柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療心系疾病驗案3則

石藝璇

（河北中醫(yī)學(xué)院，河北石家莊050200）

指導(dǎo)：唐 靜

唐靜是石家莊市中醫(yī)院主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床工作30余年，精通醫(yī)理，經(jīng)驗豐富，宗仲景心法，采各家之長，尤其擅長治療心血管疾病。筆者侍診于側(cè)，觀諸多患者因情志失調(diào)導(dǎo)致心慌、失眠、胸悶胸痛前來就診，唐師常用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療，效果顯著，茲擇驗案3則如下。

1 心悸案

周某，女，49歲。2018年11月9日初診。

主訴：間斷心慌2月余，加重伴胸悶2天。心電圖檢查示竇性心律、偶發(fā)室性期前收縮。刻診：心慌汗出，伴胸悶氣短、善太息，煩躁，口干口苦，胸滿痞悶，不欲飲食，寐差多夢，小便赤黃，大便秘結(jié)，數(shù)日一行。舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證：氣機(jī)不暢，痰熱擾心。治法：調(diào)暢氣機(jī)，清熱化痰，寧心安神。予柴胡加龍骨牡蠣湯合黃連溫膽湯加減。處方：

柴胡15 g，黃芩10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30g（先煎），茯苓15 g，生大黃6g（后下），清半夏10 g，陳皮10 g，黃連10 g，麩炒枳實15 g，竹茹15 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，地骨皮20 g，百合20 g，炙甘草 6g。7劑，每日1劑，水煎，分2服。

二診（11月16日）：心悸頻次減少，仍汗出，煩躁，口干，大便干，余無不適，予原方加牡丹皮15 g、麥冬15 g以滋陰清熱。繼服7劑。

三診（11月23日）：心悸未再發(fā)作，余無不適，原方繼服14劑。隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：本案為情志失常，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膽腑郁熱，痰濕內(nèi)生，痰熱上擾心神所致?！端貑枴づe痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸?！碧祷鸹ソY(jié)，舍于心位，擾及心神，心神不安，故發(fā)為悸，方中柴胡、黃芩宣暢少陽經(jīng)氣、清少陽郁熱；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；半夏、黃連苦溫開結(jié)暢氣；枳實、竹茹清熱化痰降氣；生大黃配枳實泄熱通便；陳皮配茯苓理氣健脾、燥濕化痰；酸棗仁、遠(yuǎn)志配茯苓寧心安神；百合、地骨皮滋陰清虛熱；丹參活血化瘀。諸藥合用，調(diào)氣機(jī)、清痰熱、健脾胃、寧心神，以達(dá)肝氣暢達(dá)、熱清痰化、心寧神安之效。

2 不寐案

林某，女，63歲。2018年3月10日初診。

主訴：失眠近5年，加重1年?？淘\：失眠多夢，口干口苦，食欲不振，時有噯氣嘔惡，情緒劇烈變化可加重，二便尚可。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。辨證：肝郁化火，痰熱擾心。治法：疏肝理氣，清熱化痰，健脾和胃。予柴胡加龍骨牡蠣湯合黃連溫膽湯加減。處方：

柴 胡15 g，黃 芩10 g，黃 連6 g，清 半 夏10 g，黨參10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），酒大黃6 g，茯 苓15 g，炒枳實10 g，竹茹15 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁20 g，首烏藤20 g，炙甘草6 g，生姜4 g，大棗4枚。7劑，每日1劑，水煎，分2服。

二診（3月18日）：睡眠改善，每日入睡時間可至4 h左右，仍乏力納少，余無不適。予原方，黨參增量至15 g，加化橘紅10 g以健脾理氣和胃，繼服7劑。

三診（3月25日）：睡眠正常，每日可入睡6 h左右，余無不適，繼服7劑。隨訪未再失眠。

按語：本案為情志不暢致肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝藏魂，夜臥血?dú)w于肝，火擾則魂不安，肝血不歸以致失眠；肝郁日久乘脾犯胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，痰飲內(nèi)生，郁而化熱上擾心神，胃不和、神不寧則不寐；脾胃失司可見神疲乏力、食欲不振、時有噯氣、嘔惡。治療以柴胡、黃芩疏肝清熱；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；酒大黃引藥上行可清心瀉熱；半夏、枳實、竹茹清熱化痰降逆止嘔；黨參、甘草健脾益氣；遠(yuǎn)志、酸棗仁、首烏藤、茯苓寧心安神以助睡眠。諸藥合用可宣暢氣機(jī)、調(diào)和肝胃、寧心安神。

3 胸痹案

梁某，女，50歲。2018年12月8日初診。

主訴：間斷胸悶胸痛伴心慌發(fā)作3月余，心電圖、心肌酶、血清肌鈣蛋白均無異常，心臟彩色超聲提示二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。刻診：胸悶胸痛，心慌煩躁，時欲太息，面色暗黃，周身乏力，自汗，夜寐欠佳、入睡困難，納食尚可，二便調(diào)，月經(jīng)量少、有血塊，痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛。舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證：氣滯心胸，瘀血阻絡(luò)。治法：疏肝理氣、活血通絡(luò)。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），茯苓10 g，熟大黃6 g，桂枝15 g，黨參30 g，白芍10 g，紅花15 g，桃仁15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2服。

二診（12月15日）：胸悶胸痛、心慌減輕，睡眠明顯改善，原方繼服14劑。1月后隨訪未再發(fā)病。

按語：本案為情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行痹阻，氣滯血瘀，胸陽被遏，心脈不和所致，治療以疏肝理氣、活血通絡(luò)為主。氣為血之帥，血為氣之母，氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣虛血瘀，不通則痛故見胸悶胸痛。方中柴胡、黃芩為主藥以疏肝解郁清熱，加用白芍柔肝；黨參、甘草配桃仁、紅花益氣活血化瘀；桂枝可通心陽；龍骨、牡蠣可重鎮(zhèn)安神；茯苓寧心安神；熟大黃長于活血化瘀又可清熱。諸藥合用共奏疏肝理氣、益氣通陽、活血化瘀之功。

4 結(jié)語

柴胡加龍骨牡蠣湯源于張仲景《傷寒論》，其云：“傷寒八九日，下之，胸滿驚煩，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！狈街泻〔窈鷾?，和解少陽樞機(jī)不利；桂枝、茯苓、大黃通陽利水泄熱；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，鉛丹有毒，常刪去或磁石替代。原方治療太陽傷寒汗解，反而誤下，邪入少陽致樞機(jī)不利，以致表里俱病、虛實互見，治以和解少陽、通陽泄熱、重鎮(zhèn)安神?，F(xiàn)代也多用于抗心律失常、鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥以及抗抑郁，治療心血管、神經(jīng)及精神類疾病有一定療效。

我國古代醫(yī)家已認(rèn)識到情志致病，《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣也?！鼻橹局虏〉奶攸c(diǎn)一是可直接擾亂心神，二是擾亂氣機(jī)，氣機(jī)不暢或逆亂可致正氣耗傷、化火傷陰、痰瘀生成，繼而心神被擾，終至形神俱病。

以上3案雖不是同一疾病，但均因情志因素而發(fā)病，致氣機(jī)不暢，郁而化熱，上擾心神，故而采用同一方加減治療，即為異病同治之辨證論治體現(xiàn)。唐師運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯主要把握以下病機(jī)要點(diǎn)：（1）情志失調(diào)致少陽樞機(jī)不利、氣機(jī)不暢，癥見胸脅滿悶、脅肋疼痛、頭暈頭痛、食欲不振、脈弦等；（2）邪熱擾心、心神不安，癥見心慌、失眠、心煩、口干口苦、脈弦滑或弦數(shù)等；（3）氣機(jī)不暢日久，痰瘀阻滯，癥見面色晦暗、胸悶胸痛、舌暗紅苔厚或膩、脈弦或澀等。唐師在藥物治療的同時注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，關(guān)注心理健康。華佗在《青囊秘錄》中指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”，完全符合生物—心理—社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，倡導(dǎo)真正的健康，即身體、精神都處于一個和諧全面的良好狀態(tài)[2]。