《傷寒論》“目合則汗”之淺析*

.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 330025；2.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

“目合則汗”出自《傷寒論》［1］第267條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！薄缎滦迋撗芯看筠o典》［2］對此癥狀描述是：閉上眼睛就有汗出，即盜汗，其他診斷、傷寒教材描述也大致相同。這些書籍對于“目合則汗”的描述過于簡略，與盜汗并無區(qū)別。筆者認為“目合則汗”與一般盜汗不同，有其特殊的臨床表現(xiàn)。筆者認為姚梅齡教授《中醫(yī)癥狀鑒別診斷實用手冊·汗癥部分》［3］對本癥的描述是比較詳細準確的，即：“典型的患者表現(xiàn)為剛?cè)朊吣亢仙踔羷傔M入半睡半醒半合的情況下，即盜汗出，不典型的則寐半小時左右開始出汗；其中大部分患者睡熟睡沉之后不再出汗，所以此類汗出時間大多較短。”諸多醫(yī)家不僅對本癥描述各有不同，而且對其病位與病機更是眾說紛紜，其病位或曰少陽膽腑，或曰少陽三焦，或曰陽明氣分，或曰少陽陽明營分；其病機或言少陽膽熱，或言少陽三焦表熱，或言陽明氣分熱盛，等等。筆者基于所查閱傷寒論相關(guān)文獻，茲采擷眾說對其病位與病機探析如下。

1 歷代醫(yī)家對“目合則汗”病位的認識

1.1 三陽合病，少陽膽腑為主成無己《注解傷寒論》［4］：“但欲眠睡，目合則汗，知三陽合病，膽有熱也?！庇仍跊堋秱炛榧罚?］：“目合則汗者，膽熱則液泄?！眱晌徽J為本癥病位雖三陽經(jīng)俱有，但以少陽膽腑為主。

1.2 三陽合病，少陽三焦為主唐容川《傷寒論淺注補正》［6］：“故目合則汗。其汗之路，又從焦膜而蒸其肌肉，從肌肉而滲出皮毛……”焦膜即三焦腑也，手少陽三焦經(jīng)當包含手少陽經(jīng)經(jīng)脈循行地帶與三焦腑及其布于肢體的外應組織器官，以及循行于這些部位的生命活性物質(zhì)，不難推斷唐氏認為本癥病位以少陽三焦為主。

1.3 三陽合病，陽明氣分為主《醫(yī)宗金鑒》［7］：“脈浮弦大皆見于關(guān)上，知三陽之熱邪，皆聚于陽明也，熱聚于陽明……昏睡自然目合，熱蒸則汗自出也?！?姚梅齡教授《中醫(yī)癥狀鑒別診斷實用手冊·汗癥部分》：“目合則汗就是以陽明氣分熱盛為主的三陽合病。”王慶國主編的《傷寒論講義》［8］這樣解釋：“蓋目合則寐……迫津外泄則為盜汗。當以白虎湯直清里熱為宜?！蓖鯌c國教授雖未明言本病病位在何處，但以方測證不難推斷，王慶國教授與《醫(yī)宗金鑒》及姚梅齡教授看法一致，即認為本癥病位以陽明氣分為主。

1.4 三陽合病，少陽陽明營分為主曹穎甫《傷寒發(fā)微》［9］：“（267條）太陽之病轉(zhuǎn)入少陽陽明……濕熱在營分，故目合則汗……”曹穎甫先生認為，本癥病位以少陽陽明營分為主。

2 歷代醫(yī)家對“目合則汗”病機的認識

2.1少陽膽熱說即本癥病機為少陽膽腑之熱迫陰外泄為汗，成無己和尤在涇都持此觀點。成無己的《注解傷寒論》［5］認為：“但欲眠睡，‘目合則汗’，知三陽合病，膽有熱也。”尤在涇的《傷寒貫珠集》［4］認為：“目合則汗者，膽熱則液泄也?！?/p>

2.2 少陽三焦經(jīng)表樞機不利說即認為本癥病機為太陽陽明俱病，但主要為少陽開闔不利，太陽陽明邪氣郁于內(nèi)不得發(fā)出，與衛(wèi)氣相合入于陰，迫陰外泄而為汗，唐容川即持此觀點。唐容川《傷寒論淺注補正》［6］：“三陽合病，則開闔樞俱病矣……皆主在表也……此雖三陽合病，而以少陽為主也?！?/p>

2.3 陽明氣分熱盛說即認為本癥病機為陽明氣分之熱邪為主，陽明氣分之熱盛，迫津外出為汗?！夺t(yī)宗金鑒》［7］：“脈浮弦大皆見于關(guān)上，知三陽之熱邪，皆聚于陽明也，熱聚于陽明，則當煩不得眠，今但欲眠睡，是熱盛神昏之昏睡，昏睡自然目合，熱蒸則汗自出也?！蓖鯌c國教授主編的《傷寒論講義》［8］這樣解釋：“目合則汗屬于盜汗的范疇。盜汗者，在內(nèi)傷雜病中多為陰虛，在外感熱病中多為陽勝。蓋目合則寐，則陽氣入里，陽氣既入里，內(nèi)熱轉(zhuǎn)盛，迫津外泄則為盜汗。當以白虎湯直清里熱為宜。”《中醫(yī)癥狀鑒別診斷實用手冊·汗癥部分》［3］：“傷寒論第267條的‘三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗’的目合則汗就是以陽明氣分熱盛為主的三陽合病。”

2.4 少陽陽明營分濕熱說即認為本癥病機為陽明少陽營分之濕熱與衛(wèi)氣相合，入于營分迫營外出為汗。曹穎甫《傷寒發(fā)微》［9］：“太陽之病轉(zhuǎn)入少陽陽明……肌腠為孫絡密布之區(qū)，屬營分，濕熱在營分，故目合則汗，營氣夜行于陰，以夜為臥寐之時，衛(wèi)陽內(nèi)斂，營氣外浮也，汗隨營液外泄，故目合則汗。此證若胃中燥實，則汗為實熱所致，宜大柴胡湯，若無胃中虛實，宜柴胡加龍骨牡蠣湯?！奔氉x曹氏《傷寒發(fā)微》中關(guān)于大柴胡湯以及柴胡加龍骨牡蠣湯條文的解讀，與本條條文解讀互參不難得出，曹氏認為本癥病位在少陽陽明兩經(jīng)營分，病機為少陽陽明營分濕熱，迫營外出為汗。

3 探討

筆者認為在理解“目合則汗”的病位病機時應將其代入原文中理解，并參考現(xiàn)存的仲景參考過的經(jīng)典，得出的理解會更符合它的原意。下面筆者就結(jié)合《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)條文對本癥病機進行探討?！秱摗罚?］第267條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！痹闹惺紫戎赋霰静槿柡喜?，把病位鎖定在三陽經(jīng)脈；其次，“脈浮大，上關(guān)上”是進一步明確病位病因的脈象指征?！端貑枴て饺藲庀笳撈罚?0］34云：“寸口脈浮而盛者，曰病在外?！薄秱摗返?0條：“寸口脈浮而大，浮則為風……” 結(jié)合傷寒論及內(nèi)經(jīng)條文，本條中脈浮為經(jīng)脈表中風之征象也。至于脈大，論中脈大而有力者為邪熱實，大而無力者為里虛，本條脈浮大之后還有“上關(guān)上”，可見本條中的脈大為脈大有力也，脈浮大提示為經(jīng)脈表之風熱邪實。參考傷寒論231條“陽明中風，脈弦浮大而短氣……”，《素問·平人氣象論篇》［10］35云：“陽明脈至，浮大而短。”《素問·經(jīng)脈別論》［10］46：“帝曰：陽明藏何象？岐伯曰：象大浮也?！薄懊}浮大，上關(guān)上”作為一個整體脈象，還可以提示本條病位在陽明?！暗咚?，目合則汗”者，從《靈樞經(jīng)·大惑論》［11］“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”理解，睡覺也即陽入于陰，衛(wèi)氣入營的一個過程。再參看《素問·陰陽別論》［10］15：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏……陽加于陰謂之汗……”《素問·五藏生成篇》［10］21：“諸脈者皆屬于目?！币约啊端貑枴わL論篇》［10］83云：“風氣與陽明入胃，循脈而上至目內(nèi)眥，其人肥則風氣不得外瀉，則為熱中而目黃；人瘦則外泄而寒，則為寒中泣出。”不難得出“目合則汗”為陽明經(jīng)衛(wèi)分為風熱邪氣侵犯，目合則風熱邪氣與衛(wèi)氣入營，內(nèi)迫營陰外泄為汗。

以上注家的說法，若本癥為少陽膽熱，那么本條就不應僅有“脈浮大、上關(guān)上、但與眠睡、目合則汗”，而且應有口苦、咽干、目眩等少陽主癥，或有見膽區(qū)不適。若為少陽三焦之機樞不利，那么疏利少陽氣機主方小柴胡湯的癥狀也應有目合則汗，但論中并未提及，可見并非本癥之機。若果真為陽明氣分熱盛之白虎湯證，則不應僅為目合則汗，而應為大汗出。若為陽明少陽營分之濕熱，為何第267條條文中未見濕熱之脈象或舌象。

綜上所述，筆者認為本癥病位為陽明衛(wèi)分，病機為陽明經(jīng)衛(wèi)分為風熱邪氣侵犯，目合則風熱邪氣與衛(wèi)氣入營，內(nèi)迫營陰外泄為汗，與原文之意更相符。