張衛(wèi)華治療肝腎陰虛型老年眩暈病臨床經(jīng)驗

★ 石國棟 張衛(wèi)華（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

張衛(wèi)華，主任醫(yī)師，碩士生導師，從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床20余年，對眩暈病有豐富的診治經(jīng)驗。張老師治療眩暈病，主張中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病施治相統(tǒng)一，整體觀與動態(tài)觀相結(jié)合，臨床療效卓著。今選取張老師診治肝腎陰虛型老年眩暈病中臨床經(jīng)驗，介紹如下。

1 以西醫(yī)辨病為先，要有動態(tài)觀

眩暈在老年患者中是臨床常見癥狀之一［1］，現(xiàn)代醫(yī)學多種老年病，如高血壓病、頸椎病、腦動脈粥樣硬化、椎基底動脈供血不足、神經(jīng)官能癥等，常以眩暈就診，“眩暈乃中風之漸”［2］，部分患者在眩暈后罹患卒中等危重病，嚴重危害老年人健康，需積極治療。

張老師在多年臨床診療中發(fā)現(xiàn)，患者來中醫(yī)院腦病科求醫(yī)，其所追求的是中醫(yī)治療，但是因患者就診時常將眩暈、頭暈、頭昏等主觀感受均描述為“眩暈”，表述不清，給臨床診療帶來諸多不便；而中醫(yī)辨證則過于強調(diào)癥狀的輕重，當患者以“眩暈”為主癥時即診斷為眩暈病，當患者眩暈癥狀不重時則可能診斷為“頭痛”等其他病證；中醫(yī)診病時又常重視詢問癥狀、病史等，而忽略必要的體格檢查，或不善于針對性選擇相關(guān)輔助檢查，容易忽視輕癥眩暈蘊含的風險，造成誤診失治。因此，張老師強調(diào)，中醫(yī)臨床診治老年眩暈病，必須結(jié)合西醫(yī)辨病施治，須將西醫(yī)辨病作為診療的出發(fā)點。

現(xiàn)代醫(yī)學認為［3］，眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，是一種運動幻覺；頭暈指的是自身不穩(wěn)感，頭昏指的是頭腦不清晰感。眩暈和頭暈的發(fā)病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)［3］。有學者研究發(fā)現(xiàn)［4］，眩暈、頭暈和頭昏也可同時并存，如迷路缺血同時損傷相處很近的迷路半規(guī)管和前庭兩處功能時，將會首先引起眩暈發(fā)作和頭暈的并存，若時間較長大腦皮質(zhì)功能被弱化時又可添加頭昏癥狀。在眩暈程度上來說，眩暈重者，多為周圍性眩暈，常見于前庭系統(tǒng)病變［5］，一般不危及生命；而輕者多為中樞性眩暈［5］，常見于椎—基底動脈供血不足、腦干梗死、小腦梗死或出血等疾病，部分患者或有生命危險。而在老年眩暈病中，中樞性眩暈多見［1］，癥狀多較輕，但蘊含的醫(yī)療風險較大。故張老師強調(diào)，中醫(yī)臨床診療眩暈病，不可單純從癥狀輕重出發(fā)，甚至不可簡單地從病人的癥狀出發(fā)，而應該具有動態(tài)觀念，須時刻銘記，眩暈、頭暈和頭昏，既可在時間上交替發(fā)生，也可在空間上同時并存，應努力查明病因，獲取更好療效的同時，也能規(guī)避潛藏的風險，西醫(yī)辨病可作為中醫(yī)診療的重要依據(jù)。

2 中醫(yī)重視肝腎一體的整體觀

張老師認為，西醫(yī)長于辨病，但對于老年眩暈病的療效欠佳，而中醫(yī)治療老年眩暈病常能取得佳效。張老師認為眩暈病雖發(fā)病部位為頭部，但不僅僅是“上虛則眩”（《靈樞·衛(wèi)氣》）或“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”（《靈樞·口問》）而一概施予補中益氣、升舉清陽的四君子湯、補中益氣湯之類。他常說，不同年齡段眩暈病人，其主要中醫(yī)證型常不同［5］，而在老年眩暈病患者中，肝腎陰虛型最為多見［2,5］，遠多于氣血虧虛型、腎精不足型與肝陽上亢型。

張老師分析，肝腎陰虛型在老年眩暈病患者中最為常見，是源于肝腎在生理病理上的緊密聯(lián)系。因為肝腎“精血同源”“藏泄互用”“陰陽互滋互用”［7］，榮則俱榮，損則俱損，這在老年人身上表現(xiàn)尤為突出。張老師認為，隨著人體逐漸衰老，如《素問·上古天真論》所說：“女子七歲……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……男子八歲……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，人體之虛衰重點表現(xiàn)于腎陰腎精與肝陰肝血等陰血的虛衰，正如《素問·陰陽應象大論》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！睆埨蠋熡葹橘澇蓮埦霸馈毒霸廊珪ぱ灐匪f：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下……下虛者，陰中之陽虛也……易補其精”，他說張氏“下虛致?！钡睦碚撽U釋精當。隨著腎精逐漸虧竭，腎水不能涵養(yǎng)肝木，風木之臟失于滋養(yǎng)，陰不維陽，虛風上擾，眩暈發(fā)作、耳鳴耳聾；而肝陰肝血不足，肝臟失養(yǎng)，肝氣疏泄太過，也會加重腎氣閉藏不全，腎精腎氣排泄過度，進一步加重腎精不足，髓?？仗?，見頭昏目眩、腰膝酸軟等癥。張老師認為，張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點來認識與治療眩暈，在當前仍是值得我們學習的，中醫(yī)臨證須時刻具有整體觀念。

3 治法方藥

張老師從肝腎一體出發(fā)治療肝腎陰虛型老年眩暈病，卻又不局限于雙補肝腎，他常從整體觀著手：眩暈發(fā)病部位在于頭部，雖源于肝腎精血兩虧，然而治療時不能僅僅補益肝腎精血，需同時補益元氣、升舉清陽，以使腎精肝血隨元氣流轉(zhuǎn)周身，上榮清竅，達到生髓榮腦、定暈止眩之效。常用方為大補元煎加減，處方如下：人參、升麻、鹿角膠烊化各10g，山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞子各15g，炙甘草6g。方中人參大補元氣為主藥；山藥、甘草補脾氣，以濟生化之源；熟地、枸杞、杜仲、山茱萸、鹿角膠、當歸滋肝腎、益精血，乃肝腎一體之義。升麻升舉清陽，助人參引氣血上榮清竅。

張老師還注重人體與環(huán)境的整體性，如人與天氣相通應，夏季暑熱天候，易感暑邪，耗氣傷津，易誘發(fā)眩暈，可加用荷葉、荷梗、西洋參清暑養(yǎng)陰。冬季天寒，可加入巴戟天、肉蓯蓉等溫腎藥物，助陽而不傷陰；還可加黃芪、防風、白術(shù)，益衛(wèi)固表預防感冒，以免誘發(fā)眩暈。

張老師強調(diào)，中醫(yī)診治眩暈病，在整體觀之外，也需要具有動態(tài)觀，二者結(jié)合，乃是靈活辨證之精義。如眩暈日久，肝腎陰虛之極，陰損及陽，不能化氣行水，水停生痰，腎中痰濁上泛，肝風夾痰，每易上犯清竅，眩暈頻發(fā)，常伴惡心嘔吐，證屬肝風夾痰、痰濁上泛。此時不可貿(mào)然給予大補元煎以治本，而當急則治其標，以熄風化痰為先，待痰化風熄、肝腎陰虛本象顯露之后再予補益肝腎精血以固本。而治標之時也須牢記其陰虛為根本，臨證不可過用燥濕化痰之品，以免傷陰。

4 典型案例

吳某，女，62歲，因眩暈伴惡嘔反復發(fā)作2年余，加重3月于2018年10月2日就診，癥見：兩年來發(fā)作眩暈惡嘔、臥床不起十余次，經(jīng)診治后多能迅速緩解。緩解期整日頭暈，自身不穩(wěn)，行走較困難，伴腦鳴如蟬。近3月來發(fā)作次數(shù)增多，至一周一發(fā)。經(jīng)西醫(yī)診斷為：腦動脈粥樣硬化，然西醫(yī)治療不能減少發(fā)作，遂求助中醫(yī)。診見：兩目干澀、視物不清，失眠多夢，急躁易怒，焦慮抑郁，心下燒灼，時感腰酸。舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦滑。辨證：眩暈（肝腎陰虛，肝風夾痰上擾）。治法：急則治其標，平肝熄風、瀉濁化痰為先，處方予天麻鉤藤飲合澤瀉湯［8］化裁：天麻、石決明先煎、桑寄生、川牛膝、杜仲、川芎、生白術(shù)、陳皮、合歡皮、郁金、澤瀉各10g，鉤藤、益母草、酸棗仁、夜交藤、茯苓、茯神各20g，葛根、煅磁石先煎各30g，甘草6g，7劑。10月9日二診：頭暈等諸癥好轉(zhuǎn)，心燒未減，舌胖苔黃膩，脈弦滑。予前方加黃連5g、薏苡仁20g，7劑。10月16日三診，諸癥好轉(zhuǎn)，無心燒。舌質(zhì)暗紅、苔膩，脈弦滑，前方減去黃連，14劑。10月31日四診，就醫(yī)一個月來未發(fā)作眩暈惡嘔，諸癥大減，現(xiàn)癥見：晨起時或躁怒時感輕度頭暈，安靜休息數(shù)分鐘后即可緩解，現(xiàn)急躁易怒、焦慮抑郁、失眠多夢等癥狀已明顯緩解，緩步行走時無自身不穩(wěn)感，腦鳴、兩目干澀、視物不清稍減輕，仍時感腰酸，舌體大小正常，舌質(zhì)暗紅，舌苔根部稍膩，脈弦細?；颊邥r時隨肝風上逆之痰濁已去，已無陣發(fā)性眩暈惡嘔，肝風不夾痰濁則勢孤，潛降于下，不能頻頻上擾清竅，則清竅得養(yǎng)、心神得安，癥見眩暈、失眠多夢、急躁易怒等癥狀大減，現(xiàn)仍腦鳴、目暝、腰酸，肝腎陰虛本質(zhì)顯露，當治以滋水涵木，補腎精以養(yǎng)肝陰，遂更方為大補元煎加減：人參、鹿角膠烊化各10g，山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞子各15g，升麻、炙甘草各6g，14劑，并囑患者以本方常服。12月29日患者陪同家屬來門診，訴服藥至11月底，再未曾發(fā)作眩暈惡嘔，現(xiàn)晨起時偶感頭暈，持續(xù)約數(shù)秒鐘至十數(shù)秒鐘，余癥痊愈。囑患者可每月服大補元煎加味7劑，長期調(diào)理，以滋鞏固。