非酒精性脂肪性肝病從腎論治芻議

★ 黃進(jìn)（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院中醫(yī)科 南寧 530199）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及其演變的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化［1］，最后導(dǎo)致肝細(xì)胞癌［2-4］。NAFLD 已成為世界最常見(jiàn)的肝臟疾病，發(fā)病率高達(dá)30%，超過(guò)了病毒性肝炎和酒精性肝病，代表著持續(xù)的肝損害［5-7］。NAFLD已被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為全球性的世界公共衛(wèi)生問(wèn)題［8］。因此，對(duì)NAFLD的有效防治刻不容緩，且意義重大［9］。

中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)NAFLD的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大致歸類(lèi)為“肝癖”“痞滿”“脅痛”“積證”等范疇。中醫(yī)古籍對(duì)此記載頗多，如《靈樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛”；《難經(jīng)·五十五難》：“積者，五藏所生，聚者，六腑所成也?！盢AFLD病人的臨床表現(xiàn)多無(wú)直覺(jué)癥狀，部分病人可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。

目前，西醫(yī)西藥對(duì)NAFLD的治療主要是通過(guò)減輕脂質(zhì)過(guò)氧化、改善胰島素抵抗、降脂護(hù)肝等方式，尚無(wú)特效的治療藥物和方法［1］，且服藥的時(shí)間、用藥的安全性及停藥的反應(yīng)暫不明確。中醫(yī)藥對(duì)NAFLD的防治有良好的療效和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，有廣闊的應(yīng)用前景［10-11］。NAFLD病因病機(jī)多為氣滯、痰濁、血瘀壅滯，肝絡(luò)失養(yǎng)。古今醫(yī)家多從肝脾論治，而忽略對(duì)腎的調(diào)治。肝腎二臟五行相生，精血同源，經(jīng)絡(luò)相傳，相互協(xié)調(diào)，互相影響，若能審證求因，從腎論治NAFLD，當(dāng)收效良益。

1 肝腎生理相關(guān)

1.1 肝腎五行相生腎屬水，肝屬木，腎為肝之母臟，腎水滋生肝木。正如《素問(wèn)·五行大論》所提出的：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”；《石室秘錄》一文中也指出：“肝為木臟，木生于水”。因此，腎肝兩臟母子相生，腎水能涵養(yǎng)肝木，母實(shí)則子壯。肝性條達(dá)，主疏泄，惡抑郁，為剛臟，易亢動(dòng)，在腎水的滋養(yǎng)下，方能保持正常的功能狀態(tài)發(fā)揮其疏泄、藏血等生理功能。

1.2 肝腎兩臟同源“肝腎同源”理論首先源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“腎生骨，髓生肝”，而后明代醫(yī)學(xué)家李中梓根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學(xué)理論和《易經(jīng)》哲學(xué)思想，在其《醫(yī)宗必讀》一書(shū)中總結(jié)出著名的“乙癸同源，腎肝同治”的理論觀點(diǎn)，沿用至今。肝藏血，腎藏精。肝血的化生，有賴于身中精氣；腎中精氣的充盛，亦有賴于肝血的滋養(yǎng)，兩臟精血同源，故曰肝腎同源。肝腎兩臟雖結(jié)構(gòu)和功能不同，但其起源相同，生理病理密切相關(guān)，且肝腎兩臟陰陽(yáng)互相制約，協(xié)調(diào)平衡，因此臨床上可采用“肝腎同治” 的治療法則。

1.3 肝腎經(jīng)絡(luò)相傳張介賓在《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》提出“肝腎為子母，其氣相通也”，就是指肝腎兩臟經(jīng)絡(luò)相傳，通過(guò)經(jīng)氣灌注而相通。正如《靈樞·經(jīng)脈》中所記載的，足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆起于足，循行于身體內(nèi)側(cè)，通過(guò)肝、膈、肺、腎等臟器而直接聯(lián)系，且同交會(huì)于足太陰脾經(jīng)的三陰交和任脈的關(guān)元、中極穴而間接聯(lián)系。同時(shí)，肝腎同隸奇經(jīng)，奇經(jīng)八脈又加強(qiáng)了肝腎兩經(jīng)的關(guān)系，沖任督三脈同起源于胞宮，胞中為肝腎所主；帶脈始于足厥陰肝經(jīng)，通過(guò)足少陰腎經(jīng)經(jīng)別與腎經(jīng)及腎臟相聯(lián)；陰維脈、陰蹺脈皆起于足少陰腎經(jīng)，分別于咽膈、目系、陰部等處與肝經(jīng)交會(huì)。因此，肝腎兩臟同居三焦，經(jīng)脈相通，生理相連，病理相關(guān)。

2 肝腎病理相連

2.1 先天不足，水不涵木明·張介賓在《質(zhì)疑錄》中提出，“肝血不足，則為筋攣，為角弓，為抽搐，為目眩，為頭痛，為脅肋痛，為小腹痛， 為疝痛諸癥。凡皆肝血不榮也，而可以不補(bǔ)乎？然補(bǔ)肝血又莫如滋腎水，水者，木之母也。母旺則子強(qiáng)，是以當(dāng)滋化源”。因此，若先天不足，腎水無(wú)以涵木；腎精虧損，無(wú)以滋精養(yǎng)血，致肝陰不足，肝血虧虛，無(wú)以養(yǎng)肝，也可引起腎精虧損，互相影響。肝絡(luò)失養(yǎng)，肝疏泄功能失調(diào)，聚生痰濁，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，而導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。

2.2 陰陽(yáng)失調(diào)，互相影響腎為先天之本，腎陽(yáng)總統(tǒng)全身之陽(yáng)，腎陰總籌全身之陰。腎陰腎陽(yáng)平衡，則全身陰陽(yáng)平衡，若腎陰腎陽(yáng)發(fā)生偏盛偏衰，會(huì)致各臟腑陰陽(yáng)失調(diào)而引起疾病，如影響肝之陰陽(yáng)平衡，對(duì)肝臟的功能產(chǎn)生消極的影響，影響肝臟的正常生理代謝。從而使肝臟易受濕熱疫毒之邪侵襲，滋生如NAFLD等肝病，邪毒羈留不去，久病及腎，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，加重肝??；或濕熱邪毒郁久化火， 灼傷肝陰，久則子病及母，腎精虧虛，加重肝病。故肝腎兩臟互相影響，病情纏綿難愈。

2.3 腎精不足，因虛致瘀清·張璐在《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》中提出“精不泄，歸精于肝而化為清血”。說(shuō)明腎中精氣充足，則氣血生化有源，腎精所化生的元?dú)鈱?duì)肝臟的功能有推動(dòng)和激發(fā)的作用，腎精化生的清血才使肝臟得以藏血。腎藏精， 精血互化，若腎精不足，則血化乏源， 血虛致瘀；腎氣虛，元?dú)饣蛔?，制約臟腑的生理功能活動(dòng)，又致氣血運(yùn)行不暢壅滯成瘀，正如清代醫(yī)學(xué)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所提出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管元?dú)獗赝Ａ舳觥?。另外，血液?duì)人體的儒養(yǎng)和滋潤(rùn)，亦有賴于腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)及腎臟的蒸騰氣化。腎陽(yáng)虛衰，則無(wú)以溫煦推動(dòng)，血行遲滯而成瘀，腎陽(yáng)不足，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)于肝，則導(dǎo)致NAFLD等肝病的發(fā)生。

3 審證求因，從腎論治

肝病從腎論治，目的是使肝血充足，肝絡(luò)充養(yǎng)，肝的藏血和疏泄功能發(fā)揮其正常作用，氣血運(yùn)行舒暢，痰濁得清，瘀血得化。同時(shí)，歷代醫(yī)家也指出NAFLD從腎論治，正本清源，滋水涵木，有利于NAFLD的診治。如李中梓的 《醫(yī)宗必讀》 中所述“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝。血不足者濡之，水之屬也。壯水之源，木賴以榮”?！毒霸廊珪?shū)》指出：“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛”。

馬菁蔓等學(xué)者指出對(duì)于NAFLD的治療，應(yīng)以補(bǔ)腎充元?dú)鉃橹?，輔以疏肝健脾條暢三焦［12］。朱小區(qū)等學(xué)者主張采用溫脾升陽(yáng)法治療NAFLD，臨床研究將70例NAFLD患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，結(jié)果證實(shí)采用自擬的溫脾升陽(yáng)湯治療的治療組患者，臨床有效率明顯優(yōu)于脂必妥治療的對(duì)照組患者［13］。王雁翔等學(xué)者主張以補(bǔ)腎益脾來(lái)治療NAFLD，臨床將80例NAFLD患者隨機(jī)分成2組，治療組予以補(bǔ)腎方，對(duì)照組予以多烯磷脂酰膽堿膠囊口服，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且證實(shí)補(bǔ)腎方不僅可使ALT復(fù)常，而且還可明顯提高高密度脂蛋白水平和降低總膽固醇水平的作用［14］。王高強(qiáng)等學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了腎氣丸對(duì)二甲基亞硝胺所致的肝纖維化又較好的療效，為肝病從腎論治提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)［15］?，F(xiàn)筆者將NAFLD從腎論治的臨床經(jīng)驗(yàn)治法簡(jiǎn)述如下：

3.1 溫腎助陽(yáng)，化痰祛瘀法癥見(jiàn)腹脹，并有畏寒肢冷、面色晦暗、腰酸乏力、便溏尿頻、性欲下降等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指數(shù)升高，肝膽脾胰彩超提示中重度脂肪肝等。腎為先天之本，腎陽(yáng)不足，則后天之本脾陽(yáng)不振，精微不運(yùn)，氣滯痰濁血瘀內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，氣血不生，腎陽(yáng)衰微更甚。臨床上予以右歸丸加減配合仙靈脾、肉蓯蓉、仙茅、續(xù)斷、丹參、山楂等藥物溫腎助陽(yáng)、活血祛瘀，使腎陽(yáng)得溫，痰瘀得化，肝主疏泄，氣血得以化生。

3.2 滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血柔肝癥見(jiàn)腹脹腰酸，煩熱，咽干口燥，舌紅降少苔、脈弦細(xì)等肝腎陰虛表現(xiàn)。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指數(shù)升高，肝膽脾胰彩超提示中重度脂肪肝等。為腎精不足，腎陰虧虛，肝血虧耗，肝陰不足，肝氣不疏，邪毒壅滯，又暗耗陰血，致肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)更甚。臨床上予以一貫煎加減，養(yǎng)血柔肝，條達(dá)肝氣，滋水涵木，使行氣不傷陰，滋陰不滯氣，痰瘀得化，氣血得行。

4 病案舉隅

劉某某，男，51歲，因腹脹伴乏力半年余，至消化內(nèi)科就診，查空腹血糖7.9mmol/L，甘油三酯2.72mmol/L，總膽固醇5.89mmol/L，高密度脂蛋白1.7mmol/L， 低密度脂蛋白3.72 mmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶318U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶148U/L，肝膽脾胰彩超示中度脂肪肝，胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝炎全套均未見(jiàn)異常?；颊邿o(wú)煙酒嗜好，予以辛伐他汀、水飛薊賓口服治療3月余，患者乏力無(wú)明顯改善，腹脹較前進(jìn)行性加重，伴腰酸、疲乏、畏寒、肢冷不適。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較前改善不明顯，遂于2018年2月1日至我科尋求中醫(yī)治療。癥見(jiàn)患者面色晦暗，胃納可，大便平，小便頻，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證腎陽(yáng)不運(yùn)，痰濁內(nèi)生。治療以溫腎助陽(yáng)，化痰降濁法。予以右歸丸加減。處方：菟絲子15g，枸杞子15g，肉桂5g，仙靈脾15g，熟地黃10g，山藥30g，山茱萸 15g，丹參 15g，山楂 15g，當(dāng)歸 15g，黃芪 15g，甘草5g，每日1劑，水煎服，并囑患者少食油膩。患者1周后復(fù)診，訴腹脹，乏力、畏寒、尿頻減輕，仍有腰酸不適，守原方治療，同年3月12日復(fù)查，患者訴無(wú)腹脹、乏力、畏寒、尿頻等不適，腰酸明顯減輕，檢查結(jié)果示：空腹血糖6.2mmol/L，甘油三酯1.94mmol/L，總膽固醇5.14mmol/L，高密度脂蛋白1.81mmol/L， 低密度脂蛋白3.02mmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶48U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶35U/L，肝膽脾胰彩超示輕度脂肪肝。

5 結(jié)語(yǔ)

腎為先天之本，主藏精，主納氣，主一身之陰陽(yáng)；肝喜條達(dá)，主藏血，主疏泄。肝腎二臟，母子相生，經(jīng)絡(luò)相通，乙癸同源，生理相關(guān)，病理相聯(lián)。臨床證明，NAFLD病變多涉及肝脾腎三臟［16］，虛則以腎為本，腎虛對(duì)NAFLD的發(fā)生發(fā)展起著很關(guān)鍵的作用。在NAFLD發(fā)展的不同階段，氣滯、血瘀、痰濁等病理因素相繼出現(xiàn)，但最終均可導(dǎo)致腎虛，而腎虛又會(huì)引起上述病理因素加重，互相影響，病情加重，纏綿難愈，故NAFLD從腎論治療頗有意義，不可忽視。但NAFLD的病因多種，治法多樣，從腎論治僅是其中之一。證之臨床，仍應(yīng)詳察病情，辨證論治，不可以偏概全。