循期陰陽序貫療法在絕經(jīng)前后諸證中的臨床應用探析

吳小燕 劉 露 范美玲

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712046）

指導：崔曉萍

絕經(jīng)前后諸證是指婦女在經(jīng)斷前后出現(xiàn)烘然汗出，面赤潮熱，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，心悸耳鳴，腰酸背痛，手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等一系列與絕經(jīng)相關的癥狀[1]。西醫(yī)稱之為圍絕經(jīng)期綜合征，又名更年期，認為該病的發(fā)生主要是由卵巢功能衰退，體內(nèi)性激素水平紊亂，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡引起的[2-3]。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[4-6]，該病的發(fā)病率約為90%，呈逐年升高趨勢，且45～55歲的女性多發(fā)。絕經(jīng)前后諸證嚴重者會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心血管疾病以及精神神經(jīng)癥等，嚴重影響了女性的身心健康及其生活質(zhì)量[7-8]，故選擇有效的治療方案，幫助女性成功渡過圍絕經(jīng)期具有重要意義。筆者臨床跟隨導師崔曉萍教授學習期間發(fā)現(xiàn)其應用循期陰陽序貫療法治療絕經(jīng)前后諸證有較好的療效，故對該療法在絕經(jīng)前后諸證的臨床應用作一簡要闡述，以便為今后該病的臨床治療提供一定的思路。

1 腎虛、腎陰陽失衡是絕經(jīng)前后諸證發(fā)生的根本原因

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢娔I氣的充盛與否主導著月經(jīng)的來潮，決定著女性生殖功能的狀態(tài)。腎氣有陰、陽之分，其陰陽的平衡協(xié)調(diào)是維持女性正常生理功能如月經(jīng)按期而潮、正常受孕并孕育胎兒等的重要基礎。若腎陰虛損，精虧血少，陰不制陽，使得胞宮失養(yǎng)，天癸不足，經(jīng)水漸斷；若腎陽不足，溫煦失司，會致胞宮虛寒，沖任阻滯，月事不能以時下。由此可見腎中陰陽偏衰可致女子出現(xiàn)血枯經(jīng)閉、不孕等疾病。

腎為五臟陰陽之根本，腎陰、腎陽受損會導致心、肝、脾等臟腑陰陽失衡，功能失調(diào)而出現(xiàn)潮熱汗出、心悸失眠及煩躁易怒等一系列圍絕經(jīng)期癥狀。若素體腎中陰血虧虛，不能上濟心火，水火共濟失調(diào)，心火偏亢，擾動心神，則可見心煩、失眠等癥；肝腎精血同源，腎陰不足累及肝臟致其呈現(xiàn)陰虛陽亢、肝氣不舒狀態(tài)，則可見頭暈目眩、五心煩熱、易怒等癥；房勞多產(chǎn)直接損傷陰精，沖任失調(diào)，則可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥。素體陽虛，或房事不節(jié)，損傷腎氣，致使命門火衰，溫煦失司，則可見形寒肢冷，小便頻數(shù)等癥；因陰根于陽，陽又以陰為根，陰陽相互依存，相互滋生，互為根本，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。若久病陰損及陽，或陽損及陰，元陰元陽不足，五臟六腑得不到濡養(yǎng)及溫煦，臟腑、沖任功能失調(diào)，則可見忽冷忽熱、月經(jīng)紊亂等絕經(jīng)前后的諸多癥狀。此外，婦女七七之年，腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，在此特殊生理轉折時期，更易于受到內(nèi)、外環(huán)境的干擾而發(fā)病[9]。臨床多由于個人體質(zhì)的差異，所呈現(xiàn)的臟腑陰虛、陽虛狀態(tài)以及臨床證候有所差異，但究其根本均由腎虛、腎陰陽失衡所致。

2 補腎調(diào)陰陽是治療絕經(jīng)前后諸證的基本原則

對于絕經(jīng)前后諸證的治療，西醫(yī)主要以激素補充為關鍵，初期予以小劑量激素補充使圍絕經(jīng)期女性激素水平維持在正常范圍內(nèi)[10]。處于過渡期的患者，則根據(jù)其激素變化水平進行補充，主要以孕激素為主；對于絕經(jīng)后期，補充的重點則向雌激素進行過渡[11-12]。但由于長期使用激素替代療法，會產(chǎn)生抑郁、焦慮、脫發(fā)、白帶多、子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管疾病及血栓性疾病等副作用[13]。處于絕經(jīng)前后的婦女即使患病，但出于對以上副作用的擔憂，多選擇不治療，或選擇副作用小的中醫(yī)藥治療，且多能取得與西醫(yī)激素替代療法相媲美的效果。另外，現(xiàn)代大量實驗研究也已證實諸多補腎中藥具有類雌激素樣作用，且在改善由于卵巢功能低下所引起的諸多證候中發(fā)揮著重要作用，目前已得到廣泛應用[14]。

吾師崔曉萍教授認為，對于絕經(jīng)前后諸證的治療應以陰陽互根互用為基礎，根據(jù)其發(fā)病的基本病機來制定具有統(tǒng)領性的治療原則，即“補腎，調(diào)理腎陰陽平衡”，但選方施藥應不失中醫(yī)特色，即辨證論治。若其辨證為腎陰虧虛者宜以補腎益精，育陰潛陽為主；若辨證為腎陽虧虛者則宜以溫補腎陽，填精補血為主，并且應根據(jù)辨證隨癥加減，方能立竿見影，取得顯著療效。王璐等[15]對劉宏奇教授治療絕經(jīng)前后諸證的臨床經(jīng)驗進行總結：劉宏奇教授基于本病“腎虛為本、腎陰陽失調(diào)”的基本病機，以“陰中求陽、陽中求陰”為原則，通過補腎、調(diào)陰陽的治療方法論治絕經(jīng)前后諸證，多能取得好的臨床療效。有研究對各家婦科流派近年治療經(jīng)斷前后諸證的辨治思路進行了歸納總結：大多醫(yī)家認為絕經(jīng)前后諸證以腎虛為本，沖任不足，關系到心、肝、脾三臟；治療則以腎為本，兼以養(yǎng)肝、柔肝、疏肝、養(yǎng)心、清心、健脾[16]。張彥等[17-18]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應用二仙湯從補腎調(diào)陰陽入手治療絕經(jīng)前后諸證，總有效率可達90%以上，且較單純激素療法效果顯著。

絕經(jīng)前后諸證病癥復雜多樣，證候參差出現(xiàn)，病程長短不一，短則數(shù)月，長則達數(shù)年不等，雖然累及多臟、多經(jīng)，但其發(fā)病的根本則是由腎虛、腎陰陽失調(diào)導致，且正如《景岳全書》言：“五臟之傷，窮必及腎?！惫试诮^經(jīng)前后諸證的治療過程中，若能謹遵這一基本病機選方施藥，則能取得更好的臨床療效，使患者安穩(wěn)渡過圍絕經(jīng)期。

3 循期陰陽序貫療法以補腎調(diào)陰陽為本

循期陰陽序貫療法是以“腎主生殖”“陰陽學說”以及子宮“藏瀉理論”為基礎[19-20]，遵循月經(jīng)后期 （卵泡發(fā)育期）陰長陽消、經(jīng)間期（排卵期）重陰轉陽、經(jīng)前期（黃體期）陽長陰消以及月經(jīng)期（子宮內(nèi)膜剝脫期）重陽轉陰的陰陽消長轉換規(guī)律，因勢利導，調(diào)理陰陽，從而達到平衡腎中陰陽，恢復月經(jīng)，調(diào)整周期的目的。崔曉萍教授近10年臨床應用循期陰陽序貫療法治療閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）、未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）、垂體腺瘤、高泌乳素血癥（HPRL）、肥胖等疾病均可取得較好的臨床療效，且實驗研究也已證實循期陰陽序貫療法可通過增加血清抑制素濃度、上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達水平、降低卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）的值以及增加雌激素（E2）的含量來促進卵巢血管內(nèi)皮細胞的生長、增殖，維持卵巢血管結構及改善卵巢微循環(huán)，調(diào)整性腺激素水平，進而達到改善卵巢功能，防治下降的目的，且與單一應用左歸丸或右歸丸相比，循期陰陽序貫療法療效更為顯著[21-24]。故由上可知以補腎、調(diào)陰陽為本的循期陰陽序貫療法對由于女性卵巢功能生理性減退所致的絕經(jīng)前后諸證進行治療是有療效的，并有一定的科學依據(jù)支撐。

4 靈活應用循期陰陽序貫療法

4.1 過渡期 處于過渡期的患者，除表現(xiàn)為潮熱汗出、焦慮易怒等癥狀外，由于其性激素水平未達到絕經(jīng)狀態(tài)，月經(jīng)尚能來潮，但多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。治療上經(jīng)后期應以補腎陰為主，方用左歸丸加減，然不忘予以助陽之品，于陽中求陰以達陰平陽秘，共奏補腎、益精血、調(diào)沖任之效。基本方組成：熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、龜甲膠、鹿角膠、川牛膝、仙茅、淫羊藿等。已有研究證實左歸丸能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、延緩衰老、增加子宮和卵巢重量、促卵泡發(fā)育、提高E2水平等[25-27]，對保護和恢復卵巢功能具有一定預防和治療作用。經(jīng)前期應以溫腎助陽為主，佐以養(yǎng)陰，于陰中求陽，方選右歸丸加減，基本方組成：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、附子等。研究表明補腎陽中藥具有性激素樣、增強免疫功能、抗氧化抗衰老等作用[28]。此外，治療期間應四診合參，重視辨病與辨證相結合，若患者潮熱汗出明顯者加知母、黃柏、青蒿、地骨皮等；煩躁易怒明顯者加柴胡、郁金、川楝子等；失眠健忘明顯者加酸棗仁、合歡皮、遠志等；神疲乏力明顯者加黃芪、黨參、白術等。

4.2 絕經(jīng)后期 對于處于絕經(jīng)后期的患者，不考慮月經(jīng)狀態(tài)，單純以改善臨床癥狀為主，使其平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。此時宜以補腎、調(diào)理腎陰陽為主，方選左歸丸合右歸丸加減?；痉浇M成：熟地、附子、肉桂、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、當歸、杜仲等，應根據(jù)病情隨證加減，具體同過渡期。同時，予以中成藥左歸丸、右歸丸按照以下給藥方式口服（晨起6時口服右歸丸，午后12時口服右歸丸合左歸丸，傍晚18時口服左歸丸，具體劑量參照藥物說明書）。因《素問·生氣通天論》中云“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西陽氣已虛”，且《黃帝內(nèi)經(jīng)·順氣一日分為四時》中又云：“夫百病者多以旦慧晝安，夕加夜甚”，可見陰陽二氣一日之內(nèi)的盛衰，可隨一日四時之候的變化而周期性的消長，同時疾病的變化趨勢也與一日之內(nèi)陰陽二氣的消長變化相一致。故若治療時能根據(jù)其陰陽晝夜消長轉化規(guī)律，外源性于晨起予以補陽藥、傍晚予以補陰藥以調(diào)動機體的內(nèi)在動力，順應自身陰陽周期性變化，則有助于陽氣及陰精的生長，進而可有效地達到順勢驅邪外出治療疾病的目的。

5 典型病例

李某，女，48歲，已婚。2018年8月22日初診。

患者因“月經(jīng)量少半年，潮熱汗出、急躁易怒1月余”就診。患者既往月經(jīng)基本規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期為27～32 d，經(jīng)期5～7 d，量適中，色鮮紅，無血塊，經(jīng)行無腹痛。孕2產(chǎn)1，LMP：2018-08-02，末次月經(jīng)持續(xù)3 d凈，量少，色黯，少量血塊。半年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量較前明顯減少（減少約1/3），色黯，可見少量血塊，經(jīng)期未見明顯特殊不適，經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)周期基本同前。未予以特殊處理。1月前與人爭執(zhí)后便間斷出現(xiàn)潮熱汗出，面部烘熱，伴見胸悶氣短，急躁易怒，難以自制，為求中醫(yī)治療特來陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院?；颊咦栽V近1年自覺記憶力減退，陰道干澀，腰膝酸軟，乏困無力，手足心發(fā)熱，食納尚可，眠差入睡困難，二便調(diào)、舌質(zhì)紅，脈沉細。查婦科B超提示：子宮大小約6.2 cm×4.2 cm×4.0 cm，內(nèi)膜厚0.7 cm，右側卵巢大小約2.5 cm×1.7 cm，左側卵巢大小約3.0 cm×2.1 cm。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。辨證：腎精虧虛，陰陽失調(diào)。治則：補腎調(diào)經(jīng)。治法：左、右歸丸循期陰陽序貫療法。具體如下：（1）患者現(xiàn)為月經(jīng)周期第21d，為月經(jīng)前期陰長陽消，按照循期陰陽序貫療法予以右歸丸加減方（湯劑）：熟地黃12 g、山藥15 g、山茱萸15 g、川芎15 g、川牛膝15 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、當歸15 g、桃仁10 g、肉桂3 g、知母15 g、雞血藤20 g、遠志15 g、黃柏10 g、青蒿15 g、柴胡15 g、白芍15 g、炙甘草6 g。共7劑，1劑/d。該方順應月經(jīng)周期性轉化規(guī)律，補而不滯，病癥兼顧。（2）囑患者適當戶外運動鍛煉，調(diào)暢情志，修身養(yǎng)性，多吃蛋、奶、肉以補充蛋白質(zhì)。

9月6日二診：LMP 2018-09-03，經(jīng)量同前稍增多，持續(xù)4 d凈，色紅，無血塊，自訴上述癥狀有所緩解。繼續(xù)以左右歸丸循期陰陽序貫療法治療，予以左歸丸加減方（湯劑）。藥物組成：熟地黃15 g、山藥15 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、龜甲膠15 g、鹿角膠15 g、川牛膝10 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g、黃精10 g、黃芪12 g、香附10 g、郁金10 g、青蒿15 g、地骨皮10 g、柴胡10 g、白芍12 g、炙甘草6 g。共7劑，1劑/d。以左右歸丸循期陰陽序貫療法治療2個月經(jīng)周期。

10月9日三診：除月經(jīng)量較治療前變化不明顯外，其余上述圍絕經(jīng)期癥狀均基本緩解。

按：患者月經(jīng)周期雖基本正常，但根據(jù)其近一年的臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查可知該患者卵巢功能呈下降狀態(tài)，目前處于絕經(jīng)過渡期，情緒波動大且易受外界環(huán)境影響。崔曉萍教授根據(jù)本病“腎虛、腎陰陽失調(diào)”的基本發(fā)病機理，主要應用左右歸丸循期陰陽序貫療法治療?；颊呔驮\時正處于月經(jīng)前期，故主要予以右歸丸溫腎助陽，佐以川芎、桃仁、川牛膝、雞血藤行氣、活血、通經(jīng)；以柴胡、白芍疏肝解郁，青蒿、黃柏清虛熱，遠志以安神對癥治療。全方通補兼施，標本兼顧，順應月經(jīng)前期陽長陰消的變化規(guī)律，因勢利導，促使月經(jīng)來潮?；颊咴陆?jīng)后期復診，此時經(jīng)血瀉后，胞脈空虛，機體處于陰長陽消狀態(tài)，宜補腎填精、滋陰助陽，以左歸丸為主，并通過辨證論治，四診合參，隨癥加減。調(diào)治2個月經(jīng)周期后各類圍絕經(jīng)期癥狀基本好轉。崔教授在診治絕經(jīng)前后諸證過程中重視病證關系，在發(fā)揮中醫(yī)辨治特點的基礎上靈活應用循期陰陽序貫療法，臨床收效顯著。

6 結語

隨著年齡的增長，天癸逐漸衰竭，沖任二脈虧虛，生殖功能下降，此本為女性自然的生理衰退現(xiàn)象，絕大多數(shù)女性可順利通過。但由于社會環(huán)境的改變，生活壓力的增加，越來越多的女性難以順利度過此階段。絕經(jīng)前后并發(fā)的骨質(zhì)疏松、心血管疾病等使得圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量大打折扣。大多患者出于對激素替代療法副作用的擔憂，多不愿治療，故為患者提供有效的中醫(yī)治療方案具有重要意義。循期陰陽序貫療法遵循月經(jīng)陰陽自然轉化規(guī)律，以調(diào)治腎陰陽為大法可有效地改善卵巢功能低下狀態(tài)，緩解圍絕經(jīng)期各種癥狀。吾師崔曉萍教授臨床應用循期陰陽序貫療法治療絕經(jīng)前后諸證，臨床療效顯著，基本無副作用，且患者易于接受，依從性好，并可長期服用。但該療法治療絕經(jīng)前后諸證的有效性仍需大量的臨床研究及動物實驗進一步驗證，為其療效的可靠性提供更為有力的科學依據(jù)，以進一步推廣應用。