張衛(wèi)華教授“合谷二六刺法”臨證經(jīng)驗

張 靜，郭新榮，張衛(wèi)華

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

國醫(yī)大師郭誠杰學(xué)術(shù)技術(shù)傳承人及嫡系弟子張衛(wèi)華教授系陜西省名中醫(yī)，陜西杰出名中醫(yī)，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國醫(yī)大師郭誠杰學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗研究所所長，從事針灸推拿臨床、教學(xué)、科研工作近40 年，發(fā)表學(xué)術(shù)論文110 余篇，出版著作40 余部，臨床上注重傳承，勤于思考，善于創(chuàng)新。其中“合谷二六刺法”就是其臨床經(jīng)驗之一，介紹如下。

1 針刺效應(yīng)的啟發(fā)

張衛(wèi)華在針刺治療1 例食滯化熱引起的小兒抽搐患者時，取合谷穴約1.0 寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法連續(xù)3 min 未有任何變化，隨即將針上提0.5 寸許，行捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min，又向尺側(cè)斜刺第二掌骨橈側(cè)骨膜行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，患兒抽搐立止。1 次針右側(cè)合谷穴治療風(fēng)火牙痛（右下）患者，先行常規(guī)直刺得氣，再分別刺向一、二掌骨中點之骨膜、三間、勞宮，針刺局部均有針感，牙痛有所減輕；再向陽溪方向斜刺并行捻轉(zhuǎn)手法得氣后，局部酸脹等針感向上經(jīng)右側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)，最后到達了右側(cè)肘肩關(guān)節(jié)，這時牙痛顯著減輕。如此針法針刺3 次病愈。由此2 例針后現(xiàn)象啟發(fā)了張衛(wèi)華教授，意識到同一個穴位，針刺的深淺、方向不同，其刺激的組織不同，所產(chǎn)生的效應(yīng)不同，臨床療效有別。隨后他精研古代文獻，并有目的地對常規(guī)“一點一線針刺模式”進行了大量的臨床探索，提出了穴位是以“立體結(jié)構(gòu)的形式存在于人體”的觀點，臨床針刺應(yīng)在正確選穴后“分層多向針刺”才可能獲得更為滿意的針感、針刺感傳和臨床療效。

2 古今對針刺深淺和方向的記述

2.1 針刺深淺 有關(guān)針刺穴位深淺層次的記載早見于《素問·刺要論》：“病有浮沉，刺有淺深，各有至理，無過其道?！薄鹅`樞·官針》：“三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪 ；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮至肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”此三刺，即將進針的深度分為淺、中、深3 個層次而刺之[1]?！峨y經(jīng)·七十一難》：“針陽者，臥針而刺之。刺陰者先左手攝按所針榮俞之處，氣散乃內(nèi)針。是謂刺榮無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷榮也?！盵2]主張刺衛(wèi)者宜淺，刺營者宜深，即依據(jù)病位深淺確定針刺的深淺，病位淺者（在衛(wèi)）宜淺刺，病位深者（在營）宜深刺。《針灸甲乙經(jīng)》： “刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮，刺皮者無傷肉，刺肉者無傷筋，刺筋者無傷骨?！闭f明應(yīng)依據(jù)病情決定針刺的深淺，當深刺者勿刺淺，當淺刺時勿刺深[3]。《針灸大成》：“蓋肌肉有淺深，病去有遲速。若肌肉厚實處,則可深刺，淺薄處則宜淺?！闭f明腧穴的解剖結(jié)構(gòu)不同,針刺的深度應(yīng)有差別[4]。

2.2 針刺方向 《靈樞·官針》：“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也?！奔粗贝萄ㄎ患∪馍顚雍螅馓後樦疗は?，再分別向左、右斜刺，使腧穴局部針刺痕跡形如雞爪狀，即一次針刺取一根毫針，分別向3 個方向刺入[5]。《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后恢筋急，以治筋痹也?！奔磳⑨樦贝淘谑軗p筋經(jīng)周圍，提至淺層再分別向前、后、左、右進針并提插運針的方法[6]。由此可以看出，關(guān)于針刺方向的古代文獻記載較少?，F(xiàn)行教科書《刺法灸法學(xué)》[7]僅作了原則性的載述，即根據(jù)經(jīng)脈循行方向、腧穴所在部位和欲刺達的組織結(jié)構(gòu)、病變部位等情況而確定針刺方向。

3 現(xiàn)行點線針刺法

穴位是體內(nèi)與體表信息相通的部位，是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣聚集，功能活動反應(yīng)于體表的點，更是針灸防治疾病的刺激點。穴位盡管是一個點，這個點的具體直徑和深度目前尚無定論，但它一定是有范圍和深度的立體式結(jié)構(gòu)[8]。經(jīng)文獻、書籍研究發(fā)現(xiàn)，很多穴位如足三里、百會、天樞、合谷等均采用直、斜式單方向刺法[9-11]，目前醫(yī)者大多采用此種“一點一線”傳統(tǒng)模式針刺法，即針刺從一個穴點、一個方向進針而達到一定深度這一過程。此過程多表現(xiàn)為針尖局部酸脹、重痛、麻抽等針感，或向局部擴散、循經(jīng)感傳，但擴散范圍小，直徑多不超過2 cm，感傳路線短，多不通過近側(cè)關(guān)節(jié)，針刺療效不顯著。究其因，這一傳統(tǒng)針刺模式從根本上忽視了穴位的范圍和深度，即忽視了穴位是立體式結(jié)構(gòu)這一固有特性，忽視了針尖所在層次、到達方向得氣的疊加效應(yīng)。張衛(wèi)華依據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，并結(jié)合古代醫(yī)家有關(guān)穴位針刺深淺層次、方向的論述，認為穴位所在部位不同，這種立體式組織結(jié)構(gòu)不一。同一穴位，針刺的深度、方向不同，其刺激，即接受針灸刺激的組織結(jié)構(gòu)方能在刺激源的刺激下產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)，發(fā)揮有效的治療作用。

4 合谷二層六向針刺法

合谷穴是臨床極為常用的穴位之一，其治療范圍較為廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等多科疾病[12-14]，尤其頭面、五官和上肢諸病[15-16]，也是張衛(wèi)華臨床常用的十二經(jīng)類穴（合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、后溪、足三里、陽陵泉、委中、三陰交、太沖、百會、俞穴、募穴）之一。

4.1 二六刺法的提出 現(xiàn)在臨床大多應(yīng)用的是“一點一線針刺模式”，即取合谷一穴，直刺或向上或向下斜刺，針尖到達應(yīng)刺深度后行針得氣即可，也就是一個穴位針刺的方向僅是一個[17-18]。張衛(wèi)華提出并應(yīng)用的合谷穴二六刺法（二，即深淺二層；六，即直刺向、三間向、陽溪向、勞宮向、第一、二掌骨骨膜向6 向），是在針刺合谷治療疾病時每次均針2 個層次和6 個方向中的2～5 個，以期收到明顯臨床效果為前提。

4.2 二層針刺法 選擇1.0 寸毫針直刺進針0.3～0.5寸（約1/2 長度）左右，捻轉(zhuǎn)得氣；再下插針至0.5～1.0 寸（即應(yīng)刺長度，參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[19]標準：直刺0.5～1.0 寸），捻轉(zhuǎn)得氣。由淺向深反復(fù)上述操作3 次，后再調(diào)整針刺方向。即在應(yīng)刺深度的1/2 和應(yīng)刺深度處分別給予“得氣”之刺激，其目的在于使不同深度的兩層“得氣”疊加，雖適應(yīng)癥與常規(guī)針刺相同，但增強了針感，其針刺效應(yīng)較傳統(tǒng)的“一點一線”模式明顯增大。

4.3 六向針刺法 合谷針刺的6 個方向，即直刺向、三間向、陽溪向、勞宮向、第一掌骨骨膜向、第二掌骨骨膜向。在二層針刺法基礎(chǔ)上提針淺層，依據(jù)病情需要靈活運用向多個方向刺入，最終留針病變方向。

4.3.1 直刺向 即在二層針刺法運用的傳統(tǒng)常規(guī)之“一點一線針刺模式”法。適應(yīng)病癥同常規(guī)針刺。

4.3.2 三間向 在二層針刺法基礎(chǔ)上緩提針至皮下，使針身與皮膚表面呈30°～45°夾角緩緩斜刺刺向三間穴0.5～0.8 寸左右，捻轉(zhuǎn)得氣，這時患者局部酸脹感應(yīng)明顯，且針感多達食指橈側(cè)的掌指關(guān)節(jié)，第一、二指間關(guān)節(jié)甚至到達指尖。本法適用于上臂、前臂、腕、掌及指部的疼痛，手指麻木，腦卒中后掌指無力、活動不靈等局部以陽明經(jīng)為主的病證。

4.3.3 陽溪向 在二層針刺法基礎(chǔ)上緩提針至皮下，押手按壓住三間穴，針身與皮膚呈45°～60°夾角針向陽溪，進針達1 寸左右，捻轉(zhuǎn)得氣，局部針感多從合谷穴沿著手背、腕部向前臂放射，個別患者可達肩部。本法主要適用于手陽明經(jīng)循行所過部位的病癥，包括頭面、五官和上肢及手部的病證。

4.3.4 勞宮向 取2 寸毫針，在二層刺法基礎(chǔ)上緩提針至皮下，針尖沿著第二掌骨的掌側(cè)向勞宮向刺入1.5～1.8 寸左右，捻轉(zhuǎn)得氣。這時患者掌心酸麻感極為明顯，此種感應(yīng)以勞宮穴為中心向四周擴散可達3～4 cm 左右，再稍加捻轉(zhuǎn)，突有放電感傳向中指指尖，也有向上沿著大小魚際之間、尺橈骨之間向上傳導(dǎo)，這種感覺傳導(dǎo)長者可到達前臂的2/3 處，多不超過肘關(guān)節(jié)，用于醒腦開竅之腦卒中、昏迷、胸悶心痛、中暑和腦卒中后上肢不遂、手指麻木、腕手攣縮不伸等療效甚佳。

4.3.5 第一掌骨骨膜向 在二層針刺法基礎(chǔ)上，緩提針至皮下，針尖刺向第一掌骨中點的骨質(zhì)時將針體略微外提，使針尖位于骨膜上，行捻轉(zhuǎn)手法得氣，局部酸、脹、麻感極為明顯，個別患者有向拇指尖端和腕部的放射抽痛感。此法對于陽明牙痛、口眼歪斜、頸項強痛、上肢不遂及第一掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛與屈伸不利效果良好。

4.3.6 第二掌骨骨膜向 在二層針刺法基礎(chǔ)上提針至皮下，針尖朝向第二掌中點之骨膜刺入。具體操作方法同第一掌骨骨膜向，一般進針長度0.5～0.8 寸左右，患者局部有酸、脹、麻感明顯，手背側(cè)1/2區(qū)域呈麻木感，放射針感向上沿第二掌骨傳到腕部，有的可達肘關(guān)節(jié)，同時向下沿第二掌骨橈側(cè)到達掌指關(guān)節(jié)或第二指橈側(cè)末端。該法在治療頸項強痛、頭面部陽明經(jīng)疼痛、面癱、上肢痹?。?、肘、腕、指關(guān)節(jié)炎）、痿證（腦卒中之上肢不遂）等病證中療效顯著。這與研究[20-22]報道止痛療效更佳的結(jié)果一致。

5 病案舉例

患者張某，女，38 歲，教師。2019 年3 月1 日就診。主訴：前額部疼痛2 d。3 d 前早晨騎車上班不慎外感，中午即見身體酸困、疼痛，鼻塞，下午5 時左右即感發(fā)熱惡風(fēng)，前額疼痛，微微出汗，隨即口服小柴胡顆粒劑和荊防敗毒散各2 袋。次日晨起身困疼痛，鼻塞、發(fā)熱惡風(fēng)除，前額疼痛未減而來診。查：舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。診斷：陽明經(jīng)頭痛——風(fēng)熱型[23-24]。取雙側(cè)合谷穴，采用“二層”（先淺、后深）“六向法”中分別按直向刺——三間向——第一、二掌骨骨膜向——陽溪向順序刺之，患者左上肢針感傳至肘關(guān)節(jié)處，并見手三里穴處肌肉抽動，右上肢針感傳至近肩關(guān)節(jié)，見肱二頭肌劇烈跳動，起針，患者頭痛消失。2 d 后電話隨訪療效鞏固。

按：本例癥、舌、脈合參診斷為風(fēng)熱外感型頭痛，邪襲陽明經(jīng) ?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，尋指上廉，出合谷兩骨之間……還出挾口，交人中——左之右，右之左，上挾鼻孔?！边x雙側(cè)陽明經(jīng)原穴之合谷，針感沿陽明經(jīng)上行達肩肘關(guān)節(jié)，以瀉陽明經(jīng)之熱，調(diào)節(jié)臟腑，抗御病邪。采用“合谷二六刺法”，從進針至起針，在不同深度、方向刺激了合谷穴皮膚、淺筋膜、神經(jīng)、肌肉、深筋膜、骨膜等組織[25]，使合谷穴產(chǎn)生酸、麻、脹、痛、重、抽等多重針感，并使氣傳病所；且針刺時運動皮層手區(qū)和面區(qū)存在功能重組現(xiàn)象[26]，從而實現(xiàn)“面口合谷收”功能及其鎮(zhèn)痛之效[27-28]。

6 結(jié)語

“合谷二六刺法”為張衛(wèi)華臨床極為常用的刺法，即將應(yīng)刺深度分為深淺兩個層次分而刺之，并使其得氣（分層、直刺），再將針提至皮下處，分別向三間、陽溪、勞宮及第一、二掌骨骨膜方向斜刺并得氣，這樣將常規(guī)的“一點一線針刺模式”變成了“一點兩層六向針刺模式”，后者針刺局部針感明顯得以增強，范圍擴大（可達整個手掌）；且針刺后的針感性質(zhì)更加多樣化，除酸、脹、重、麻感覺外，也有癢感、冷感、熱感、鈍痛、抽動、蟻行感、觸電感等感覺；感傳路線顯著延長，可超過腕、肘關(guān)節(jié)，甚至個別可達肩關(guān)節(jié)，或達至病所；還具有透刺他經(jīng)他穴之力，可出現(xiàn)循經(jīng)、非經(jīng)感傳現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)他經(jīng)感傳。如刺向勞宮時，針感可沿著心包經(jīng)向中指指尖或沿大小魚際、尺橈骨之間向上傳導(dǎo)，發(fā)揮一穴多經(jīng)共調(diào)之作用，故療效更佳。其機制為針刺同一穴位的不同方向、不同深度，針尖所達到的組織結(jié)構(gòu)不同，效應(yīng)必不相同，臨床療效自然有別。而一穴同刺不同深淺層和不同方向，其臨床反應(yīng)的結(jié)果則是疊加效應(yīng)。故合谷穴的這種“一點兩層六向針刺模式”遠較常規(guī)的“一點一線針刺模式”臨床療效為優(yōu)。