創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體實施

冷 峰，馮嬌嬌，徐正梅，陳衛(wèi)東，張殿勇

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)政治工作處,上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003)

創(chuàng)傷[1]通常是指各種機械因素，如高溫、寒冷、電流、放射線、酸、堿、毒氣、毒蟲、蚊咬等造成人體組織、結(jié)構(gòu)或器官受到不同程度的破壞。在現(xiàn)實生活中，創(chuàng)傷極為常見，有研究表明，創(chuàng)傷不僅發(fā)生率高,而且傷情程度差別巨大，傷情有時嚴(yán)重而復(fù)雜，甚至危及傷員的生命，創(chuàng)傷在45歲以下人群致死因素排名中位列第一位，我國每年因創(chuàng)傷就醫(yī)人數(shù)高達6 200多萬余人次，每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)達70萬至80萬人。

但是，我國創(chuàng)傷急救的理念相對落后，創(chuàng)傷急救“黃金一小時，鉑金十分鐘”的救治理念并沒有深入人心，我國大部分的城市創(chuàng)傷急救系統(tǒng)在響應(yīng)和進行有效救治創(chuàng)傷傷員的時間均超過一小時。目前存在的另一問題是各醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)傷救治標(biāo)準(zhǔn)流程不一致，各醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)傷救治方案存在明顯不同，且各醫(yī)療機構(gòu)間沒有建立起高效、完備的會診、轉(zhuǎn)診協(xié)同機制，從而導(dǎo)致城市內(nèi)醫(yī)療資源分布不均勻、優(yōu)質(zhì)專家資源難以共享等問題。還有另一現(xiàn)實問題是在創(chuàng)傷救治的專業(yè)團隊、裝備和研究方面投入少、持續(xù)性不夠、創(chuàng)傷導(dǎo)向不明確?；谝陨蠋c，成立創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體[2]成為解決以上問題一種新的嘗試。

1 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

上海長征醫(yī)院創(chuàng)建創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體本著資源共享、無條件收治、免費會診等原則[3]，即共享專家資源，免費會診，及時派出專家響應(yīng)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位會診要求，在醫(yī)療條件允許的情況下，在醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位現(xiàn)場開展手術(shù)；無條件接診醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)危重、疑難和特殊患者的轉(zhuǎn)診，第一時間給予轉(zhuǎn)診患者專業(yè)的創(chuàng)傷急救治療；經(jīng)本院處置后的傷病員，需進行后續(xù)康復(fù)治療的，優(yōu)先將其轉(zhuǎn)回醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位進行相應(yīng)治療。本著合作謀發(fā)展[4]的態(tài)度，醫(yī)院以解決三大項關(guān)鍵問題和明確四種網(wǎng)絡(luò)運行模式來創(chuàng)建創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)。

1.1 解決三大項關(guān)鍵問題

1.1.1 探索區(qū)域創(chuàng)傷救治的新模式 近年來，國家政策層面提出“首診在社區(qū)，雙向轉(zhuǎn)診，分級診療，有序診療”[5]，旨在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。作為新醫(yī)改實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要途徑，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體能夠推動區(qū)域內(nèi)專項醫(yī)療資源的聯(lián)動共享，探索區(qū)域創(chuàng)傷救治的新模式，努力構(gòu)建區(qū)域創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)院前、院內(nèi)創(chuàng)傷救治高效協(xié)同和醫(yī)療資源共享。

1.1.2 推進區(qū)域創(chuàng)傷救治的新共識 缺少統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和救治規(guī)范是長期以來制約各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的主要障礙。全面推進區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治的新共識，聚集區(qū)域內(nèi)專家資源，建立起有效的交流合作平臺，共同研究、建立統(tǒng)一規(guī)范的創(chuàng)傷救治技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、救治規(guī)范，從而提升區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治相應(yīng)的學(xué)科發(fā)展。并可以通過區(qū)域創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)建立起多方面學(xué)習(xí)合作機會，包括共享導(dǎo)師、提供進修學(xué)習(xí)機會、合作開辦學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)班等推進創(chuàng)傷救治新共識。

1.1.3 構(gòu)建城市醫(yī)療應(yīng)急救援新網(wǎng)絡(luò) 依托上海市衛(wèi)生和健康委員會的指導(dǎo)，聯(lián)合上海市公安局、上海市消防局和上海市急救中心，與區(qū)域內(nèi)黃浦區(qū)中心醫(yī)院、靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院和浦東新區(qū)公立醫(yī)院等29家醫(yī)療衛(wèi)生單位共建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)。新網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)聯(lián)體與公安系統(tǒng)簽署《就診綠色通道協(xié)議書》，為公安干警提供應(yīng)急救援通道。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間簽署《創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體協(xié)議書》。初步形成區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建“優(yōu)勢互補、資源共享、互惠互利、共同發(fā)展”的城市醫(yī)療應(yīng)急救援新網(wǎng)絡(luò)。為城市突發(fā)群體性傷情事件醫(yī)療救援托底，全方位保障城市安全。

1.2 明確四種醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)運行模式

1.2.1 建立醫(yī)聯(lián)體三級協(xié)作群 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部日常運行模式以建立多級協(xié)作群的形式開展，一是依托上海市衛(wèi)生和健康委員會建立醫(yī)聯(lián)體政府領(lǐng)導(dǎo)群，該群主要以政府部門指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和日常工作開展為目的；二是建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)群，該群主要以促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)發(fā)展，完善工作機制，加強對外宣傳和協(xié)議履行為目的；三是建立醫(yī)聯(lián)體專家群，主要進行復(fù)雜、疑難病例討論，開展學(xué)術(shù)交流合作和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)等。

1.2.2 定期召開醫(yī)聯(lián)體管理會議 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體能夠通過緊密聯(lián)合與信息高效溝通共享，縮短應(yīng)答時間，充分發(fā)揮醫(yī)療資源效能，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)創(chuàng)傷救治水平，降低創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。定期召開醫(yī)聯(lián)體管理會議是將這一效能充分發(fā)揮的必要運行模式，主要研究、商討和決定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和運行發(fā)展中遇到的重大事宜。

1.2.3 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體專用通信網(wǎng)絡(luò) 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體框架的初步形成，意味著區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救醫(yī)療資源向著集中化、規(guī)模化、集團化方向發(fā)展，有利于將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋整個區(qū)域，帶動區(qū)域平衡發(fā)展。推進醫(yī)聯(lián)體日常運行網(wǎng)絡(luò)，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體專用通信網(wǎng)絡(luò)，即每家醫(yī)療機構(gòu)一個專用通信號碼，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各相關(guān)創(chuàng)傷急救科室一個專用通信號碼，達到專人專管、專號專用，從而實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)通信暢通、方便。

1.2.4 公布創(chuàng)傷急救中心服務(wù)熱線 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體本著“優(yōu)勢互補、資源共享、互惠互利、共同發(fā)展”的原則，建立醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)傷急救中心服務(wù)熱線，并面向全社會公布，主要保障公安系統(tǒng)、消防部門和廠礦單位，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)外聯(lián)動、資源共享，提高醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)傷急救能力和建立社會突發(fā)事件的快速報警機制，降低區(qū)域創(chuàng)傷患者致殘率、死亡率，為保障城市安全、推進“健康上?！苯ㄔO(shè)和亞洲醫(yī)學(xué)中心城市建設(shè)提供有力保證。

2 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體實施及發(fā)展面臨的問題

以上海長征醫(yī)院為主導(dǎo)的創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體自2018年3月成立以來，短短兩個月的時間內(nèi)已經(jīng)外出會診32次，指導(dǎo)手術(shù)28次，接收醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)急診創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診患者26人次。其中收治有一名高處墜落導(dǎo)致多發(fā)傷患者和一名腹部外傷患者，在醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)收治后，立即啟動醫(yī)聯(lián)體會診救治機制，組織多學(xué)科會診，并成功救治傷患者。醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，各學(xué)科學(xué)術(shù)交流和學(xué)術(shù)活動也開展更為緊密的合作。但以創(chuàng)傷急救專科形式組織創(chuàng)建的?？菩歪t(yī)聯(lián)體，相對屬于形式松散的醫(yī)聯(lián)體模式，在運行發(fā)展的過程中遇到以下問題。

2.1 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)收治患者還不是很多從上面給出的數(shù)據(jù)可以看出，在創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體成立兩個月以來，網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)收治的患者數(shù)量還不是很多，這與創(chuàng)傷病種屬于意外突發(fā)情況引發(fā)的傷病有一定關(guān)系，具有隨機性和不可控性。另一方面，也與創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體成立時間短、社會宣傳力度弱有一定關(guān)系，還未引起足夠的關(guān)注和影響力。下一步，創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展運行重點是通過組織一系列圍繞創(chuàng)傷急救主題來開展的活動，加大醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度和范圍，不斷擴大影響力和知名度，從而將創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體打造成城市健康品牌。

2.2 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)系還不夠緊密創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體屬于?？菩问降尼t(yī)聯(lián)體，組織形式相對松散。盡管前期在構(gòu)建創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體時明確建立醫(yī)聯(lián)體三級協(xié)作群、定期召開醫(yī)聯(lián)體管理會議、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體專用通信網(wǎng)絡(luò)和建立創(chuàng)傷急救中心服務(wù)熱線四種模式，但是由于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)慣性運行思維短期難以改變，創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體新模式下，部分網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)運用醫(yī)聯(lián)體模式進行創(chuàng)傷急救處置相對較少，部分創(chuàng)傷患者的救治過程未啟動醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合診療模式。運用好四種運行模式對于進一步加強醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)系顯得非常重要。

2.3 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)信息共享還不夠充分醫(yī)聯(lián)體成立以來，隨著外出會診、指導(dǎo)外科手術(shù)和轉(zhuǎn)診患者人次逐月增加，也出現(xiàn)新的問題。網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)之間無法通過信息化手段共享患者信息，致使轉(zhuǎn)診后，接診醫(yī)師無法第一時間準(zhǔn)備、全面獲得患者診療救治信息。另一方面，各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織的學(xué)術(shù)活動，尤其沒有有效的共享信息渠道，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)也無法及時獲得相應(yīng)信息。因此，建立創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺顯得非常重要，可以為下一步醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和加強網(wǎng)絡(luò)內(nèi)交流做出重大貢獻。

3 小 結(jié)

本文主要分享以上海長征醫(yī)院為主導(dǎo)構(gòu)建起城市區(qū)域創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)經(jīng)驗和分析發(fā)展運行中存在的問題。創(chuàng)傷發(fā)生率，在發(fā)展中國家持續(xù)上升，而且創(chuàng)傷多發(fā)生于青壯年，其致死、致殘導(dǎo)致的社會勞動力損失遠大于腦血管病和惡性腫瘤等排名在前的其他疾病。上海作為國際化大都市，人員密集，交通繁忙，為保障城市安全，創(chuàng)傷、群傷急救能力建設(shè)需求尤為迫切。創(chuàng)傷急救醫(yī)療聯(lián)合體能夠通過緊密聯(lián)合與信息高效溝通共享，縮短應(yīng)答時間，充分發(fā)揮醫(yī)療資源效能，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)創(chuàng)傷救治水平，降低創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。本文通過介紹解決三大關(guān)鍵性問題和明確四種醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)運行模式來充分分享創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)情況，并分析在運行發(fā)展中存在的問題，為創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體更好的建設(shè)和發(fā)展提供有力依據(jù)。