孫學(xué)全通腑益氣化瘀法治療血管狹窄臨證心悟

李西亮 孫紅兵 宋言壯 卜利偉 鐘堅(jiān)娥

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，山東日照276800）

指導(dǎo)：孫學(xué)全

血管狹窄多因血管內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成，從而導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和社會(huì)老齡化，血管狹窄、閉塞的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。支架介入因其微創(chuàng)傷和高效性，成為目前治療血管狹窄的重要手段之一。但支架介入費(fèi)用昂貴、介入后再狹窄的發(fā)生率較高，成為支架介入亟待解決的重要問(wèn)題。

孫學(xué)全教授是全國(guó)五百名名老中醫(yī)之一，從事中醫(yī)臨床工作60多年，對(duì)各科雜病均有獨(dú)特的見(jiàn)解，近幾年在血管狹窄、閉塞方面，根據(jù)其復(fù)雜的病機(jī)，確立了通腑益氣化瘀基礎(chǔ)大法，隨證合方化裁，治療血管狹窄效果顯著。筆者有幸?guī)煆膶O教授，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用通腑益氣化瘀法治療血管狹窄的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

血管狹窄可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。孫教授認(rèn)為脈痹病因復(fù)雜，病機(jī)多變，多因中焦升降失常，腑實(shí)氣虛脈瘀所致。其中“腑實(shí)”“脈瘀”為主要病因病機(jī)。腑實(shí)為氣機(jī)逆亂，中焦樞利失調(diào)，導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯，腑氣不通。主要表現(xiàn)為燥秘和濕秘兩方面。燥秘者，燥熱偏盛之體，或六淫之邪從熱化火，燥（或火）則傷津，腸道干澀，傳導(dǎo)失常而便秘。濕秘者，外感濕邪，或內(nèi)生濕邪，濕性黏滯，阻礙氣機(jī)，傳導(dǎo)失常而便秘。孫教授隨機(jī)對(duì)106例冠心病患者大便情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)便秘者占68%，其中燥秘者占40%，濕秘者占28%，充分驗(yàn)證了通腑的重要性。脈瘀分血瘀、痰瘀、毒瘀、混合瘀四方面。一為血瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”；二為痰瘀，《丹溪心法》云：“自郁成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”；三為毒瘀，指毒邪侵犯血分，血行瘀滯，或瘀血留滯，日久化毒，以致毒瘀互結(jié)，血脈凝痹；四為混合瘀，臨床上多上述三種雜合而成。

2 治療大法

針對(duì)腑實(shí)氣虛脈瘀是脈痹最基本的病機(jī)，本病應(yīng)以補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，通腑益氣化瘀乃其基本大法。通腑包括了通調(diào)腹部氣機(jī)（通氣）和通便兩個(gè)內(nèi)容。通便必先通氣，氣行則便通。孫教授認(rèn)為通腑有補(bǔ)中益氣通腑、育陰潤(rùn)腸通腑、疏肝解郁通腑、化痰通絡(luò)通腑、燥濕健脾通腑、益氣補(bǔ)血通腑、行氣活血通腑七方面。治療時(shí)慎用苦寒泄下藥，以防傷陰耗正氣。藥后燥秘者便質(zhì)變軟；濕秘者便質(zhì)變較硬，大便通暢；大便正常者便質(zhì)變?yōu)檩^稀。日便1～3次，均可達(dá)到通腑效果。自擬通腑益氣化瘀湯為基本方，藥物組成：黃芪30～100 g、絞股藍(lán)20～30 g、當(dāng)歸10～30 g、全瓜蔞20～30 g、生白術(shù)30～50 g、決明子20～30 g、火麻仁10～30 g、地龍10～15 g、水蛭6～12 g、三七6～9 g。方中黃芪補(bǔ)益脾肺心之氣[1]，《本草求真》謂其“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，補(bǔ)氣升陽(yáng)，使氣旺血行；絞股藍(lán)在《本草綱目》中以“烏蘞莓”之名入藥，有清熱解毒、止咳化痰、補(bǔ)氣生津、健脾安神之效，其抗血栓、降血糖、增強(qiáng)免疫力等作用顯著[2]，二者共為君藥。當(dāng)歸、全瓜蔞、生白術(shù)、決明子、火麻仁等藥為孫教授通腑之常用藥，因該類病人多伴便秘，通腑有降脂、降糖、活血化瘀、醒神、止痛、安神、降壓、熄風(fēng)、化痰等作用，為孫教授治療心腦血管病之特色，為臣藥。地龍善化瘀通絡(luò)，現(xiàn)代研究表明，地龍中藥的水提液能夠明顯延長(zhǎng)機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白血栓和血小板血栓的形成時(shí)間，顯著減少血栓的干重以及長(zhǎng)度。地龍溶栓酶被分離出來(lái)后，能夠充分溶解家兔體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)性血栓以及人機(jī)體內(nèi)的血小板血栓和血凝塊[3]。水蛭善破血逐瘀，《本草綱目》曰其：“咸走血，苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血……”張錫純認(rèn)為其：“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分”。水蛭含有多肽類、肝素、抗血栓素，水蛭唾液中含有抗凝血物質(zhì)水蛭素，水蛭素是迄今為止發(fā)現(xiàn)的世界上最強(qiáng)的天然特效凝血酶抑制劑，能夠阻止血液中纖維蛋白的凝固，抑制凝血酶與血小板的結(jié)合，具有極強(qiáng)的溶解血栓的功能[4]。兩藥相配，相須相使，具有活血破瘀、消腫散結(jié)、搜風(fēng)通絡(luò)作用，其性猛悍搜剔竄絡(luò)非植物藥所能及，對(duì)提高療效十分重要，并且與黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血藥同用，性雖猛峻而不傷正。孫教授擅用三七，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂三七化腐生新，具有止血而不留瘀的特點(diǎn)，此外，三七還兼顧補(bǔ)虛，有祛瘀不傷正、益氣不留邪的作用。諸藥配伍，使氣虛得補(bǔ)，則行血有力，血行絡(luò)通，無(wú)留滯之患，則疼痛自止。

3 合方化裁

孫教授在臨床中非常重視合方化裁，因?yàn)檠塥M窄病因病機(jī)復(fù)雜多變且與高血壓、肥胖癥、糖尿病、高脂血癥等多病密切相關(guān)，認(rèn)為合方不應(yīng)該是單純的兩方功效簡(jiǎn)單相加，合方可產(chǎn)生同效相加、異效相須、反效相制的功效，可揚(yáng)長(zhǎng)避短，應(yīng)對(duì)復(fù)雜的病證變化。根據(jù)臨床辨病和辨證，常配以瓜蔞薤白半夏湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、四妙勇安湯、葛根芩連湯、一貫煎、玉女煎等合方化裁。

瓜蔞薤白半夏湯由全瓜蔞、薤白、半夏、白酒四味藥組成，具有通陽(yáng)散結(jié)、降氣化痰、運(yùn)轉(zhuǎn)胸中大氣而通腑的作用。四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，有清熱解毒、活血通脈之功，伴下肢血管狹窄者，孫教授常以此方化裁而獲佳效。葛根黃芩黃連湯有清熱生津的功效，正好切中糖尿病患者胃腸濕熱、燥熱傷津的病機(jī)。一貫煎由北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子組成。本方功在滋陰疏肝、益胃潤(rùn)肺。伴高血壓、肺心病、糖尿病及糖尿病腎病者，孫教授常用此方化裁。玉女煎由石膏、熟地黃、麥冬、知母、牛膝組成，方中諸藥功效不同而又互為補(bǔ)充，清胃熱、補(bǔ)腎陰，滋養(yǎng)胃中元?dú)猓龠M(jìn)胃之和降。孫教授常用于伴糖尿病患者。

4 典型病例

案1.丁某，女，55歲。2017年10月18日初診。

反復(fù)胸悶11月。既往有高血壓病、高脂血癥病史2年余，口服苯磺酸氨氯地平片、單硝酸異山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林腸溶片。有2型糖尿病病史3年，空腹血糖8.0 mmol/L左右，飲食控制，未服藥。期間頻發(fā)胸痛，呈壓榨性，嚴(yán)重時(shí)2～3次/d。今來(lái)診，癥見(jiàn)：胸悶，氣短，胸痛，無(wú)心慌，乏力，口干，口渴，納眠可，小便正常，大便干結(jié)，2～3日一解，舌下瘀絡(luò)、舌暗、苔黃厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力。2016年11月27日于日照市人民醫(yī)院冠脈造影檢查示：左冠狀動(dòng)脈前降支D1開(kāi)口狹窄80%，左冠狀動(dòng)脈回旋支中段狹窄50%，因無(wú)法放置支架，西藥未能控制，病情逐漸加重，遂請(qǐng)孫教授采用中藥治療。四診合參，中醫(yī)診斷：胸痹、燥秘（腑實(shí)氣虛血瘀）。西醫(yī)診斷：冠心??；高血壓??；高脂血癥；2型糖尿病。予以通腑益氣化瘀湯加減。處方：

全瓜蔞30 g，當(dāng)歸30 g，決明子30 g，生白術(shù)30 g，火麻仁20 g，生黃芪60 g，絞股藍(lán)30 g，薤白20 g，川芎10 g，丹參20 g，三七6 g，降香10 g，葛根30 g，黃連15 g，地龍12 g，水蛭9 g，麥冬30 g，生地黃20 g，蒼術(shù)30 g，荷葉10 g，桑葉10 g，五味子10 g，沙苑子15 g，僵蠶9 g，天花粉30 g，虎杖20 g。10劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次服。

2017年11月1日二診：胸悶、氣短減輕，胸痛程度減輕，血壓波動(dòng)，眠差，口干、口渴，原方薤白加量至25 g，葛根加量至35 g，加牡蠣30 g。30劑。

2017年11月29日三診：胸悶、氣短明顯減輕，胸痛程度明顯減輕、次數(shù)減少，口干，口渴，原方虎杖加量至25 g，葛根加量至40 g，丹參加至25 g，加玉米須30 g。40劑。

2018年1月10日四診：病情穩(wěn)定，繼服上方。7劑。

2018年1月17日五診：無(wú)胸悶、氣短，胸痛程度明顯減輕、次數(shù)明顯減少，口干減輕，無(wú)口渴，偶有乏力，納眠可，小便正常，大便通暢，舌稍黯、苔淡黃，脈沉細(xì)?？崭寡强刂圃?.0 mmol/L左右。上方生黃芪加量至70 g，沙苑子加量至20 g。10劑。

2018年1月28日六診：復(fù)查冠脈CT血管造影（CTA）示：左冠狀動(dòng)脈起始部管壁見(jiàn)鈣化斑塊影，管腔輕度狹窄，第一對(duì)角支及回旋支未見(jiàn)狹窄改變。

按：本例為中年女性，反復(fù)胸悶11月。既往有高血壓病、高脂血癥病史2年余，2型糖尿病病史3年?；颊咂剿厝撸F(xiàn)代研究表明，長(zhǎng)期高血壓使血管內(nèi)膜損傷；血糖增高使血小板活力增強(qiáng)，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉著；升高的脂蛋白是粥樣物質(zhì)的基礎(chǔ)。病久傷津則腸燥，故成燥秘腑實(shí)；病久耗氣，氣虛運(yùn)血無(wú)力，則血脈瘀阻，瘀血內(nèi)生。故在基本方基礎(chǔ)上加薤白、川芎、丹參、降香、葛根、黃連、麥冬、生地、蒼術(shù)、荷葉、桑葉、五味子、沙苑子、僵蠶、天花粉、虎杖?；颊呖诟?，口渴，大便干結(jié)，舌苔黃厚膩，兼有濕熱、陰虧，故用葛根升陽(yáng)生津，黃連善清中焦邪熱，天花粉清熱生津止渴、補(bǔ)虛安中，五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心，麥冬、生地滋陰潤(rùn)燥，蒼術(shù)健脾除濕。薤白能通陽(yáng)散結(jié)、行氣止痛。川芎、丹參、降香行氣活血化瘀。沙苑子滋補(bǔ)肝腎。桑葉清肺潤(rùn)燥、清肝明目，現(xiàn)代藥理研究有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血脂、延緩衰老等作用[5]。荷葉清心解暑、活血化瘀、涼血止血、升發(fā)清陽(yáng)、消風(fēng)祛濕，現(xiàn)代藥理研究有降血脂、抗動(dòng)脈硬化、降糖、抗衰老等功效[6]。僵蠶善祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)，治頭痛、風(fēng)頭?！，F(xiàn)代藥理研究則表明，僵蠶具有抗驚厥、抗凝、抗血栓、促纖溶、降血糖、降血脂等作用[7]?；⒄饶芮鍩崂麧?、活血定痛、化痰，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，虎杖具有降血脂、抗血栓、擴(kuò)血管、保肝利膽等作用[8]。二診時(shí)血壓波動(dòng)，眠差，故加牡蠣，取其平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神之效。再診時(shí)口干，口渴，原方加玉米須平肝利膽、利尿消腫、降血糖。用藥合理，治療3月余，左冠狀動(dòng)脈狹窄完全開(kāi)通，血糖降至正常，效如神助。

案2.馬某，男，83歲。2018年4月18日初診。

雙下肢無(wú)力1月余。既往有糖尿病病史20余年，平時(shí)注射胰島素控制血糖，空腹血糖維持在9～10 mmol/L。刻診：雙下肢無(wú)力，左下肢明顯，最遠(yuǎn)行走100 m，行走不穩(wěn)，無(wú)心慌、胸悶、氣短，無(wú)口干，口渴，納眠可，小便頻數(shù)，尤其夜尿多，大便干結(jié)，日1次，舌下瘀絡(luò)明顯、舌暗、苔黃厚膩，脈弦滑。趺陽(yáng)脈搏動(dòng)明顯減弱。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成，雙側(cè)脛前動(dòng)脈下段節(jié)段性閉塞（右側(cè)股總動(dòng)脈斑塊，大小約1.8 mm×14.1 mm，左側(cè)股總動(dòng)脈斑塊，大小約3.0 mm×18.5 mm，足背動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈局部管腔變窄）。四診合參，中醫(yī)診斷：脈痹、燥秘（腑實(shí)氣虛血瘀）。西醫(yī)診斷：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；2型糖尿病。予以通腑益氣化瘀湯加減。處方：

生黃芪100 g，絞股藍(lán)30 g，金銀花20 g，玄參30 g，川芎15 g，赤芍10 g，紅花10 g，三七6 g，降香10 g，牛膝30 g，毛冬青30 g，地龍15 g，水蛭9 g，雞血藤20 g，生地黃15 g，制首烏10 g，麥冬20 g，北沙參20 g，天麻15 g，路路通15 g，炙甘草10 g，玉米須30 g，苦參15 g，荷葉10 g。10劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次服。期間病情穩(wěn)定，效不更方。

5月7日二診：雙下肢無(wú)力減輕，大便通暢，無(wú)口干，舌灼熱感，原方北沙參加量至25 g，水蛭加量至12 g，金銀花加量至25 g，加龜甲膠20 g。20劑。

5月28日三診：雙下肢無(wú)力明顯減輕，行走平穩(wěn)、距離延長(zhǎng)，饑餓時(shí)低血糖癥狀消失，夜尿減少，大便通暢，舌下瘀絡(luò)減輕，舌暗、苔黃厚，脈弦滑。趺陽(yáng)脈搏動(dòng)改善?？崭寡侨跃S持在10 mmol/L左右。上方絞股藍(lán)、金銀花、川芎、生地黃、麥冬加量，加僵蠶10 g、天花粉30 g、黃連10 g。15劑。

6月15日四診：雙下肢無(wú)力明顯減輕，可行走1000 m，怕冷，舌下瘀絡(luò)明顯減輕，舌暗、苔黃略厚，脈弦滑。趺陽(yáng)脈搏動(dòng)改善。上方雞血藤、麥冬加量，加鹿角膠10 g。期間病情較穩(wěn)定，效不更方。

繼續(xù)治療至7月23日，在我院復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成（右側(cè)股總動(dòng)脈斑塊，大小約2.3 mm×1.7 mm，左側(cè)股總動(dòng)脈斑塊，大小約1.9 mm×15.8 mm）。諸癥明顯減輕。

按：本例為八旬老年男性，雙下肢無(wú)力1月余。既往有糖尿病病史20余年?；颊咛悄虿〔【?，氣陰、氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無(wú)力，陰虛則津液不能滋潤(rùn)大腸，而致燥秘腑實(shí)；心氣虛運(yùn)血無(wú)力，血虛則血脈瘀阻，而成氣虛血瘀。故在基本方基礎(chǔ)上加金銀花、玄參、麥冬、北沙參、生地黃、川芎、赤芍、紅花、降香、雞血藤、路路通、制首烏、荷葉、毛冬青、牛膝、天麻、炙甘草、玉米須、苦參。金銀花、玄參、北沙參、麥冬、生地黃益陰通脈、滋陰潤(rùn)燥。川芎、赤芍、紅花、降香行氣活血化瘀。雞血藤為“血分之圣藥”，有“去瘀血，生新血”之效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，能降血脂，抗血栓形成[9]。路路通有通經(jīng)活絡(luò)之功。制首烏有養(yǎng)血滋陰、烏須發(fā)、祛風(fēng)、解毒等功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有降血脂、抗動(dòng)脈硬化、保護(hù)心肌等作用[10]。荷葉活血化瘀、涼血止血、消風(fēng)祛濕，有降血脂、抗動(dòng)脈硬化、降糖、抗衰老等功效。毛冬青有活血通脈、消腫止痛、清熱解毒之功效，毛冬青根浸膏抗心肌缺血，毛冬青制劑或黃酮苷，均能引起血壓明顯下降，降壓作用緩慢而持久，并有舒張血管、解除血管痙攣、抗血栓等作用[11]。牛膝有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)、引血下行等作用。天麻有止痙、通絡(luò)之效。玉米須平肝利膽、利尿消腫，能降血糖、降血脂、保肝。苦參苦寒降糖。炙甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)患者有舌灼熱感，加龜甲膠滋陰清熱；血糖控制欠佳，加天花粉、黃連清熱生津降糖，僵蠶則善祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)，有抗凝、抗血栓、促纖溶、降血糖、降血脂等作用；怕冷，加鹿角膠補(bǔ)血活血溫陽(yáng)。孫教授辨證施治，遣方用藥合理，3月時(shí)間，患者雙下肢動(dòng)脈斑塊明顯變小，雙側(cè)脛前動(dòng)脈下段節(jié)段性閉塞完全開(kāi)通。