張建平治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

冀 彬，張建平，石婷婷，彭海艷，張春妮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是因周圍動(dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈狹窄、閉塞的疾病。其發(fā)生和發(fā)展與過度肥胖、糖尿病及缺乏維生素相關(guān)[1]，臨床上容易產(chǎn)生下肢缺血的表現(xiàn)，包括下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、潰瘍及壞死等[2]。西醫(yī)治療包括西藥治療、手術(shù)治療、基因治療以及干細(xì)胞移植。西藥治療以抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)張血管為主，存在不同程度的胃腸道刺激、白細(xì)胞粒細(xì)胞減少、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，并且有些西藥價(jià)格昂貴，患者難以接受。手術(shù)治療多采用血管腔內(nèi)治療，但容易出現(xiàn)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄[3-4]。相比之下中醫(yī)治療雖然周期較長，但療效好，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，患者經(jīng)濟(jì)壓力小，有著非常重要的臨床意義。

1 基本病機(jī)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)脫疽的范疇[5]，張建平認(rèn)為其病機(jī)主要為寒凝血瘀?，F(xiàn)代人為了美觀穿衣普遍薄，易受寒邪侵襲，寒氣侵犯造成脈內(nèi)血液減少，不榮則痛；寒氣侵犯到經(jīng)脈之中，造成脈內(nèi)的氣血不通，不通則痛。故脫疽患者多存在下肢疼痛的表現(xiàn)?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中說：“飲食不節(jié)，易傷脾陽，則生諸病。寒為陰邪，易傷陽氣，日久損傷脾陽，陽虛不能溫養(yǎng)四末，則出現(xiàn)下肢肢體皮溫降低的癥狀。”脫疽之病以血瘀為標(biāo)，脾腎陽虛為本。治則為標(biāo)本兼顧，治法為祛風(fēng)散寒、活血化瘀、養(yǎng)陰補(bǔ)血、溫陽通絡(luò)。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 用蟲類藥搜風(fēng)活絡(luò) 清代葉天士指出，久病必有邪風(fēng)在肢體筋骨肌肉經(jīng)絡(luò)之間，應(yīng)該用蟲類藥疏通經(jīng)絡(luò)，祛除邪氣。蟲類藥“善行不守”，采用蟲類藥搜風(fēng)活絡(luò)，祛除賊風(fēng)。唐容川《本草問答》指出，動(dòng)物的本性好動(dòng)，有攻擊性，動(dòng)物藥驅(qū)邪作用優(yōu)于植物藥，用蟲類藥可增強(qiáng)活血破瘀之力。蟲類藥性味多辛咸，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，辛則通絡(luò)，善用水蛭、僵蠶。《神農(nóng)本草經(jīng)》指出，水蛭味咸性平，專祛除頑固的瘀血，攻破血塊。張錫純贊此藥祛瘀血但不破壞新血的生成，不傷氣，且可以化瘀血。張建平常用水蛭加強(qiáng)破血之力，又能防止傷新血和傷氣分?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，水蛭煎劑具有抗凝作用，可改善血液流變學(xué)，抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降血脂，其提取物水蛭素可以抗血小板聚集，防止血栓形成[6]。僵蠶味咸辛性平，可疏散風(fēng)寒、熄風(fēng)通絡(luò)、走竄搜剔，既能疏散外風(fēng)，又能剔逐內(nèi)風(fēng)于外，還可通經(jīng)活絡(luò)，搜剔余邪。藥理研究[7]顯示其有抗凝血作用。蟲類藥物不僅有“蟲蟻搜剔”的特點(diǎn)，并且含有動(dòng)物異體蛋白，對機(jī)體有補(bǔ)益作用[8]。

2.2 引經(jīng)藥與分經(jīng)論治《醫(yī)學(xué)讀書》中說：“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所。”指出引經(jīng)藥可以引導(dǎo)其他藥物在病變部位發(fā)揮作用。太陽經(jīng)引經(jīng)藥羌活，厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥川芎，少陽經(jīng)引經(jīng)藥柴胡，牛膝引血下行[9]。引經(jīng)藥的提出是建立在《神農(nóng)本草經(jīng)》提出的歸經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，提出“（菌桂）為諸藥先聘通使”。后張?jiān)卦凇墩渲槟摇分袑σ?jīng)報(bào)使藥分經(jīng)歸納，明確提出藥物引經(jīng)報(bào)使的部位，提出十二經(jīng)引經(jīng)藥，成為引經(jīng)理論的雛形[10]。張建平將引經(jīng)藥引入治療脫疽，以增強(qiáng)活血化瘀及蟲類藥搜風(fēng)活絡(luò)的療效，類似于西醫(yī)的靶向治療思維。治療脫疽時(shí)亮點(diǎn)在于運(yùn)用各經(jīng)引經(jīng)藥通下肢血管經(jīng)脈，配伍肉桂溫下肢陽氣，當(dāng)歸補(bǔ)下肢氣血，桃仁、紅花、丹參除下肢瘀血。

2.3 風(fēng)藥暢行氣血《素問·風(fēng)論》中提出“風(fēng)為百病之長”，即風(fēng)邪最容易侵襲人體，因此在驅(qū)邪時(shí)不能忘記祛除風(fēng)邪，或者首先當(dāng)祛除風(fēng)邪。在治療時(shí)主張用風(fēng)藥，風(fēng)藥辛香發(fā)散，能宣散在表之邪。金代張?jiān)厮摹夺t(yī)學(xué)啟源》按藥物氣味厚薄、陰陽升降特性最早提出“風(fēng)藥”一說，例如防風(fēng)、升麻、羌活、柴胡[11]。

2.3.1 升陽氣 人體血液的流動(dòng)靠氣的推動(dòng)，氣行則血行，而氣的根本來源在于腎陽。陽氣自身有向上升發(fā)的特點(diǎn)，對于年紀(jì)稍長者，并非腎陽的不足，而在于陽氣的功能發(fā)揮的不好，因此在治療方面并沒有大補(bǔ)腎陽。風(fēng)藥辛溫，其性上行，因此借用風(fēng)藥升提陽氣，推動(dòng)血液運(yùn)行，恢復(fù)機(jī)體的氣血運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3.2 辛香通絡(luò)《張氏醫(yī)通》謂：“人身之陽氣，為陰血之引導(dǎo)，陰血為陽氣之依歸?！敝赋鰵鉃檠畮?，血液的良好運(yùn)行須陽氣的引導(dǎo)，血為氣之母，陽氣須陰血作為載體。葉氏言“病在脈絡(luò)，為之辛香以開通”“濁結(jié)有形，非辛香無以入絡(luò)”，指出病位在血脈經(jīng)絡(luò)時(shí)需要用辛香之品開通氣機(jī)，病理因素為瘀血之類的有形之物時(shí)必須用辛香之藥通絡(luò)。風(fēng)藥多辛可通絡(luò)，使氣血流暢，風(fēng)藥發(fā)散，能透邪外出，通暢氣血，例如羌活“通暢血脈”（《本草匯言》）。此外風(fēng)藥可為行氣活血之引經(jīng)報(bào)使，有利于調(diào)節(jié)氣機(jī)[12]。

2.4 建曲之功《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中談到只有人體存在正虛的情況下病邪侵犯人體才會(huì)致病。人體患病的根本在于脾胃不足，正氣不足，氣血生化乏源。脾胃為氣血生化之源，后天之本，《外科正宗》中提出過食膏粱厚味是脫疽病因之一[13]，因此張建平在治療方面常加入神曲。方中蟲類藥如水蛭有一定的毒性，加神曲可以健脾和胃，使祛邪不傷正。又有溫補(bǔ)腎陽如牛膝、淫羊藿等藥，味甘，容易滋膩礙胃，因此固護(hù)脾胃尤為重要。神曲，本品味甘、辛，性溫，歸脾、胃經(jīng)，由多種原料按一定比例混勻后經(jīng)發(fā)酵而成。《藥性論》指出神曲有消水谷化隔夜之食、健脾暖胃的作用，還可以消癥瘕積聚，活血化瘀。不同朝代和地區(qū)的神曲的原材料組成和制作工藝不同，神曲的功效也不同[14]。紅曲這種曲劑是以大米為原料，經(jīng)紅曲菌發(fā)酵而成[15]，現(xiàn)代藥理及臨床試驗(yàn)顯示紅曲可降血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，促進(jìn)斑塊逆轉(zhuǎn)[16]。張建平考慮神曲也有相似的藥理作用，需要有識(shí)之士的進(jìn)一步研究?！侗静萁?jīng)疏》提出神曲氣味甘溫，善于消導(dǎo)行滯，對于散體內(nèi)臟腑之風(fēng)寒有獨(dú)特作用，合沉香溫中行氣，祛除中焦寒氣，進(jìn)一步為脾胃運(yùn)化保駕護(hù)航。神曲既能活血化瘀又能固護(hù)中焦，可謂是一舉兩得。

2.5 三七粉活血化瘀 三七為五加科植物三七的干燥根和根莖，性溫，味甘、微澀、微苦，歸肝、胃、大腸經(jīng)，《本草綱目》記載三七具有“止血、散血、定痛”的作用?？梢曰钛?，止疼痛。《本草綱目拾遺》中記載：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一?！比叻鄣膽?yīng)用可以增強(qiáng)當(dāng)歸補(bǔ)血之力。張建平認(rèn)為脫疽表現(xiàn)為下肢冰冷，脈細(xì)，病位在厥陰?！侗静菥V目》記載三七為“厥陰血分之藥”，能散厥陰之瘀血。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，三七粉可抗血小板聚集，降低全血黏度，減少血栓形成[17]，降脂止痛[18]。張建平一般用6～9 g三七粉于早餐前溫水沖服，因?yàn)槿叻蹥w大腸、胃、肝經(jīng)。大腸經(jīng)卯時(shí)旺（凌晨5～7點(diǎn)），胃經(jīng)辰時(shí)旺（7～9點(diǎn)），晨起服用有利于藥物發(fā)揮活血即抗血栓形成作用。張建平認(rèn)為三七粉的活血化瘀作用實(shí)際上為攻下法，邪氣的出路非上即下，這就是張建平不僅僅用桃紅四物湯活血化瘀，又加三七粉帶邪氣外出，通過大便排出。臨床上許多病人在服用三七粉之后大便次數(shù)增加。張建平認(rèn)為三七粉也存在潤燥軟堅(jiān)的作用，因此比其他活血藥更適宜化皮里膜外、筋骨經(jīng)絡(luò)之間的血瘀。

3 病案舉例

患者李某，女，63歲，2017年9月24日初診。以“右下肢麻木疼痛，皮溫降低3月，加重5 d”為主訴。證見：喘息，右下肢疼痛，皮溫低，納差，睡眠尚可，大便2日1行，便干、難解，小便正常，舌暗、苔白膩，脈弦細(xì)弱。既往史：高血壓3年，服厄貝沙坦氫氯噻嗪12.5 mg 1片/次，2次/d。高血脂癥2年，服瑞舒伐他汀鈣10 mg 2片，每晚服用。查體：血壓150/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），雙下肢水腫（—）。查右下肢動(dòng)脈彩超：右下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。右側(cè)股總、股淺、腘動(dòng)脈沿壁可見多個(gè)大小不等強(qiáng)回聲斑，其中最大者大小約0.69 cm×0.20 cm。治以活血化瘀、理氣通絡(luò)為法，方藥組成：當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，枳殼15 g，炙甘草12 g，柴胡15 g，川芎15 g，水蛭6 g，僵蠶10 g，羌活10 g，防風(fēng)15 g，三七粉9 g，沉香5 g，神曲30 g，牛膝20 g。1劑/d，分2次服，共7劑。

2017年10月1日2診。病人喘息緩解，右下肢疼痛稍緩解，皮溫低，納可，睡眠尚可，大便次數(shù)增加至每日2次，質(zhì)軟、易解，小便頻數(shù)清長，舌暗苔薄白，脈澀緊。在原方基礎(chǔ)上去沉香，減三七1.5 g，加通草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，甘草6 g，細(xì)辛3 g。1劑/d，分2次服，共14劑。

2017年10月15日3診。病人心悸、右下肢疼痛進(jìn)一步緩解，皮溫恢復(fù)正常，納可，大便正常，小便頻數(shù)清長。在原方基礎(chǔ)上去枳殼加炙甘草6 g，淫羊藿10 g。諸癥好轉(zhuǎn)，囑調(diào)情志，慎起居，節(jié)飲食。輔助檢查：雙側(cè)股總、股淺、股深、腘動(dòng)脈，脛前、脛后、足背動(dòng)脈內(nèi)徑可，內(nèi)膜面粗糙，管壁不均勻性增厚，右側(cè)沿壁可見幾個(gè)小強(qiáng)回聲斑，左側(cè)股總動(dòng)脈可見幾個(gè)強(qiáng)回聲斑，其中最大者大小約0.63 cm×0.26 cm。

按：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！保ā秱摗罚┊?dāng)歸四逆湯治陽虛血弱寒凝所致血厥，主要癥狀為四肢冰冷，脈細(xì)。張建平認(rèn)為脫疽為寒中于厥陰肝，故用桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。陰血虧虛，脈道不能充盈，陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，故用當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血養(yǎng)陰，甘草、大棗益氣健脾養(yǎng)血，調(diào)生化之源，以益陰血。整個(gè)方子起到了散寒邪、和厥陰、調(diào)營衛(wèi)以通陽氣的作用。肝臟受寒則陰陽不相順接，血不載氣，陽氣不能外達(dá)經(jīng)脈，經(jīng)脈無以溫養(yǎng)，再加上寒氣使血脈瘀阻，出現(xiàn)足部寒冷，加厚衣服不可緩解的現(xiàn)象。正氣存內(nèi)，邪不可干，因此在治療上補(bǔ)血養(yǎng)陰，補(bǔ)肝陰血的不足，另一方面不可忽略溫陽通陽，振奮肝臟陽氣，使陰陽順接，恢復(fù)肝臟的正常生理功能，故加通草通其陰陽。藥理證實(shí)，當(dāng)歸四逆湯可以降低血黏度，擴(kuò)張末梢血管，抗凝及抗血栓形成，增加血管灌流量[19]，進(jìn)一步為其運(yùn)用于脫疽提供了實(shí)驗(yàn)論據(jù)[20]。在此基礎(chǔ)上張建平加桃仁、紅花、三七粉活血化瘀，柴胡、枳殼行氣，氣行則血行，牛膝引血下行，用羌活、防風(fēng)、川芎諸風(fēng)藥升陽通絡(luò)。此外重視固護(hù)三焦，用沉香溫中行氣，神曲活血化瘀兼健胃消食以及防蟲藥之毒性，水蛭、僵蠶通經(jīng)搜絡(luò)利關(guān)節(jié)，炙甘草定悸復(fù)脈。腎為先天之本，人體的陽氣根于腎陽，用淫羊藿溫腎陽。

4 小結(jié)

張建平治療表現(xiàn)為間歇性跛行、皮溫降低的脫疽初期認(rèn)為其基本病因?yàn)楹?，治療以補(bǔ)陰血、溫陽氣、活血化瘀散寒為主，以運(yùn)用蟲類藥、風(fēng)藥、引經(jīng)藥為特色，妙用三七粉、神曲，為脫疽早期的治療提供了臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展了引經(jīng)藥的現(xiàn)代臨床運(yùn)用。未來在不同疾病的治療中引經(jīng)藥發(fā)揮的重要作用需要進(jìn)一步發(fā)掘。