15g，金蕎麥30g，炙甘草6g。共5劑。日1劑，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻飼。

至2月12日，患者繼續(xù)有創(chuàng)機械通氣，發(fā)熱，體溫37.8℃，舌降，脈細(xì)數(shù)無力，考慮氣陰進(jìn)一步耗傷，邪傷脈絡(luò)所致，故在上方基礎(chǔ)上加大黃芪用量為40g，并加北沙參15g、地龍10g、當(dāng)歸12g、川芎8g以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，共6劑。日1劑，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻飼。在中西醫(yī)結(jié)合治療下，患者狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，熱漸退，痰量減少，瘀斑消失，予逐漸降低呼吸機模式及參數(shù)，于2月18日拔除氣管插管，續(xù)貫高流量吸氧，觀其舌脈，舌降好轉(zhuǎn)，仍少津，脈無力，予四君子湯、沙參麥冬湯合三拗湯加黃芪40g、生曬參15g、赤芍12g、當(dāng)歸12g、紅景天12g，以益氣、養(yǎng)陰、活血善其后。至2月20日，患者新型冠狀病毒核酸檢測2次均陰性。予出院。

按語：本例為危重型新型冠狀病毒肺炎之典型案例?；颊卟簧鞲惺軡穸局?，以其體實陽旺，邪氣從熱從陽轉(zhuǎn)化，耗氣傷陰，逆入營血，灼傷脈絡(luò)，故而出現(xiàn)發(fā)熱，黃痰，肢體瘀斑，口唇紫紺，舌降，脈細(xì)數(shù)等癥。治以清熱涼血、逐瘀化痰、益氣養(yǎng)陰。予麻杏石甘湯、千金葦莖湯、升降散合犀角地黃湯加黃芪、生曬參、金蕎麥。其中麻杏石甘湯出自《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、甘草組成，張仲景用其治療肺熱壅盛證，后世溫病學(xué)家用以治療溫病氣分證。有研究發(fā)現(xiàn)［6］：麻杏石甘湯可減輕炎癥所致的肺微血管血漿白蛋白滲漏和肺間質(zhì)水腫。千金葦莖湯出自《金匱要略》，具清熱化痰排膿之功效，趙成欣等［7］以麻杏石甘湯合千金葦莖湯治療肺炎熱邪壅肺證，療效滿意。升降散為治疫之名方，始見于明代龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，該方用藥透清，具升清降濁、透熱達(dá)表之功效，在《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》［8］中被推薦治療新型冠狀病毒肺炎初期寒濕郁肺證。現(xiàn)代名醫(yī)李士懋、蒲輔周、趙紹琴等多喜用之?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［9］，升降散可負(fù)反饋調(diào)節(jié)TLR-4/NF-κB信號通路，減輕并抑制炎癥反應(yīng)。犀角地黃湯由犀角（水牛角）、生地黃、赤芍、丹皮組成，葉天士《溫?zé)嵴摗酚醒裕骸叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血”。有研究證實［10-11］：犀角地黃湯可減輕敗血癥導(dǎo)致的炎癥和肺損傷，提高血小板、纖維蛋白原水平，縮短血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，明顯改善凝血指標(biāo)。

總之，以上述4方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者病情變化，四診合參，靈活加用益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)、活血之品，共服用中藥11付，在中西醫(yī)結(jié)合治療之下，患者由危重型轉(zhuǎn)為普通型，順利脫離呼吸機，病毒轉(zhuǎn)陰出院。

2 體會與小結(jié)

（1）濕毒是本次新型冠狀病毒肺炎的最主要致病邪氣和核心病機，且貫穿于整個病程。上述三例河北地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者既有新型冠狀病毒“濕毒”的特點，又有燕趙地域氣候、生活環(huán)境所致的易傷陰耗氣、化火的特點?，F(xiàn)代名醫(yī)路志正指出［12］：“不獨南方多濕，北方濕病亦不少”“百病皆有濕作祟”。《醫(yī)原記略》亦言：“濕之為病最多，人多不覺濕來……”均指明了濕邪是致病最為廣泛的邪氣。說明濕邪也會存在于不同的地域，非南方獨有。現(xiàn)代人熬夜、飲食偏嗜、缺乏鍛煉致內(nèi)濕漸生，加之氣候異常，乖戾之氣橫行，內(nèi)外濕毒相合，閉阻于肺，甚至橫行三焦，故無論地處南北，內(nèi)外濕邪相合，而發(fā)為本病。有所不同的是，隨著疾病的發(fā)展過程，河北地區(qū)易出現(xiàn)傷陰耗氣、脾肺氣虛的表現(xiàn)。治療方面治濕之法上，應(yīng)注意結(jié)合四診信息，確定濕邪侵犯部位，靈活運用宣濕、化濕、燥濕、利濕等治濕大法。在病機轉(zhuǎn)化方面，冬春之季燕趙風(fēng)干物燥，干旱少水，易致陰津耗傷，加之疾病內(nèi)耗，后期多伴氣津虧虛，治療當(dāng)注意顧護氣津，適時加用石斛、麥冬、百合、西洋參等益氣潤肺之品。（2）注重顧護脾胃?！稖夭l辨·濕》：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多”?！杜R證指南醫(yī)案·卷二》亦指出：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也。”均指明了濕邪易困于中焦脾胃，致脾陽不振，失于運化，出現(xiàn)納差、脘痞、惡嘔、泄瀉等癥。此外，脾胃為后天之本，中焦不振更易致濕邪內(nèi)伏不化，形成惡性循環(huán)，因此，治療過程中應(yīng)重視顧護中焦，適時采取芳香醒脾和健運脾胃之法，選用藿香、佩蘭、山藥、黃精等化濕健脾之品。其中藿香微溫味辛，外能散表邪，內(nèi)能化濕濁，是宣濕、化濕之要藥?！侗静菡x》有言：“藿香為濕困脾陽、倦怠無力、飲食不甘、舌苔濁垢者最捷之藥”?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)［13］：藿香具有抗病毒作用。佩蘭揮發(fā)油亦具有抗病毒、祛痰、抑菌、增強免疫力等作用［14］。山藥、黃精具有促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫、抗氧化、抗疲勞等作用［15-16］。筆者亦曾治療新型冠狀病毒肺炎因惡嘔、不欲進(jìn)食中藥湯劑患者，予連蘇飲開水沖泡，少量頻服，3日后納食恢復(fù)。（3）注重中西醫(yī)協(xié)作，優(yōu)勢互補，多角度發(fā)揮中醫(yī)藥作用。輕型、普通型患者采取以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，在退熱，緩解乏力、咳嗽、嘔吐、泄瀉等癥狀，疾病后期促進(jìn)病毒轉(zhuǎn)陰及縮短病程方面，優(yōu)勢明顯［17-18］。重型、危重型患者需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的監(jiān)護技術(shù)和器官支持手段，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上四診合參，辨證加用中草藥治療，這樣在延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展、穩(wěn)定血氧飽和度、改善呼吸困難癥狀、提高存活率等方面，均有很好的輔助治療作用［19］。