從劉完素“火熱論”治療尋常性痤瘡經(jīng)驗

★ 閔佳怡 張燚（1.遼寧中醫(yī)藥大學 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 沈陽110034）

尋常性痤瘡，中醫(yī)稱“粉刺”“肺風粉刺”，是一種多發(fā)于顏面、胸背處，皮疹以頂端如刺狀，可擠出白色或淡黃色碎米樣粉汁為特征的損容性皮膚疾病。多見于青年人。臨床統(tǒng)計，此病患者多屬陽熱偏盛體質［1］，治療常以“清熱”為主。劉完素，字守真，金元四大家之一，擅長治療火熱病證和運用寒涼藥物，被后世稱為寒涼派，其提出的“火熱論”對皮膚病的辨治有重要意義［2］。本文從其理論探討尋常性痤瘡病因病機與治法，并總結治療經(jīng)驗。

1 從劉完素“火熱論”探討尋常性痤瘡病因病機與治法

劉氏“火熱論”包括“六氣皆能化火”和“五志過極皆為熱甚”兩種觀點。

1.1 “六氣皆能化火”《素問·生氣通天論》云：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”又云：“汗出見濕，乃生痤痱。”《諸病源候論·面體病諸候》中載：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是?！笨梢婏L、寒、濕、熱邪均與痤瘡發(fā)病有關。

“六氣皆能化火”論中的六氣包括外感六淫之邪和臟腑功能失調產生的病理產物。劉氏提出，風、濕、寒邪等經(jīng)過病理變化，可化生火熱。關于風、濕、寒與熱的轉化關系，劉氏在《素問宣明論方·論風熱濕燥寒》中進行了詳細闡述。

關于風與熱，他提出“風本生熱，以熱為本，風為標，言風者，即風熱病也”，可見外感風邪時，風可生熱。風與熱均屬陽邪，易襲上部，犯于顏面，引起局部氣血郁閉，日久形成痤瘡［3］。關于濕與熱，他認為“濕病本不自生，因于火熱怫郁”，同時也提出“積濕成熱”。飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩之品，釀成濕濁，進而化熱，濕熱內蘊，積熱循手足陽明經(jīng)上行于面部，郁聚于毛孔，發(fā)為痤瘡［3］。

關于寒與熱，互為相反，水火難融。但劉氏指出：“或冷熱相并，而反陽氣怫郁，不能宣散，怫熱內作，以成熱證者，不可亦言為冷，當以熱證辨之。”長期冷水洗面，感寒之后，寒性收引，閉塞其外，陽氣不得宣通而怫郁，成為熱證，誘發(fā)痤瘡。

1.2 “五志過極皆為熱甚”情志因素也為痤瘡發(fā)病原因之一。劉氏在《原病式·六氣為病·熱類》中提出“凡五志所傷，皆熱也”“情之所傷，則皆屬火熱”。有研究表明［4］喜事件與青春期尋常性痤瘡發(fā)病有關。心氣有余則笑不休，過喜使心之陽氣亢盛化火，導致痤瘡。另外怒則傷肝，肝郁化火，憂思傷脾，脾易生濕，濕熱郁聚，形成痤瘡［5］。

由此可見，根據(jù)劉完素“火熱論”，尋常性痤瘡病因病機可歸納有三：一為外感邪氣，其邪化火；二為飲食內傷，內生濕熱；三為七情過極化火。清熱解毒為其治療大法。雖然在痤瘡發(fā)病過程中，“火熱”為其基本因素，但仍存在本虛標實、虛中夾實之證，如氣虛發(fā)熱證、陰虛陽浮證和上熱下寒證等不常見證型［6］。所以在治療過程中，要詳細辨證，對于有虛證者，清熱的同時注意補虛。

2 圍繞劉完素“火熱論”治療尋常性痤瘡

根據(jù)劉氏理論，導師將尋常性痤瘡分為三型：風熱型、濕熱型、郁熱型，并自擬中藥湯劑“清熱解毒1號方”（金銀花、連翹、黃芩、石膏、知母、北豆根、牡丹皮、生地、赤芍、地榆、女貞子、胡黃連、黃芪、甘草）為主方，隨證加減。

2.1 風熱型多因外感風熱或外感風邪生熱，二者襲上，犯于顏面；或素體肺熱，復感風邪，發(fā)于面部所致。癥見皮疹色紅，或有癢痛，可伴口渴、便秘、小便短赤，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風清熱，主方可增加雙花、連翹藥量，另加薄荷以增強疏風清熱之功。

2.2 濕熱型多因過食肥甘厚膩之品，釀成濕濁或因脾氣不足，濕濁內停，積濕成熱，濕熱內蘊，郁聚于毛孔所致。癥見皮膚油膩，可有膿皰，常伴口臭、腹脹、大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱除濕，主方可增加黃芩藥量，另加黃柏清熱燥濕。如腹脹甚，可加焦三仙；脾虛甚，可加白術健脾益氣。

2.3 郁熱型多因情志不暢，肝郁化火，或日久乘脾，脾失健運，濕熱內生，發(fā)于顏面所致。癥見皮疹伴結節(jié)、囊腫，女性可伴有月經(jīng)不調。治以解郁清熱，主方加柴胡、合歡花疏肝解郁。結節(jié)難消者，可加莪術。

3 典型病案

患者，男，26歲，2018年6月13日初診。主訴：顏面部反復起皮疹1年，加重1個月。病史：該患者1年前無明顯誘因額頭、下頜部起紅色丘疹，自覺輕微疼痛，自行外用“克林霉素凝膠”，癥狀可緩解，但反復發(fā)作。近1個月，因過食辛辣油炸之物及飲酒熬夜，皮疹加重，逐漸延及雙頰，自行外用“克林霉素凝膠”后，癥狀未見明顯好轉，遂來我院皮膚科門診就診。癥見：顏面部散在紅斑、丘疹，疹色紅，部分伴有膿頭，以額頭、雙頰及下頜較為密集，額頭及下頜部伴少量結節(jié)瘢痕。面色潮紅，自覺皮損處痛癢不適。病來心情煩躁，飲食可，小便黃，大便粘滯，夜眠尚可。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為痤瘡（濕熱型）。予清熱解毒1號方加減：金銀花30g、連翹25g、黃芪25g、黃芩20g、牡丹皮 20g、生地 20g、赤芍 20g、地榆 20g、白術20g、莪術20g、柴胡20g、甘草15g、知母15g、北豆根15g、女貞子15g、胡黃連10g、薄荷10g、石膏10g。300mL分早晚溫服。黃柏膠囊3粒，日3次口服。二診，14劑后，原有皮疹較前好轉，疹色轉淡，結節(jié)瘢痕均減，治療同前。三診，14劑后，皮疹大部分消退，結節(jié)明顯消減，瘢痕明顯轉淡，自述大便稀，予停黃柏膠囊，上方續(xù)服14劑，病愈。

按語：該患為青壯年，素體陽氣偏勝，近來過食肥甘厚味，傷及脾胃，濕濁內生，郁而化熱，濕熱互結，循經(jīng)上于頭面，發(fā)為痤瘡。濕熱浸淫肌膚，則見紅斑、丘疹、膿皰；日久局部氣血瘀滯，則見結節(jié)、瘢痕。熱擾神明，則見心煩；濕熱下注，則見小便黃、大便粘滯；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱內蘊之象。方中金銀花、連翹量大，配以北豆根清熱解毒消腫；黃芪去性存用，托毒生?。皇?、知母清熱生津除煩；生地、丹皮、赤芍清熱涼血；黃芩、胡黃連清利濕熱；女貞子滋陰清熱；地榆解毒斂瘡；白術利濕健脾；薄荷、柴胡疏肝行氣；莪術活血化瘀，消散結塊；甘草調和諸藥。黃柏膠囊清熱燥濕。全方以清熱解毒，涼血消腫為主，同時佐以滋陰祛濕，行氣活血之藥，療效可觀。

4 小結

從火熱論角度，以清熱解毒為主要治則治療尋常性痤瘡，適用于臨床上以熱為主要病因的患者，此類患者臨床比較典型，占絕大部分比例。但此病病因病機不單為火熱一種，臨床也可見例如素體氣虛，但局部屬熱；或陰血內耗，虛火浮于面；或頭面為熱，胃脘為寒等復雜病癥，所以臨床治療不應拘泥僵化。診療過程中，應當注重辨別疾病的標本虛實，治法隨之靈活應變。